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Atención Inicial en Intoxicaciones 7 de Junio del 2007 7 de Junio del 2007 Dr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena

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Presentación del tema: "Atención Inicial en Intoxicaciones 7 de Junio del 2007 7 de Junio del 2007 Dr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena"— Transcripción de la presentación:

1 Atención Inicial en Intoxicaciones 7 de Junio del de Junio del 2007 Dr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena Dr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena Facultad de Medicina Facultad de Medicina Miguel Enríquez Miguel Enríquez ISCM.H ISCM.H Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

2 Factores inherentes al tóxico Potencia del tóxico Cantidad ingerida Duración de la exposición Presencia de otras sustancias en la preparación, incluyendo solventes.

3 Factores inherentes al paciente Edad Estado clínico previo Embarazo Alteraciones genéticas

4 Se debe plantear intoxicación exógena aguda si aparece: Alteración aguda de la conciencia Comportamiento anormal Convulsiones Olor inusual Shock

5 Además de: Arritmias Acidosis metabólica Vómitos intensos Diarreas Cianosis Distress respiratorio

6 Si sospecha de intoxicación: Mantener vía aérea permeable Evaluación cardiocirculatoria Evaluación neurológica

7 Síndrome Anticolinergico Midriasis Fiebre Ileo paralítico Taquicardia Rubor Mucosas secas Visión borrosa Retención urinaria Psicosis Agitación Convulsiones Coma

8 Síndrome Colinergico Miosis Salivación Sudoración Vómitos Diarreas Bradicardia Broncoconstricción

9 Síndrome Extrapiramidal Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rigidez Temblor

10 Síndrome Alucinógeno Alucinaciones Despersonalización

11 Síndrome Narcótico Estado mental alterado Coma Respiración profunda Bradipnea Miosis Bradicardia Hipotermia

12 Síndrome Sedante/Hipnótico Depresión progresiva del S.N.C. Coma Estupor Nistagmo Apnea Alucinaciones Hipotermia

13 Principios básicos del Tratamiento Tratar las alteraciones de las funciones vitales y tratamiento sintomático del resto del cuadro clínico. Eliminar rápidamente la sustancia en la vía de entrada e impedir nuevas absorciones de la misma.

14 Principios básicos del Tratamiento Eliminar la sustancia tóxica absorbida. Emplear antídotos con el objetivo de neutralizar o erradicar los efectos producidos por las sustancias tóxicas.

15 Recordar: Todo paciente intoxicado o en quien se sospeche intoxicación debe ser tratado como si tuviese una enfermedad de evolución aguda, potencialmente fatal.

16 Recordar: Tratar las alteraciones de las funciones vitales, así como el tratamiento sintomático del resto del cuadro clínico.

17 Recordar que: Lo más IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al tóxico.

18 Reanimación Reanimación Diagnóstico Descontaminación

19 A- Vía Aérea Valorar y controlar la permeabilidad de la vía aérea

20 B- Respiración Revisar si el paciente respira, valorar su frecuencia respiratoria y el patrón respiratorio

21 C- Circulación Valorar el estado circulatorio, controlar FC y TA, establecer un acceso vascular

22 D- Déficit Neurológico Valorar el estado de conciencia

23 E- Exposición Retirar la ropa del paciente y mantener un control térmico

24 II. Eliminar rápidamente la sustancia en la vía de entrada e impedir nuevas absorciones de la misma.

25 Si el tóxico es inhalado: Retirar al paciente del sitio y trasladarlo a un lugar ventilado. Administrar OXIGENO tan rápido como sea posible.

26 Contacto cutáneo: Eliminar la ropa contaminada y realizar lavado de la piel con abundante agua y jabón.

27 Contacto ocular: Lavado ocular con abundante agua no menos de 15 minutos.

28

29 Si ingestión: Realizar Lavado Gástrico. Administrar Adsorbente. Administrar Catárticos. Realizar Lavado intestinal.

30 Lavado Gástrico

31 Contraindicaciones del Lavado Gástrico 1- Ingestión Cáusticos 2- Ingestión Hidrocarburos 3- Bradicardia 4- Depresión del S.N.C. en pacientes no entubados

32 Adsorbente CARBON ACTIVADO Dosis inicial: 1-2 gramos/Kg Hasta 60 gramos

33 Gastroenterodiálisis Carbón Activado c/ 4 horas Dosis: 0,3 - 0,5 gramos/Kg

34 Indicaciones de Gastroenterodiálisis Carbamazepina Meprobamato Salicilatos Digitalicos Fenobarbital Teofilina ADT

35 Contraindicaciones del Carbón Activado 1- Ingestión de álcalis o ácidos, etanol, metanol, hierro. 2- Pacientes con Ileo u obstrucción intestinal.

36 Catárticos Salinos: Citrato de Magnesio Sulfato de Magnesio Sulfato de Sodio Sacáridos: Sorbitol al 70% Manitol al 20%

37 III. Eliminar la sustancia tóxica absorbida Gastroenterodiálisis Depuración Renal: Diuresis Forzada Osmótica Neutra Alcalina Acida ?

38 III. Eliminar la sustancia tóxica absorbida Depuración Extrarenal: Hemodiálisis Hemocarboperfusión Diálisis Peritoneal Exsanguineotransfusión

39 Diuresis forzada Logra la eliminación del tóxico a través del riñón por: - incremento de la volemia - aumento del filtrado glomerular - disminución de la reabsorción tubular cambia el pH de la orina aumenta la ionización del tóxico

40 La depuración renal: es indicada en menos del 5 % de los intoxicados que llegan a emergencias

41 IV. Emplear antídotos: con el objetivo de neutralizar o erradicar los efectos producidos por las sustancias tóxicas

42 La utilización de los antídotos debe considerar: Riesgo-Beneficio Estado clínico del paciente Resultado de exámenes de Lab. Acción farmacéutica del tóxico Efectos adversos del antídoto

43 Botiquín antitóxico de urgencias Sulfato de Atropina Naloxona Flumazenil Azul de Metileno Tiosulfato de Sodio Nitrito de Sodio Toxogonin Etanol N-acetilcisteina Carbón Activado Tierra de Fuller

44 INTOXICACIÒN AGUDA POR DROGAS ILEGALES. Concepto de Droga de Abuso Sustancia natural ó artificial, de uso no médico cuyo consumo frecuente conduce a la tolerancia y dependencia con efectos nocivos sobre el sujeto la sociedad o ambos.

45 Clasificación Según sus efectos sobre las funciones psíquicas: 1.Estimulantes o excitadoras: té café, metilfenidato, anfetaminas, etc. 2.Depresoras, sedantes o inhibidoras: Alcohol, morfina, meperidina, fentanil 3.Distorsionantes, psicodélicas o alucinógenas: Antiparkinsonianos, marihuana, LSD, fenciclidina y otros

46 MARIHUANA Principio activo: 9-THC Ejemplos de preparados de la Cannabis Sativa.1. Marihuana (1% de 9-THC) 2.Hachís (5% de 9-THC) 3. Aceite de hachís (10-15% de 9-THC) Vía de administración: Fumada (mejor tolerada) también oral y e.v. No provoca dependencia notable No produce cuadro florido de abstinencia

47 CUADRO CLÍNICO Es raro que consulten de urgencia. Excepcionalmente presentan reacciones de ansiedad. Inyección conjuntival Tos seca e irritativa Sequedad de las mucosas Diaforesis Midriasis Taquicardia Ataxia Alucinaciones Desencadenante de enfermedades psiquiátricas latentes.

48 DIAGNOSTICO Detección cualitativo y cuantitativo de 9-THC en orina.(aparece hasta 1 mes después de su consumo).

49 TRATAMIENTO En todos los casos Tratamiento sintomático. Ansiolíticos: Benzodiacepinas. En la ingesta : Carbón activado. Mantener un ambiente de tranquilidad.

50 COCAINA Alcaloide natural encontrado en las hojas de Erythroxylon coca ( arbusto de América ) Formó parte de vinos y licores y de la formula genuina de la coca cola. Utilizada como afrodisíaco y estimulante general.

51 FORMAS DE PRESENTACIÓN Clorhidrato de cocaína Polvo ingerido o esnifado (forma más habitual de consumo). Peligro por la asociación de adulterantes Disuelto puede utilizarse por vía e.v (Crack ) Fumado produce un efecto muy rápido.

52 CUADRO CLINICO Signos clínicos Taquicardia HTA Hipertermia Diaforesis Agitación Psicomotriz Convulsiones Midriasis Complicaciones Hemorragia Pulmón de crack Arritmias IMA Status Convulsivo Perforación del Tabique Disforia cocaínica

53 DIAGNÓSTICO Determinación de metabolitos en orina La benzoilecgonina puede persistir en la orina hasta 3 días en consumidores no habituales y hasta 7 días en consumidores crónicos. Cuadro Clìnico del paciente.

54 TRATAMIENTO Reducir la estimulación del SNC: Benzodiacepinas 20 – 40 mg e.v. Enfriamiento rápido con hielo. Reposición de volumen (previene la IRA y Rabdomiólisis). No usar neurolépticos ni betabloqueadores. Tratamiento sintomático.

55 OPIACEOS Derivados de la planta amapola del opio (papaver somniferum): Morfina, codeína y papaverina. Semisintéticos: Heroína Sintéticos: meperidina, fentanilo y difenoxilato Causa más frecuente de intoxicación aguda: Sobredosis de heroína e.v o inhalada, atribuida a: inexperiencia, cambio de pureza, adulteración,etc

56 Cuadro clínico Clínica fundamental: Depresión del SNC (de la somnolencia al coma) Miosis Depresión respiratoria Bradicardia Hipotensión Además: Hipoperistalsis, Edema Agudo Pulmonar, Convulsiones, Hipotermia

57 Diagnóstico Signos de venipuntura Analítica toxicológica en sangre y orina (los laboratorios tardan tiempo en emitir los resultados). Tríada Clínica: Depresión Respiratoria, Miosis Bilateral Puntiforme y Depresión del Sistema Nervioso Central.

58 Tratamiento Permeabilización de la vía aérea. Garantizar ventilación y oxigenación adecuada Canalización de venas periféricas.Monitorización. Fluidoterapia y electrolitos. Antídoto específico: Naloxona (Antagonista de los receptores opioides) Dosis: 0.4 mg cada 2 o 3 mts hasta 10 mg Mantenimiento: 1.6 mg de naloxona en 500 ml de SSF a durar 8 horas.

59 Tratamiento Nuevas tendencias en el uso de antídoto: dosis de Naloxona de 0.05 a 0.1 MG repetibles hasta mejoría de la FR. (entre 12 y 20 x min.)

60 Anfetaminas y drogas de diseño Sintetizadas en 1887 D.D: Termino introducido en 1960 en California. Falsa aureola de ser atoxicas y estimulantes sexuales.

61 Tipos Sulfato de anfetamina Drogas de diseño MDMA o éxtasis Metanfetamina MDA o droga del amor Anorexigenos: Dexfenfluramina, fenfluramina Psicotónicos: metifenidato

62 Cuadro clínico y tratamiento Parecidas a las observadas en la intoxicación por cocaína, pero de menor intensidad Tratamiento Similar a la cocaína

63 INTO. POR PSICOFARMACOS. Son todas aquellas sustancias quimicas, naturales o siteticas que producen reacciones psiquicas, emocionales como afectivo, entre estas estan. Fenobarbital, barbital, amobarbital, alobarbital, butalbital, butobarbital, ciclobartital, heptabartibal. Metaqualone, Meprobamato, Benodiacepinas, Glutetimida, Hidrato de cloral.

64 CUADRO CLINICO. Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rigidez Temblor Papiledema Convulciones.

65 TRATAMIENTO. DIURESES FORSADA. ALCALINISACIÒN HEMODIALISIS (Barbituricos) HEMOPERFUSIÒN (esepto la bensodiacepina, que tienen antidoto especifico.)

66 INTO. AGUDA POR ANTIDEPRESIVOS. Son un grupo de psicofarmacos de uso generalisado por psiquiatras, internistas y pediatras. La dosis to´ica se encuentra en los 10mg-kg de peso y las letales 20mg-kg de peso.

67 Mecanismo de accion. Actuan de manera terapeutica bloqueando la recaptacion de noradrenalina al interior de los nervios adrenèrgicos. Tienen efectos to`icos relacionados con la actividades anticolinergicas. Cuando se ingieren se absorben con rapides.

68 CUADRO CLINICO. Mioclonia Convulciones. Sintomatologia estrapiramidal. Manifestaciones del S.N.C. y CVS. Midriasis Resequedad de la piel. Retencion urinaria. Ileo paralitico. Elevacion de la temperartua.

69 TRATAMIENTO. Lavado gastrico aun despues de las 12 horas de la ingestion del farmaco. Admon. Carbon activado. Aplicar terapeutica con bicarbonato. Mediante el uso de bicarbonato de sodio. Fisostigmina para el tto. De la taquicardia supraventricuar solamente.

70 INTO. POR FENOTIASINAS. Clorpromacina. Fluofenasina. Levopromacina. Perfenasina. Tioridasina(mas arritmogènica)

71 CUADRO CLINICO. Agitacion Irritabilidad. Convulciones. Manifestaciones extrapiramidales. Hipotensiòn Arritmias. Shock de origen cardiaco y coma.

72 TRATAMIENTO. Adecuado control respiratorio. Lavado gastrico de 8 a 10hrs. Administrar antidoto. FISOSTIGMINA. Epinefrina(shock)

73 INTO. POR ORGANOFOSFORADOS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA,. Los organofosforados envenenan los insectos y los mamìferos por fosforilacion de la ensima acetilcolinesterasa al nivel de las terminaciones nerviosas. Esta enzima es primordial para la transmision normal de los impulsos desde las fribras nerviosas a los tejidos inervados.

74 CUADRO CLINICO. Dolor de cabeza Vision borrosa. Vertigos Edema pulmonar. Debilidad. Bradicardia. Falta de coordinaciòn. Salivacion. Espasmos musculares, Lagrimeo. Temblor. Naùseas. Calambres abdominales. Diarreas y sudacion.

75 TRATAMIENTO. Mantener despejadas vias aereas. Administrar oxigeno. Sulfato de atropina 0,2-0,4mg cada 15min hasta logre atropinizaciòn FC 140lat-min, piel hiperèmica, boca seca y midriasis. Mantener dosis repetidas durante 2-12h. Tomar muestra de sangre para anàlisis de colinesterasa en plasma(10mL de sangre heparinizada) VN U

76 Vaciar el estomago y los intestinos si ha sigo ingerido y si esta consciente dar emètico. Administrar carbon activado. Administrar catarticos, si el pte no defeca en 4h, sulfato de sodio o magnesio. No admon. Morfina, aminofilina, fenotiacinas, reserpina, furosemida. Indicar aminas adrenergicas si hay marcada hipotension.

77 PRALIDOXIMA 1g por via I.V. den dosis no mayores de 0,5g-min., puede repetirse a ayudar mecànicamente la ventilaciòn pulmonar, se se deprime la respiraciòn durante la inyecciòn de pralidoxima o despues de esta. LA OBIDOXIMA(toxogonin) es la màs empleada fuera de los E.E.U.U.

78 INTO. POR PARAQUAT Y DIGUAT Estos dipiridilos dañan tejidos epiteliales, uñas, corneas, hìgado, riñones, y mucosas de los tractos intestinales respiratoris. Los efectos irritantes directos, el daño puede involucrar una peroxidaciòn de los fosfolìpidos intra y extracelulares y la inhibiciòn de la sìntesis de la sustancia tensoactiva por el tejido pulmonar. Estas propiedades tòxicas se derivan de la capacidad de los dipiridilos de generar radicales libres en los tejidos, por lo general el daño es reversible.

79 CUADRO CLINICO. Ardor oral, subesternal, abdominal Nauseas y vómitos. Diarresas y aveces melena. Oliguria, albuminuria, hematuria y alza de creatinina. Ictericia por el daño hepatico.

80 Apto. Respiratorio, tos, disnea, taquipnea, cianosis(signo de mal pronostico) esputo acuoso y edema pulmonar. Estado de coma. Daños son reversibles y con compromiso severo de los tùbulos renales puede requerir hemodiàlisis extracorporea.

81 TRATAMIENTO. Labarse la piel con cantidades copiosas de agua, y en caso de ojos con irrigaciòn prolongada. Lavado gàstrico, con 2L de un absorbente(carbon activado), en este caso esta indicado el lavado intestinal El absorbente ideal es BENTONITA 7g- 100mL de soluciòn y SULFATO DE SODIO hasta que el intestino se haya lavado bien.

82 Sales de magnesio(valorar antes la funciòn renal) Diuresis forzada, pero es mas efectivo usar hemodiàlisis extracorpòrea y hemoperfuciòn con carbòn especialmente recurbierto. EL SUPERÒXIDO DE DISMUTASA, barredor de radicales libres.

83 METAHEMOGLOBINEMIA Se llama asì a la hemoglibina oxidada por el hierro como ion fèrrico. Normalemente los eritrocitos poseen metahemoglobinemia y el organismo con sus enzimas las reduce a hemoglobina. los valores normales son; -Adultos; 0,82% -Recien Nacidos: 2,8%

84 Provocan metahemoglobinemia los agentes Oxidantes(toxicos) y las drogas siguientes: - anestesicos locales. - aminas aromàticas(anilinas en tinturas de calzado o tintas de sellos) -Cloratos. -Nitrobenzenos. -Fenazopiridina. -DAPS (diaminodifenilsufonas) -Vasodilatadores coronarios. -Nitritos y nitratos( aditivos de alimentos, agua de pozo, verduras.)

85 TRATAMIENTO; Administrar antidoto; AZUL DE METILENO cuando la metahemoglobulinemia es mayor de 20%, de 1-2mg-kg(0,1-0,2mL-kg via I.V disueltos en 100ml de dextrosa en 5 min. Se puede repetir dosis al cabod de 1 h. si no ha habido respuesta clìnica. Los efectos adversos son; HTA, sudaciòn, nauseas, vómitos, confusiòn, necrosis severa si hay extravasaciòn y hemòlisis en dèficit de G-6- P- DH. En ptes con dèficit de G-6-P-DH debe admon Vitamina C.

86 BIBLIOGRAFIA Medicina Interna, Diagnostico y Tratamiento, Miguel Matarama Peñate, Editorial Ciencias Medicas, la Habana Medicina Interna, Reinaldo Roca Goderich, 4ta ediciòn, Tomo II, Editorial ciencias Medicas, La Habana Cuba. Medicina General Integral, Volumen II, Alvarez Sintes, 2001, Editorial Ciencias Medicas, Ciudad de la Habana Cuba. Carpeta de Urgencias Medicas.


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