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MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Mª Elena Jiménez Borillo MIR 4 MFyC Tutora: Mª José Monedero Mira 24 Septiembre 2013 C.S. Rafalafena.

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1 MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Mª Elena Jiménez Borillo MIR 4 MFyC Tutora: Mª José Monedero Mira 24 Septiembre 2013 C.S. Rafalafena

2 Introducción: Corticoides: Efermedades alérgicas, inflamatorias, inmunológicas y neoplásicas. Eficaces y beneficiosos. Correcta utilización. Tener en cuenta: – Equivalencia – Vida media en sangre. – Potencia. – Efectos secundarios.

3 Elección del fármaco:

4 Fisiología: A partir del colesterol. Medula suprarrenal: produce adrenalina. Corteza suprarrenal: 3 zonas, 3 funciones: – Zona glomerular Mineralocoricoides (aldosterona) – Zona fascicular Glucocorticoides (cortisol) – Zona reticular Hormonas sexuales (testosterona) Transporte plasmático: Libre: 10% Unido a proteinas transportadoras (albumina y CBG). Vida media del cortisol: min. Acción en los tejidos : 8/-12 h. Excreción : renal.

5 Glucocorticoides: Promueven el metabolismo intermedio: – > glucogenenesis. – > catabolismo proteinas. – > lipolisis. Resistencia al estrés: (hiperglucemia, Aumento TA) Células sanguíneas en plasma: (leucocitosis, disminuye eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos) Acción antiinflamatoria (< respuesta inflamatoria) Otras: Inhibe formación TSH. GH: aumenta su producción. Dosis altas estimulan la producción de pepsina y ácido gástrico lo que exacerba las úlceras péptidas. SNC influye en el estado de ánimo. Óseo: pérdida de osteocitos

6 Acción mineralocorticoide: Controlan el volumen de agua y la concentración de electrolitos (Na-K). La aldosterona actúa sobre las células del túbulo renal causando reabsorción de sodio, bicarbonato y agua y eliminación de K.

7 Principios de prescripción: 1. Preguntarnos: ¿Evidencia de la eficacia?, ¿ terapias alternativas? 2. Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor. Elegir un corticoide: – Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible. – Según: potencia y duración de su efecto efectos GC y MC vía de administración tiempo de tratameitno Pauta (Dosis Y momento del día.) Efectos secundarios que podemos producir: supresion de ejhe Hipofisoadrenal, sindrome Cushing secundario, efectos tóxicos. Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones. Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal

8 1. Objetivos de tratamiento: (indicaciones) 1-Terapeútica de sustintución: Insuficiencia suprarrenal crónica/aguda Hiperplásia adrenal congenita. 2- Enf. Renales (S.nefrótico) 3- Enf. Alergicas: A- Asma bronquial B- Reacciones alérgicas agudas 4- Enf. Piel 5 – Enf. Colágeno. 7 – Enf oculares (blefaritis alérgica, uveítis, coroiditis,iritis, conjuntivitis no infecciosa ni viral) 8- Enf. Hematologicas (Leucemias) 9- Enf. Digestivas 10- Edema cerebral

9 1,Objetivos del tratamiento: Tratamiento sustitutivo: Pauta normal: 10-20mg 7h a.m. Hidrocortisona, 5-10mg a las 13h. Tratamiento hiperpasia adrenal congenita: DXT o Metilprednisolona antes de acostarse inhibir ACTH. Tratamiento crónico no sustitutivo: Como antiinflamatorio o inmunosupresor (Asma, CU, AR, Sdrm. nefrótico). Metilprednisolona: (urbason R), Prednisona: (dacortin R). Raramente se emplea la pauta alterna. Los que responden a esta estrategia no lo precisan. Raramente se emplea la pauta alterna. Los que responden a esta estrategia no lo precisan.

10 Contraindicaciones: TBC pulmonar. Úlcera péptica activa. Psicosis. Herpes ocular. Infecciones sistémicas fúngicas. Osteoporosis. Uso local en zonas infectadas. Embarazadas 1ert trimestre y lactancia.

11 Principios de prescrición: 1. Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas? Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor. Elegir un corticoide: – Emplear la mínima dosis durante el menor tiempo posible. – Según: potencia y duración de su efecto efectos GC y MC vía de administración tiempo de tratameitno Pauta (Dosis Y momento del día.) Efectos secundarios que podemos producir: supresion de ejhe Hipofisoadrenal, sindrome Cushing secundario, efectos tóxicos. Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones. Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal

12 2, Elección de un tratamiento:

13 2, Elección de tratamiento: Vía de administración: Administración sistémica: – Oral: Absorción en 30 min. Elección para ttos crónicos. – Endovenoso: elección para emergencias. – Intramuscular: Errática. Administración local: – Intra-articular: Absorción variable. Acetato de hidrocortisona tebutato de prednisolono, hexacetónido de triamcinolona. – Tópica e inhalada: cuidado efectos sintémicos y locales.

14 Principios de prescrición: Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas?... 1,Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor. 2,Elegir un corticoide: – Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible. – Según: potencia y duración de su efecto efectos GC y MC vía de administración tiempo de tratameitno Pauta (Dosis Y momento del día.) 3, Efectos secundarios que podemos producir. Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones. Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal

15 3, Efectos secundarios: Dosis diaria en mg/kg de peso. 10mg de Prednisona paraliza las glándulas suprarrenales. Dosis > 1 mg/kg/día apenas tienen más efecto beneficioso, pero aumenta los efectos indeseables. Paciente. Nutrición. Factores influyen en los efectos secuntarios de los corticoides: Empiezan desde el 1er: – disminución de las defensas. – El efecto psíquico. Los demás efectos suelen aparecer a partir de un mes.

16 3,Efectos secundarios: 1. Supresión del eje hipófiso adrenal (> 30mg de hidrocortisona/24h/2-3s Medir cortisol matutino: si > 14,5mcg/dl recuperación adecuada. 2. Sindrome de Cushing. 3. Otros: - Inmunosupresión - Hiperglucemia - Gastritis, úlcera y sangrado GI. - Hueso : Osteoporosis, perdida del12 % de hueso 1er año, 3% anual posterior con 5mg/24h de prednisona, incidencia de fracturas *2 y *5 en columna. SON DOSIS DEPENDIENTES AUMENTA CON LA DURACION DEL TTO.

17 3, Efectos secundarios: - HTA, arterioesclerosis. - Púrpura, acné, alopecia, altera la cicatrización… - Musculo : atrofia y debilidad proximal. - Trastornos psiquiatricos : psicosis, euforia, insomnio, inquietud. - Ojos :catarata, glaucoma… - Fertilidad. - Embarazo: hendidura palatina. - Local: Candidiasis oral, disfonía

18 Principios de prescrición: Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas?... 1,Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor. 2,Elegir un corticoide: – Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible. – Según: potencia y duración de su efecto efectos GC y MC vía de administración tiempo de tratameitno Pauta (Dosis Y momento del día.) 3, Efectos secundarios que podemos producir: supresión de eje Hipofisoadrenal, Sdm. Cushing secundario, efectos tóxicos. 4, Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. Y Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones. Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal

19 4, Suspensión de los corticoides: Debilidad. Letargia. Dolor corporal difuso. Pérdida de peso. Cefalea. Fiebre. La reducción debe ser gradual Prednisona o prednisolona: reducir dosis de 5 mg cada 1-4 s. Hasta 5mg/mañana. Síndrome de abstinencia de corticoides: 10mg prednisona > de 2 sem En estrés durante 6m pueden necesitar suplementos de corticoides.

20 Principios de prescrición: Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas?... 1,Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor. 2,Elegir un corticoide: – Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible. – Según: potencia y duración de su efecto efectos GC y MC vía de administración tiempo de tratameitno Pauta (Dosis Y momento del día.) 3, Efectos secundarios que podemos producir: supresión de eje Hipofisoadrenal, Sdm. Cushing secundario, efectos tóxicos. 4, Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. Y Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones. 5, Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal

21 5, Valoracion supresión del eje: Suponer Eje suprimido si: > 20 mg /d prednisona > de 3 s. Han recibido prednisona por la tarde o noche 2 sem. Aspecto Cushing Se crea dependencia psicológica, empeoramiento del enf o insu suprarenal. Mantener corticoides a dosis fisiológica hasta que se tiene evidencia de la recuperción al menos parcial del eje.

22 Recordar: Al iniciar tto añadir suplementos de Calcio y de Vitamina D Realizar densitometria previa y repetir al año de tto. Control de glucemia, PIO y de TA durante el TTO. Evitar la utilizción de AINEs conjunta. Debemos conocer su efectos secundarios, intentar prevenirlos y saber tratalos. Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible. Evaluar la eficacia del tratamiento. Descenso gradual de dosis.

23 Bibliografía: Manejo de los corticoides en la práctica clínica. J. C. Galofré. Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra: d=0CDAQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.unav.es%2Frevistamedicina%2F53_1 %2Fpdf%2Fmanejo-de-los-corticoides-en-la-practica- clinica.pdf&ei=oyY_UregOI7HtAaroYFY&usg=AFQjCNGlAI4H7ITiGlVJbpykVmfO1 4AWpg&sig2=RLT0mawlJ824YSyJb7acGQ&bvm=bv ,d.Yms d=0CDAQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.unav.es%2Frevistamedicina%2F53_1 %2Fpdf%2Fmanejo-de-los-corticoides-en-la-practica- clinica.pdf&ei=oyY_UregOI7HtAaroYFY&usg=AFQjCNGlAI4H7ITiGlVJbpykVmfO1 4AWpg&sig2=RLT0mawlJ824YSyJb7acGQ&bvm=bv ,d.Yms GLUCOCORTICOIDES, Mabel Valsecia ¿Qué es?Los Corticoides en Reumatología: Los corticoides en medicina. R.Cervera: pdf001.pdf pdf001.pdf

24 ¡¡GRACIAS!!


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