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NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD.

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1 NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD

2 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Neumonía adquirida en albergue Neumonía nosocomial

3 PATOGENIA

4 Defensas pulmonares

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6 Cambios pulmonares relacionados con la edad Cambios estructurales y anatómicos Alteración y/o pérdida de elastina Arquitectura normal

7 Cambios pulmonares relacionados con la edad Cambios en la pared torácica Distensibilidad y alteración del contorno

8 Cambios en pulmonares relacionados con la edad Cambios funcionales - Retracción elástica pulmonar - Volumen residual y CRF - CVF y VEF - Capacidad inspiratoria - P02

9 CAMBIOS EN LA RPTA. INMUNE DEL ADULTO MAYOR

10 NAC - patogenia Agente infeccioso Huésped Ambiente

11 NAC - patogenia Agente infeccioso Huésped Tamaño del inóculo Virulencia Ambiente Ozono, materia particulada, etc.

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13 EPIDEMIOLOGIA

14 NAC – mortalidad US Public Health Service. 1931

15 NAC - incidencia 5 – 12 casos por 1000 adultos (estudios finlandés, inglés y de EUA) > 65 años: NAC: 18 casos/1000 NAA: /1000 (Jackson ML. Clin Infect Dis 2004)

16 NAC – mortalidad < 1% en pacientes ambulatorios (Almirall et al. Eur Respir J. 1993) 5 -12% en hospitalizados > 50% en UCI (BTS. Guidelines for CAP. Thorax. 2001)

17 Nonagenarios en emergencia 38% 46% 16% Rutina Urgencias Emergencias Geriatr Gerontol Int 2006

18 Nonagenarios en emergencia Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico 72% Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40% Geriatr Gerontol Int 2006

19 Nonagenarios en emergencia Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico 72% Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40% Geriatr Gerontol Int 2006

20 ETIOLOGIA

21 NAC - etiología 1)S. pneumoniae 2)H. influenzae 3)M. catarrhalis 4)M. pneumoniae 5)Legionella 6)BGNA 7)Anaerobios 8)Virus 16% (Amb.) 22% (Hosp.)

22 NAC - etiología 1)S. pneumoniae 2)H. influenzae 3)M. catarrhalis 4)M. pneumoniae 5)Legionella 6)BGNA 7)Anaerobios 8)Virus 16% (Amb.) 22% (Hosp.)

23 Gérmenes aislados en NAC de causa desconocida GérmenN° (%) S pneumoniae18 (33%) H influenzae6 (11%) P carinii4 (7%) C pneumoniae3 (5%) M pneumoniae1 (2%) S viridans1 (2%) E coli1 (%) Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999;106:387

24 CUADRO CLINICO- RADIOLOGICO

25 Cuadro clínico Menos síntomas neumónicos - Fiebre (~60%) - Esputo (~57%) Cuadro dominado por cambios en: - Estado mental - Comorbilidades - AVD

26 Rx de tórax Refuerza el diagnóstico Puede ser útil para: - Dx etiológico - Evaluación de severidad - Detectar condiciones asociadas - Dxs. alternativos

27 ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

28 Estudios microbiológicos en NAC GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO HEMOCULTIVO SEROLOGIA DETECCIÓN DE ANTÍGENOS PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN TÉCNICAS INVASIVAS

29 º Dificultades en la demostración del gérmen El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada Hemocultivos son positivos en el 6-10% Los cultivos en general son lentos, insensibles y se ven afectados por el uso previo de antibiótico

30 Estudios microbiológicos en hospitalizados: ¿en qué casos? Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC) Podrían considerarse razones epidemiológicas: 1) conocer la flora local 2) determinar patrones de resistencia 3) investigación de brotes importantes IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

31 Estudios microbiológicos en hospitalizados: ¿en qué casos? Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC) Podrían considerarse razones epidemiológicas: 1) conocer la flora local 2) determinar patrones de resistencia 3) investigación de brotes importantes IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

32 MANEJO

33 NAC : estrategias de manejo GUIAS CDC 2000 Lineamientos Canadienses 2000 BTS 2001 (actualizado en 2004) ALAT 2004 Sociedad Respiratoria Europea 2005 IDSA/ATS 2007

34 Sospecha de neumonía Historia, examen físico, Rx No infiltrado: evaluar otros dcos. Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía Decidir hospitalización Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros Sala de medicina: antibiótico en < 8 h UCI: antibiótico en < 8 h

35 Sospecha de neumonía Historia, examen físico, Rx No infiltrado: evaluar otros dcos. Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía Decidir hospitalización Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros Sala de medicina: antibiótico en < 8 h UCI: antibiótico en < 8 h

36 NAC – decisión de hospitalizar Severidad de enfermedad, comorbilidades y otros factores pronósticos (Existen varios sistemas de puntaje y reglas de predicción) Depende de:

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39 Decidir hospitalización Grupo 1: < 50 años, sin comorbilidad, conciencia y signos vitales bien Grupo 2: 70 puntos Grupo 3: 71 a 90 Grupo 4: 91 a 130 Grupo 5: > 130 AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS DUDOSOS

40 Evaluación de lo sgte.: -Confusión -Urea > 7 mmol/l -FR 30x -PAS< 90 ó PAD 60 mmHg -Edad 65 años 0 ó o más (Grupo I: mort. 1.2%) (Grupo 2: Mort.: 8.15%)(Grupo 3: Mort.: 31%) Tx. ambulatorioProbable hospitalizaciónHospitalización urgente CURB 65 Lim WS y col. Thorax. 2003

41 Reglas pronósticas en el anciano El ISP incluyó pacientes de hasta 65 años (sobreestima el riesgo de mortalidad en octogenarios). La regla CURB tiene sensibilidad de % en >65 años. The Lancet infectious diseases Las reglas son guías, no leyes

42 TERAPIA ANTIBIOTICA

43 Tratamiento adecuado Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo lleve a su estado basal en el menor tiempo posible, con mínimos efectos adversos y al menor costo posible, tanto en términos económicos como ecológicos.

44 Tx empírico....por qué? No hay pruebas diagnósticas PRECISAS Hay gérmenes no demostrables por los estudios microbiológicos Difícil obtención de muestras en % de pts. Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los resultados de las pruebas microbiológicas Tx empírica guiada por protocolos produjo mejores resultados (ATS. 2001)

45 Momento de la primera dosis Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas? Administrar la 1ª dosis durante la permanencia en emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)

46 Tratamiento de la NAC - fundamentos Basándose en la severidad del cuadro (o sitio de tratamiento) Tx contra el probable espectro de gérmenes - Ambulatorio - Hospitalizado en ambiente no crítico - Hospitalizado en UCI

47 NAC: Tx ambulatoria ATS/IDSA macrólido BTS amoxicilina CDC macrólido, doxiciclina ALAT 2004 – azitromicina o claritromicina Soc. Resp. Eur – amoxicilina; tetraciclina

48 NAC: Tx en el hospital NAC NO SEVERA (Ambiente no crítico) - BTS: Amoxicilina ± macrólido - CDC: -lactámico + macrólido - ALAT: quinolona respiratoria - Soc. Resp. Eur.: penicilina G ± macrólido -ATS/IDSA: Quinolona respiratoria; β-lactámico + macrólido

49 Criterios de severidad - ATS FR 30 respiraciones/min Neumonía multilobar PaO 2 /FiO 2 <250 Confusión, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia, hipotensión con necesidad de fluidoterapia agresiva Ventilación mecánica Shock séptico BASTAN TRES BASTA UNO IDSA/ATS GUIDELINES. 2007

50 NAC: Tx en el hospital NAC SEVERA (UCI) - ATS: -lactámico IV + macrólido IV (s/P.a.) - BTS: -lactámico + macrólido - CDC: -lactámico + macrólido - IDSA: -lactámico + macrólido (s/FM) - CTS/CIDS: -lactámico + macrólido - ERS: -lactámico + macrólido/quinolona

51 B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. 2007

52 B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE. 2005

53 Neumococo resistente en latinoamérica M. Castanheira. Antimicrobial susceptibility of S. Pneumoniae in Latin America. Clin Microbiol Infect. 2004

54 NAC: Duración del tratamiento Ambulatorios u hospitalizados no severos: 7 días Hospitalizados severos: 10 días Patógenos intracelulares: 14 días Tx de 3 días en NAC moderada?

55 Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda Movilización temprana Tx oral en hospitalizados Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral Vacunas

56 Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda k Tx oral en hospitalizados Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral Vacunas Movilización temprana

57 Deterioro del estado funcional con la infección Bula CJ. Infections and functional impairment. J Am Geriatr Soc 2004

58 Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda Movilización temprana Tx oral en hospitalizados Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral Vacunas

59 Intervenciones para optimizar resultados y costos Profilaxis de trombosis venosa profunda Movilización temprana Tx oral en hospitalizados F Vacunas Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral

60 NAC: criterios de estabilidad clínica 1)Temperatura 37.8°C 2)PAS 90 mmHg 3)FR 24 x 4)FC 100 x 5)Sat. O 2 90% 6)Sensorio en su nivel basal 7)Vía oral factible Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

61 NAC: criterios de estabilidad clínica 1)Temperatura 37.8°C 2)PAS 90 mmHg 3)FR 24 x 4)FC 100 x 5)Sat. O 2 90% 6)Sensorio en su nivel basal 7)Vía oral factible Leucocitosis en Comorbilidad médica estable + ATB IV a vía oral Alta Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

62 NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral Para el paciente: - Movilización más rápida - Prevención del dolor o flebitis asociados con la vía IV - Reducción del riesgo de sepsis o bacteriemia por catéter IV

63 NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral Para el hospital: - costos por fármacos IV - estancia hospitalaria - infecciones nosocomiales por lineas IV - tiempo usado en el cuidado de la vía IV y administración de la droga

64 Estabilidad clínica y estancia hospitalaria en Hosp. Emerg. GRAU Sujetos : 63 Edad media: 66 años Intervención: protocolo de estabilidad clínica y alta precoz Variables controladas: estado funcional, grado de comorbilidad, estado nutricional

65 Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico? Principios de la bioética: - Autonomía - Beneficencia - No maleficencia - Justicia

66 Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico? Principios de la bioética: - Autonomía - Beneficencia - No maleficencia - Justicia


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