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Fisiología Cardiovascular Neonatal Diana Carolina Plata R Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Unisanitas - Hospital la misericordia.

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Presentación del tema: "Fisiología Cardiovascular Neonatal Diana Carolina Plata R Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Unisanitas - Hospital la misericordia."— Transcripción de la presentación:

1 Fisiología Cardiovascular Neonatal Diana Carolina Plata R Residente Anestesiología y Medicina Perioperatoria Unisanitas - Hospital la misericordia

2 Objetivos Entender los cambios de embriología cardiaca Establecer las diferencias entre la circulación fetal y la transicional Definir los principios básicos de la función cardiaca fetal y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC) Definir los aspectos del desarrollo de la función miocárdica Determinar cuales son los efectos de la anestesia en el sistema cardiovascular

3 Contenido Embriología cardiaca Circulación fetal y transicional Principios básicos de la circulación fetal y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC) Función miocardica fetal y neonatal Efectos de la anestesia generalidades

4 Embriología Anesthesia congenital heart disease

5 Embriología Cardiaca Sistema Vascular Primitivo Islas sanguíneas: Agrupaciones de células mesenquimales asociadas con el saco vitelino, corion endotelio Periferica: Angioblástos células endoteliales central hemoblastos sangre primitiva

6 Embriología Cardiaca

7 Inicia entre la 3ra y 6ta semana. Pre-área cardiogénica (día 7) Epiblasto ambos lados de la línea primitiva Migración cefálica hacia la línea media ventral (día 15) Placa cardiogénica Procesos de tubulación y plegamiento Primordios cardiacos (PC) derecho e izquierdo Cavidad pericárdica primitiva Aorta dorsalmente

8 Embriología Cardiaca

9 se forma el tubo cardiaco primitivo o tubo cardiaco recto, que contiene todas las cavidades que darán origen al corazón Región trabeculada es un primordio independiente para c/ventrículo Se diferencian 3 porciones Cefálica o Bulbar, Ventricular o media y Atrial o caudal plegamiento normal d looping.

10 Embriología Cardiaca Sinus venosus (1) Primitive atria (2) 1 & 2 contribute to SVC, IVC, CS, RA & LA Atrioventricular canal (3) large area of connection between primitive atria & ventricle endocardial cushion will form here MV and TV Primitive ventricle (4) - forms into LV Bulbus cordis: 3 parts Primitive RV (5) Conus cordis (6) - will form the ventricular outflow tracts (crista supraventricularis) Truncus arteriosus (7) - will form the aorta & pulmonary artery trunk

11 Embriología Cardiaca approx. 3wks approx. 4 wks approx. 7 wk

12 Embriologia cardiaca anesthesia congenital heart disease

13 Embriología Cardiaca Corazón Incipiente tiene 2 capas Endocardio (interna) Miocardio (externa) El Epicardio migración de células extracardiacas del órgano proepicárdico y forma vasos coronarios dia 25 se contrae el corazón junto con las venas umbilicovitelinas y Aorta dorsal en desarrollo

14 Embriología Cardiaca

15 anesthesia congenital heart disease

16 Embriología Cardiaca las válvulas AV (mitral y tricúspide) se forman de la pared interna del miocardio las raíces aórticas y pulmonares se forman de la separación que ocurre en el tronco arterioso las válvulas semilunares se forman de pequeños tubérculos en el tronco.

17 Embriología Cardiaca se forman 6 pares de arcos en la semana 4 serán el sistema adulto arterial: 1 y 2 desaparecen A. Maxilar, A. Hioides, A. Estapedial 3 arteria carótida común y interna bilaterales 4 arco izquierda aórtico, derecha troncobraquiocefálico 6 arteria pulmonar izquierda y derecha y el ducto arterioso

18 Embriología Cardiaca

19

20 Circulación fetal

21 color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003

22 Circulación fetal en el feto los gracias a que existen los shunts los órganos reciben sangre mezclada de los ventrículos por eso se llama circulación en paralelo a diferencia del adulto que es en serie la vena cava y el flujo venoso hepático llega al VD pero por la alta resistencia de la arteria pulmonar y la baja de la sistemica gracias a la vasculatura placentaria el flujo sanguíneo del VD se expulsa fuera de los pulmones por el foramen oval y la aorta descendente. solo el 5-10% del flujo va a los pulmones

23 Circulación fetal anestesia pediatrica de Smith

24 Circulación de transicion anestesia pediatrica de Smith

25 Circulación neonatal anestesia pediatrica de Smith

26 Circulación transicional anestesia pediatrica de Smith

27 Circulación transicional color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003

28 Circulación transicional clampeo cordon de la placenta disminuye resistencia pulmonar aumenta la sistemica hay remodelacion de la vasculatura pulmonar en la primera semana de vida aumenta la P de la AI y se cierra el foramen ovale pero se puede abrir bajo condiciones fisiológicas.

29 Circulación transicional el ductus arterioso se cierra al retirar la placenta y por la de PG´s y el de la tensión de O2. estados clinicos críticos como la acidosis, sepsis, hipoxemia pueden volver a abrirlo pacientes con problemas pulmonares como hernia diafragmatica o hipoplasia pulmonar con < vasos y músculos que no las dilatan

30 Circulación transicional anestesia pediatrica de Smith

31 Circulación transcicional El niño pasa de la circulación fetal a la neonatal, y su desarrollo miocárdico sufre cambios estructurales y funcionales: la suma de estos factores incidirán también en la diferencia del rendimiento cardíaco (gasto cardíaco, GC).

32 Entrega de O2 en el feto y en el neonato

33 Curva de disociación de O2 la sangre venosa umbilical tiene una tensión de O2 de 35 mm hg el feto tiene concentraciones de HbF de aprox 80% que se une al O2 más los niveles de 2-3 DPG son <

34 Hemoglobina

35 Principios básicos de la función cardiaca

36 Determinantes de la función cardiaca Manual CTO de medicina y cirugía 7ma edición.

37 Adaptabilidad Cardiaca Manual CTO de medicina y cirugía 7ma edición.

38 Principios básicos de la función cardiaca el corazón se contrae y se dilata contra una carga de un sistema venoso de baja P a un sistema arterial de alta P

39 Principios básicos de la función cardiaca PRECARGA La T de la fibra varia según el nivel de estrechamiento que se aplique a la fibra antes del estimulo, el estrechamiento inicial es la precarga. anestesia pediatrica de Smith

40 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith anesthesia congenital heart disease

41 Principios básicos de la función cardiaca la precarga es el estrés diastólico de la pared que resulta de la entrada de cierto volumen de sangre al distender el ventrículo es la carga presente antes de que una contracción empieze o al final de la diástole es el reflejo de la P de llenado de la AI o el AD anestesia pediatrica de Smith

42 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith

43 Principios básicos de la función cardiaca funci El neonato tiene un aumento súbito de la precarga por la sangre que retorna de los pulmones y por la falta de la placenta, hay > consumo de O2 en el neonato con > Q Aún así el miocardio del neonato desarrolla en el RN que en el corazón maduro (max de curva de frank starling < reserva al de pre y postcarga tiene habilidad limitada de aumentar el estado inotropico como respuesta a las catecolaminas

44 Principios básicos de la función cardiaca POSTCARGA: carga a la cual el músculo en contracción se debe oponer para acortarse estrés de la pared ventricular durante la eyección ventricular PA, resistencia o impedancia medidas de la poscarga end-systolic wall stress (ESWS) VI

45 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith

46 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith PVR neonatos SVR w y 20 infancia

47 Principios básicos de la función cardiaca CONTRACTIBILIDAD anestesia pediatrica de Smith 60 a 80 % rapidez acortamiento dism > post > inot 28-44%

48 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith

49 Principios básicos de la función cardiaca si la precarga se el volumen de eyección si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte si la postcarga se el volumen de eyección si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte anestesia pediatrica de Smith

50 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith

51 Principios básicos de la función cardiaca La pendiente del volumen de fin de sistole medida de la contractibilidad cardiaca con VFD >y < contractibilidad se SV por eso se debe postcarga anestesia pediatrica de Smith

52 Principios básicos de la función cardiaca anestesia pediatrica de Smith

53 Principios básicos de la función cardiaca FRECUENCIA CARDIACA Afecta precarga t de llenado afecta percusión subendocardica perfusión del miocardio en diástole critica en ejercicio por demanda met

54 Ciclo Cardiaco color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003

55 Función miocardica fetal

56 Inmadurez Feto 30% de la masa muscular esta constituido de elementos contráctiles Adulto 60% Inervación simpática disminuida > efecto parasimpático No toleran bradicardias dependen el gasto exclusivamente de FC y volumen

57 Función miocardica fetal poca reserva para aumentar el GC no cambia con aumento de postcarga y se afecta con hipoxia o acidosis la replicación celular de los miocardiocitos es diferente a los adultos porque tienen la capacidad de hiperplasia a diferencia de hipertrofia remoción rápida del calcio de la troponina C por de función del retículo sarcoplasmico por lo que depende más de la bomba Na/Ca para remover el Ca del citosol

58 Función miocardica fetal La fuente de energía miocardica del feto es el lactato a diferencia del adulto que son los ácidos grasos, por deficiencia de la enzima carnitina palmitoil transferasa-1 que transporta AGL a la mitocondria

59 Función miocardica fetal SV en RN aumenta porque se disminuye la compresión de los tejidos circundantes por perfusión y salida de liquido de los pulmones. se aumenta la contractibilidad miocardica aumento estimulo β y hormonas tiroides

60 Función miocardica fetal el corazón fetal tiene una habilidad limitada para aumentar el SV lo que resulta en grandes cambios en el Q con la FC FC Q % FC <120 Q 20-15%

61 Función miocardica fetal

62 función miocardica anesthesia congenital heart disease

63 Función miocardica fetal al nacer y a las siguientes semanas aumenta la reserva por el Q del VI por retorno venoso, FC, estímulo inotrópico mejoría de la interrelación ventricular

64 Función miocardica fetal Los potenciales de reposo de la membrana son > que el adulto la permeabilidad al potasio por eso la duración del potencial de acción es > y la conducción atrioventricular es > rápida

65 Función miocardica fetal los reflejos barorreceptores y quimiorreceptores están presentes y después de nacer el tono simpático basal por eso la PA la FC a los 2 meses primeros de vida por < neurotransmisores

66 Función miocardica fetal feto FC y PA mientras que neonato la FC la PA las diferencias en FC a los 6 meses desaparecen en pretérminos y a término y no hay tanta variabilidad

67 Función miocardica fetal Gasto metabólico mayor en adultos 70 ml/kg/min y recién nacido 200 ml/kg/min La PAM no debe bajar mas de 50 mm hg para infantes y 30 mm hg para RN

68 Valores según la edad

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70 Efectos de la anestesia

71 Al usar midazolam para premedicar se puede disminuir el Q hasta en un 24% y también del contenido de O2 venoso mixto > estabilidad en infusión continua que en bolos

72 Efectos de la anestesia > bradicardia, hipotensión y paro con el uso de sevofluorano que en adultos el isofluorane acorta el tiempo de contracción isovolumetrica y el tiempo de sístole la edad disminuye y el MAC > del sevo 3.3%; en infantes (6m), 3.2%(6 -12 m) y niños (1 to a 12 años) 2.5 %. < incremento de FC con sevo que con isofluorane

73 Efectos de la anestesia MAC de sevo en neonatos se relaciona con la disminución de la FC 35% a 1.5 MAC halotano, 19% a 1.5 MAC isoflurano, y 31% a 1.5 MAC sevoflurane. PAM disminuye 46% a 1.5 MAC de halotane, 43% a 1.5 MAC isoflurano, y 36% a 1.5 MAC sevoflurano. MAC del desfluorano depende de la edad < que con otros inhalados, la FC es < 16% antes de la incisión en infantes de 6 a 12 m y de 1 a 3 años sin cambios significativos con los otros grupos de edad

74 Efectos de la anestesia El fentanyl a dosis de 25 mcg/kg disminuye los efectos sobre la P pulmonar y resistencia periférica el protector de FC y RVS por efecto de los barorreceptores se más con propofol que con tiopental

75 Efectos de la anestesia El metabolismo de anestésicos tipo éster esta por niveles bajos de pseudocolinesterasa > toxicidad en shunts de derecha a izquierda por AL

76 Efectos de la anestesia Evitar vasoconstricción excesiva Mantenimiento de la frecuencia cardiaca Evitar administración rápida y excesiva de líquidos

77 Gracias


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