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GLÁNDULA TIROIDES Mide 1 cm de alto y 5 mm de grosor; sus extremidades laterales se continúan con los lóbulos. Su cara anterior se relaciona con los.

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3 GLÁNDULA TIROIDES Mide 1 cm de alto y 5 mm de grosor; sus extremidades laterales se continúan con los lóbulos. Su cara anterior se relaciona con los músculos infrahioideos, la aponeurosis y la piel.

4 GLÁNDULA TIROIDES Su cara posterior, cóncava, abraza el cricoides y los primeros anillos de la tráquea. Su borde inferior, cóncavo hacia abajo, corresponde al segundo anillo traqueal. Su borde superior, cóncavo hacia arriba, corresponde al primer anillo de la tráquea.

5 LÓBULOS LATERALES

6 Fisiología

7 Mecanismo de regulación NEJM 1995; 333: 1688

8 Al estimular la función cardiaca, de los músculos, del hígado y de los riñones se produce un incremento del consumo de oxígeno, del cual 30 a 40% se relaciona con aumento de la actividad cardiaca, lo cual incrementa el gasto calórico. ACCIÓN CALORÍGENA

9 EFECTOS CARDIOVASCULARES a) Acción directa regulan la expresión de genes que codifican para la miosina y la Ca- ATPasa de la miosina. b) Acción indirecta, se ha observado que la sensibilidad de los miocitos cardiacos a las catecolaminas aumenta en el hipertiroidismo y está deprimida en el hipotiroidismo. Las hormonas tiroideas influyen sobre la actividad cardiaca por medio de efectos directos e indirectos.

10 Las hormonas tiroideas influyen sobre la actividad cardiaca por medio de efectos directos e indirectos. a) Acción directa regulan la expresión de genes que codifican para la miosina y la Ca-ATPasa de la miosina b) Acción indirecta, se ha observado que la sensibilidad de los miocitos cardiacos a las catecolaminas aumenta en el hipertiroidismo y está deprimida en el hipotiroidismo.

11 Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del colesterol hacia ácidos biliares, incrementan la unión específica de LDL a las células hepáticas mediante el aumento de los receptores. Esto genera disminución de la concentración plasmática de colesterol, de manera que la hipercolesterolemia es un dato característico del hipotiroidismo. EFECTOS METABOLICOS

12 DEFINICIÓNhipoTSH T4T4T4T4Síntomas SubclínicoNormal Usualmente ausentes. Algunos requieren la ausencia de síntoma como criterio. Se usa el término de hipotiroidismo leve para HS más síntomas Grado1 Mayor al límite de referencia hasta 10 mU/L Normal Grado mU/L Normal Grado 3 > 20 mU/L Normal Clínico Usualmente presente. BMJ 1997;314:1175

13 CLASIFICACIÓN DE HIPOTIROIDISMO 1)Primario Congénito Atireosis Ectopia dishormonogenesis Adquirido déficit de yodo autoinmunidad 131 I Postquirurgico anti-tiroideos exceso de iodo 2) Secundario Tumor hipofisario Granuloma hipofisiario. 3) Terciario Craneofaringioma Déficit-TRH

14 Déficit de secreción de hormonas tiroideas. Tiroiditis autoinmune crónica (Hashimoto) Cirugía Ablación con 131 I Radiación externa Linfoma Litio e interferón CAUSAS Endocr Pract 2002;8: 461

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16 SIGNOS Y SÍNTOMAS Fatiga Ganancia de peso (retención de líquidos) Piel seca e intolerancia al frío Piel amarillenta Aspereza y caída del cabello Ronquera Bocio Bradicardia e hipotermia Mixedema Retardo en la fase de relajación del los reflejos Ataxia Estreñimiento Alteración mental y de la memoria Disminución de la concentración Depresión Irregularidades menstruales e infertilidad Mialgias Hiperlipidemias Endocr Pract 2002;8: 461

17 Población general Hipotiroidismo congénito Poblaciones especiales Después de cualquier modalidad de tratamiento para hipertiroidismo Litio Amiodarona Tiroiditis post parto Desordenes bipolares afectivos Cáncer de mama DETECCIÓN BMJ 1997;314:1175

18 Establecidas Congénito Radiación en cuello Tratamiento de hipertiroidismo Tratamiento o cirugía de hipófisis Paciente tomando amiodarona o litio INDICACIONES PARA INVESTIGAR HIPOTIROIDISMO BMJ 1997;314:1175

19 Probablemente necesarias DM tipo 1 anteparto Episodio previo de tiroiditis postparto Infertilidad inexplicada Mujer > 40 años con síntomas no explicados Depresión refractaria Síndrome de Down y Turner Enfermedad de Addison autoinmune INDICACIONES PARA INVESTIGAR HIPOTIROIDISMO BMJ 1997;314:1175

20 INDICACIONES PARA INVESTIGAR HIPOTIROIDISMO Inciertas Cáncer de mama Demencia Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune Búsqueda en el embarazo de tiroiditis postparto Obesidad Edema idiopático No indicadas Paciente con enfermedad aguda sin sospecha de enfermedad tiroidea BMJ 1997;314:1175

21 TIPOS DE TIROIDITIS TipoSinónimo Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis linfocitica crónica Tiroiditis autoinmune crónica Bocio linfadenoide Tiroiditis postparto indolora (silenciosa) Tiroiditis postparto Tiroiditis linfocitica subaguda Tiroiditis esporádica indolora (silenciosa) Tiroiditis esporadica silenciosa Tiroiditis linfocitica subaguda Tiroiditis subaguda dolorosa Tiroiditis subaguda Tiroiditis de Quervain Tiroiditis de células gigantes Tiroiditis granulomatosa subaguda Tiroiditis seudogranulomatosa Tiroiditis inducida por drogas (amiodarona, litio, interferon-, interleukina-2 Tiroiditis de Riedel Tiroiditis fibrosa N Engl J Med 2003; 348:

22 CARACTERISTICA DE LAS TIROIDITIS Caracteristica Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis postparto indolora (silenciosa) Tiroiditis esporádica indolora (silenciosa) Tiroiditis subaguda dolorosa Tiroiditis supurativa Tiroiditis de Riedel Edad de inicio en años Todas, pico a Edad reproducticva Todas, pico Niños, Razón sexo F:M 8-9:1-2.15: :1 CausasAutoinmuneAutoinmuneAutoinmuneDesconocidaInfecciosaDesconocida Patología Infiltración linfocitiica, centros germinales, fibrosis Infiltración linfocítica Células gigantes, granulomas Formación de abscesos Fibrosis densa Función tiroidea Hipotiroidismo Tirotoxicosis, hipotroidismo, ambas Usualmente eutiroideo Usualmente eutoroidismo Ac-TPO Títulos y persistentes Titulos o ausentes, transitorios Ausente Usualmente presente s VSGNormalNormalNormalNormal Captación 131 I 24 h Variable < 5% Normal Baja o normal N Engl J Med 2003; 348:

23 10% de la población en EE UU 25% en mujeres mayores de 60 años. 14.3% blancos. 10.9% méxico-americanos 5.3% negros 10% de mujeres menopáusicas con títulos altos tienen hipotiroidismo subclínico y 0.5 % padecen de hipotiroidismo. PREVALENCIA DE CONCENTRACIONES DE AC ANTITROIDEOS N Engl J Med 2003; 348:

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25 Espontáneo Sustitución inadecuada Causa mas común tiroiditis autoinmune Después de cirugía o 131 I. Cambios reversibles Función ventricular Hipoacusia permeabilidad capilar a proteínas HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO N Engl J Med 1994; 331:

26 25%-50% de los pacientes se sienten mejor al tomar tiroxina. La evolución a hipotiroidismo post cirugía o I 131 es 5% anual. En mayores de 65 años con tiroiditis autoinmune crónica la tasa de evolución a hipotiroidismo es 20% anual. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO N Engl J Med 1994; 331:

27 Terapia de reemplazo TSH > 10 UI/mL TSH 5-10 UI/mL con bocio y anticuerpos antiroideos positivos. TSH < 10 mU/L, sin bocio, sin historia de enfermedad tiroidea y sin ac antimicrosomales positivos Repetir TSH 3-6 meses después para descartar enfermedad no tiroidea. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO N Engl J Med 1994; 331: Endocr Pract 2002;8 : 461

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29 Hipertiroidismo TSH posterior de T4, T4L, e indice de T4L T3, T3L e indice de T3L Hipotiroidismo TSH (valor no ú til en los primeros 3 meses de Tx) T4, T4L e í ndice de T4L T3, T3L e í ndice de T3L Test de descarga de perclorato positiva CAMBIOS EN FUNCIÓN TIROIDEA POR AMIODARONA Ann Intern Med 1997; 126:

30 EFECTOS DE AMIODARONA SOBRE PFT EN EUTIROIDEOS Duración del tratamiento Test Subaguda (hasta 3 meses) Crónica: > 3 meses T3 Incremento modesto Permanece hasta 40% sobre el valor basal. Puede estart en el rango de referencia alto o ligeramente. T4 usualmente debajo del rango de referencia usualmente debajo del rango de referencia Permanece en el rango de referencia inferior o ligeramente Permanece en el rango de referencia inferior o ligeramente TSH transitorio hasta 20 UI/mL transitorio hasta 20 UI/mL Normal, pero puede tener períodos de aumento y descenso. rT3Incrementada Heart 1998;79;

31 EFECTOS DE AMIODARONA SOBRE LA TIROIDES Rasgo Tirotoxicosis tipo I Tirotoxicosis tipo II Hipotiroidismo mecansismo Exceso de I (común en áreas deficientes de I) Tiroiditis destructiva-inflamatoria Exceso de I (común en áreas suficientes de I) Ac antitiroideos Presente común Usualmente ausente Presente común Función tioidea TirotoxicosisTirotoxicosisHipotiroidismo Captación de 123 I a las 24 horas Baja en regiones suficientes de I pero puede estar a aumentada en áreas deficientes de I < 5% Usualmente baja en regiones suficientes de I Hallazgos a la ultrasonido doppler Hipervascularidad Reducción del flujo sanguineo Variable Terapia Dosis grandes de antiroideos, posiblemente perclorato de K o acido yopanoico antes de la tiroidectomía Dosis grandes de corticoides, acido yopanoico Levotiroxina sódica N Engl J Med 2003; 348:

32 Incidencia 13% en áreas con ingestión alta de I. 6.4% en áreas con ingestión baja de I. Patogénesis Fracaso de la tiroides para escapar del efecto inhibitorio de Wolff-Chaikoff, siendo afectada por anormalidades subyacentes de la glándula tiroides (autoinmunidad), las mujeres con anticuerpos antiperoxidasa positivos tienen un riesgo aumentado en 7 veces. AMIODARONA E HIPOTIROIDISMO BMJ 1999;319:

33 Diagnostico TSH con T 4 y T 3 TSH no es diagnóstica de hipotiroidismo inducido por amiodarona en los primeros 3 meses de tratamiento (puede ser transitorio). Tratamiento Continuar amiodarona pero agregar L-tiroxina. AMIODARONA E HIPOTIROIDISMO BMJ 1999;319:

34 Tiroiditis subaguda silenciosa (tiroiditis postparto) Tiroiditis autoinmune crónica Antisépticos conteniendo yodo. Hijos de madre con tiroiditis autoinmune crónica Tiroidectomía subtotal I 131 HIPOTIROIDISMO TRANSITORIO N Engl J Med 1994; 331:

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36 INTRODUCCIÓN Los trastornos tiroideos son frecuentes en las personas mayores de 60 años. La prevalencia del hipotiroidismo clínico es de 2-5% en mayores de 65 años, cifras que alcanzan 5-10% si se considera aquellas que presentan hipotiroidismo subclínico. Esta prevalencia aumenta con la edad y es más elevada en las mujeres.

37 INTRODUCCIÓN La disfunción tiroidea pasa desapercibida debido a sus escasas manifestaciones. Las pruebas bioquímicas empleadas se afectan por el uso de diversos medicamentos. Tanto la hipofunción como la hiperfunción tiroidea pueden ser muy graves en los adultos mayores o agravar problemas geriátricos.

38 ETIOLOGÍA Las causas del hipotiroidismo clínico y subclínico son similares en los ancianos y en personas jóvenes. La enfermedad de hashimoto La irradiación o extirpación de la tiroides El hipotiroidismo idiopático Puede aparecer hipotiroidismo transitorio tras la cirugía tiroidea o después del tratamiento con yoduro sódico radiactivo ( 131 I) cuando la tiroides ha vaciado sus depósitos de hormona.

39 FISIOPATOLOGÍA 1.La captación de yodo y la síntesis y secreción de hormonas tiroideas se reducen con la edad. 2.La degradación periférica de T4 también disminuye. 3.La capacidad fijadora de las proteínas transportadoras de T4 también experimenta reducción. 4.La concentración de la fracción libre de la T4 no experimenta cambios significativos. 5.La concentración de T3 demuestra una disminución gradual con el envejecimiento.

40 FISIOPATOLOGÍA 6.Mayor discrepancia existe en la valoración de las concentraciones de TSH en la ancianidad. 7.Los ancianos normales presentan una respuesta de TSH posterior al estímulo con TRH de al menos 3 μU/ml o la elevación al doble de las concentraciones basales. 8.La glándula tiroides de los ancianos es más susceptible que la de las personas jóvenes a los efectos autoinmunes de la enfermedad de Hashimoto.

41 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO 1.En los ancianos el hipotiroidismo es un gran simulador. 2.Los síntomas suelen confundirse con los propios del envejecimiento. 3.Los pacientes ancianos tienden a presentar muchos menos síntomas específicos. 4.Muchos ancianos con hipotiroidismo presentan síndromes geriátricos inespecíficos: confusión anorexia pérdida de peso caídas incontinencia disminución de la movilidad

42 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO 5.En ocasiones, aparecen derrames no inflamatorios en las articulaciones y en las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal. 6.El diagnóstico de hipotiroidismo constituye muchas veces un reto.

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44 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO Cuadro clínico Se ha encontrado que menos de la tercera parte de ancianos con hipotiroidismo manifiestan signos y síntomas. Pueden predominar síntomas relacionados con: El aparato cardiovascular El aparato digestivo El sistema nervioso

45 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO El hipotiroidismo puede presentarse con manifestaciones clínicas inespecíficas o atribuibles al proceso de envejecimiento. Confusión mental Anorexia Acinesia Intolerancia al frío Somnolencia Estreñimiento Apatía Sequedad de la piel Ataxia o hiporreflexia

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47 Se recomienda el uso de preparaciones de levotiroxina de alta calidad. La bioequivalencia de las preparaciones de levotiroxina están basadas en las mediciones de T 4 no en las concentraciones de TSH. Bioequivalencia no es igual a equivalencia terapéutica. TERAPIA CON LEVOTIROXINA Endocr Pract 2002;8: 461

48 Muchas marcas de levotiroxina no son comparadas contra una formulación estándar. Preferiblemente el paciente debe recibir las misma marca durante todo su tratamiento. No usar Hormona tiroidea disecada Combinaciones de hormonas tiroideas Triyodotironina TERAPIA CON LEVOTIROXINA Endocr Pract 2002;8: 461

49 Hipotiroidismo primario Carcinoma tiroideo Hipotiroidismo subclínico TERAPIA CON LEVOTIROXINA N Engl J Med 1994; 331:

50 Levotiroxina sódica Combinación de tiroxina y triyodotironina FORMAS DE SUSTITUCIÓN N Engl J Med 1994; 331:

51 Hace muchos años se inicio con µg. Se buscaba mantener la concentración de T 4 arriba del rango normal para compensar la falta de T 3. Las dosis disminuyeron al aparecer pruebas para TSH y cuando se entendió que la mayor parte de la T 3 se derivaba de la deiodinación extratiroidea de T 4. DOSIFICACIÓN N Engl J Med 1994; 331:

52 La dosis media de reemplazo es de 1.6 g/k/d. Una dosis inicial de 50 µg al día se considera apropiada. La dosis se puede incrementar en intervalos de 3-4 semanas a µg. En menores de años y cuando el hipotiroidismo se ha desarrollado rápidamente y detectado temprano la dósis inicial puede ser de 100 µg. DOSIFICACIÓN N Engl J Med 1994; 331:

53 Tres o cuatro meses después se puede medir T 4 L, T 4 total y TSH para ajustar la dosis. La dosis puede ser suspendida en casos necesarios por 7 días pero no mas de 2 semanas. DOSIFICACIÓN N Engl J Med 1994; 331:

54 Dosis que suprimen TSH FC nocturna Acorta el intervalo sistólico excreción de Na urinario actividad serica de enzimas musculares y hepáticas concentraciones séricas de colesterol SUSTITUCIÓN EXCESIVA N Engl J Med 1994; 331:

55 resorción ósea concentración de calcio sérico concentración de PTH la excreción de enlaces cruzados de piridinio concentración sérica de osteocalcina SUSTITUCIÓN EXCESIVA N Engl J Med 1994; 331:

56 T4, TSH Rasgos clínicos de hipotiroidismo Incremento en la morbilidad Hipotiroidismo subclínico (TSH ) Si no hay datos de adherencia pobre se puede aumentar la dosis a g/día y reevaluar en 3 meses. SUSTITUCIÓN INADECUADA N Engl J Med 1994; 331:

57 Pobre cumplimiento Malabsorción Agentes farmacológicos absorción Sucralfato Colestiramina Sulfato ferroso Hidroxido de aluminioo Conversión de T4 a T3 Amiodarona CAUSAS DE TSH AUMENTADA CON REEMPLAZO ADECUADO BMJ 1999;319:

58 Frecuencia Clínico 0.3%-0.5%, Subclínico 2%-3% 2.5% (TSH > 6 mUI/L) SG Clin Endocrinol (Oxf). 35:41–46 0.3% (TSH y T4 ) Clin Endocrinol (Oxf). 35:41–46 2.2% (TSH ), 19 % antiTPO (+) Endocr Rev. 18:404– % mujeres japonesas N Engl J Med. 341:2016 HIPOTIROIDISMO MATERNO J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2001; 86(6):

59 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO Causas Fetal Congénita Fármacos antitiroideos Prematuridad Materna y Fetal Deficiencia de yodo (leve/moderado, severa) Materna (clínico, subclínico) Autoinmunidad (principal), hipofisitis linfocítica, tratamiento para hipertiroidismo Postiroidectomía Factores de riesgo DM Deficiencia de yodo Ablación o cirugía tiroidea Historia de enfermedad tiroidea Bocio Historia de abortos espontáneos Síntomas J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2001; 86(6): J. Clin. Endocrinol. Metab., Jan 2007; 92:

60 REPERCUSIONES DEL HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO MATERNAS Disminución de la fertilidad. Riesgo aumentado de abortos Anemia Hipertensión gestacional Abruptio placentae Hemorragia postparto FETALES Parto prematuro Peso bajo al nacer Distress respiratorio Muerte fetal y perinatal J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47 Endocrine Reviews 1997,18 (3):

61 Mujeres hipotiroideas son relativamente menos fértiles 34% de hipotiroideas se embarazan: 11% HC, 89% HSC Hipotiroidismo en embarazo 0.3%-0.7%. Mas frecuente en embarazadas con DMT1 Ac antitiroideos (+) Ac antitiroideos son 5 veces m á s frecuentes en hipotiroidismo subcl í nico. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN EL EMBARAZO Endocrine Reviews 1997,18 (3):

62 CARACTERISTICAS MATERNAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Características maternas Hipotiroidismo subclínico (N= 404) TSH normal (N=15,689) P Edad (años) < a 35 a 4 (11) 1,161 (7).009 Raza o etnicidad <.001 Hispana 341 (84) 13,472 (86) Afroamericana 27 (7) 1,588 (10) Blanca 16 (4) 321 (2) Otra 20 (5) 308 (2) Nuliparidad 145 (36) 5,672 (36).915 Semana de reclutamiento IMC (k/m2) Los valores están en DE o %. Se comparan mujeres con TSH en o arriba del percentil 95 y T4L normal (hipotiroidismo subclínico) con mujeres cuyos valores de TSH están entre el 5 y 95 percentil (normal) Obstet. Gynecol., February 1, 2005; 105(2):

63 Aumento del riesgo de deterioro del índice de desarrollo neurosicologico Disminución de IQ al menos 7 puntos menos comparados con hijos de mujeres sanas o adecuadamente tratadas con LT 4. La deficiencia de yodo puede provocar una reducción de 13.5 puntos del IQ en las funciones neuromotoras y cognitivas. RELACIÓN ENTRE LA CONCENTRACIÓN DE HORMONAS MATERNAS Y EL DESARROLLO CEREBRAL J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47

64 Mayor aporte de I (250 /d) a embarazadas y lactantes. Hipotiroidismo clínico y subclínico efectos adversos en el embarazo y feto Corregir el hipotiroidismo antes del embarazo. Tratar hipotiroidismo subclínico. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO The Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47

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