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Belén Persiva Saura. MFYC. C.S. Rafalafena. Enero 2011.

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1 Belén Persiva Saura. MFYC. C.S. Rafalafena. Enero 2011.

2 La Insuficiencia cardiaca (IC) se perfila como una verdadera epidemia del siglo XXI: Elevada incidencia, elevada prevalencia, gran impacto en la morbimortalidad poblacional, y elevados costos en salud. Existen notables avances en el conocimiento de esta enfermedad, donde cobra importancia el perfil neurohumoral de la IC, y la investigación de la utilidad de los mediadores neuroendocrinos.

3 BNP: Péptido Natriurético Tipo B o Cerebral Hormona natriurética, identificada inicialmente a nivel cerebral y que posteriormente fue aislada a nivel miocárdico, principalmente ventricular. BNP es sintetizado en el miocito como una pro hormona: péptido señal (inactivo) Pro-pro BNP se fracciona se excretan pro-BNP (activo) NT-proBNP (inactivo) Pro-BNP se fracciona BNP (activo)

4 ¿Cuándo es sintetizado y secretado? En respuesta a sobrecarga de volumen y/o presión intra ventricular. ¿Cuales son sus efectos fisiológicos? Natriuresis. Diuresis. Disminución TA, Precarga y Postcarga. Vasodilatación. Aumento del filtrado glomerular. Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Disminución de la actividad simpática sobre el SNC. Antiproliferativos y antifibróticos evita la remodelación tanto cardiaca como vascular y la pérdida de masa contráctil.

5 Valores Normales en pacientes Sanos: BNP: entre 0,5 y 30 pg/ml. NT- proNBP: entre 68 y 112 pg/ml. Valores aceptados para el diagnóstico de IC en pacientes con síntomas sugestivos: BNP> 100 pg/ml. NT-proBNP > 400 pg/ml.

6 En la medida que se seleccionan niveles de corte más elevados, se gana en especificidad pero disminuye en sensibilidad. Valores de corte observados de NT-proBNP para el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca: Modificado de Pascual D, Cerdán M, Noguera J, y cols. Utilidad del NT-proBNP en el manejo urgente del paciente con disnea severa y diagnóstico dudoso de insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2005;58: NT-proBNPSEVPNVPPPrecisión 500 pg/ml100% % % % % 900 pg/ml98% % % % % 1100 pg/ml96% % % % % 1500 pg/ml88% % % % % E: especificidad S:sensibilidad VNP: valor predictivo negativo VPP: valor predictivo positivo.

7 Aumentan: Insuficiencia cardiaca. Isquemia miocárdica. Disfunción ventricular derecha. HTA con HVI. Insuficiencia Renal. Edad. Sexo femenino. TEP. Disnea aguda. EPOC. Hipotiroidismo Sdme de Cushing. Cirrosis hepática con ascitis. Hemorragia subaracnoidea. Sepsis Disminuyen: Obesidad. Diuréticos, beta bloqueantes, IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona.

8 1 ) Diagnóstico de la IC. 2) Seguimiento de la IC. 3) Tratamiento de la IC.

9 1) Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca Sintomática en el ámbito ambulatorio y hospitalario: Múltiples estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la IC, principalmente en pacientes que consultan por disnea de origen incierto en los servicios de Urgencias, apoyándose en que su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el coste del tratamiento. (ACCF/AHA,2009). En el año 2001 la European Society of Cardiology incorporó por primera vez en sus GPC sobre IC, un algoritmo diagnóstico donde se incluye la utilización de la determinación plasmática de los BNP, tanto en el ámbito hospitalario como en los pacientes ambulatorios.

10 Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca de la sociedad Europea de cardiología. Modificado de Swedbwrg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic haerat failure: fuul text (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26: Sospecha de disfunción VI debida a síntomas y signos Evaluar la presencia de enfermedad cardiaca mediante ECG, RX Tórax o péptidos natriuréticos (si es posible). Resultados anormales Normal IC o disfunción VI poco probables Normal IC o disfunción del VI poco probables Pruebas diagnósticas adicionales cuando sea necesario (Angiografía coronaria). Evaluar etiología, grado de severidad, factores de precipitación y tipo de disfunción cardiaca Elección de tratamiento Imagen por ecocardiografía

11 Actualmente, tanto las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology Fundation (AHA/ACCF), y de la European Society of Cardiology recomiendan su utilización en aquellos casos donde la presunción clínica de IC es moderada y la accesibilidad al ecocardiograma (gold estándar) se torna dificultosa y/o tardía.

12 Diagrama de flujo para el diagnóstico de Insuficiencia cardíaca mediante la dosificación de péptidos natriuréticos en pacientes que consultan con síntomas sugestivos de Insuficiencia Cardíaca. Modificado de Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (update 2008). The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (update 2008). Eur Heart J 2008;29: doi: /eurheartj/ehn 309. Examen físico, Rx Tórax, ECG, Ecocardiografía, BNP/NTproBNP BNP < 100 pg/ml NTproBNP < 400 pg/ml BNP pg/ml NTproBNP pg/ml BNP > 400 pg/ml NTproBNP > 2000 pg/ml IC crónica improbable Diagnóstico inciertoIC crónica muy probable

13 Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios importantes en sus recomendaciones: El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el diagnóstico de la IC. Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo. Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son: Realizar ECG. Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.

14 Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010. Historia detallada y examen clínico Interconsulta a Cardiología y realización de ecocardiografía Doppler Medición péptidos natriuréticos en suero Niveles altosNiveles elevados Niveles normalesAlteración compatible con insuficiencia cardiaca Ninguna alteración clara Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes, tipo de disfunción cardiaca, causas corregibles Otra alteración cardiaca Insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventrículo izquierdo Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada Insuficiencia cardiaca poco probable, Otros diagnósticos Considerar medir los péptidos natriuréticos en suero si son desconocidos Niveles elevados Investigar otros diagnósticos IMA previoSin IMA previo En 2 semanas En 2 semanas En 6 semanas Niveles altos: BNP>400 pg/ml o NTproBNP>2000 pg/ml. Niveles elevados: BNP pg/ml o NTproBNP pg/ml. Niveles normales: BNP<100 pg/ml o NTproBNP<400 pg/ml.

15 Algoritmo para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Chronic heart failure. Nice Clinical Guidelinnes. August,2010. Historia detallada y examen clínico Interconsulta a Cardiología y realización de ecocardiografía Doppler Medición péptidos natriuréticos en suero Niveles altosNiveles elevados Niveles normalesAlteración compatible con insuficiencia cardiaca Ninguna alteración clara Evaluar la severidad, etiología, factores desencadenantes, tipo de disfunción cardiaca, causas corregibles Otra alteración cardiaca Insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventrículo izquierdo Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada Insuficiencia cardiaca poco probable, Otros diagnósticos Considerar medir los péptidos natriuréticos en suero si son desconocidos Niveles elevados Investigar otros diagnósticos IMA previoSin IMA previo En 2 semanas En 2 semanas En 6 semanas

16 Conclusión sobre su utilidad en el diagnóstico de la IC: Los péptidos natriuréticos, junto con la clínica, el ECG y la ecocardiografía constituyen los pilares para el diagnostico de la IC. Por sí solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre acompañado de una valoración clínica y de otras pruebas complementarias. (ACCF/AHA,2009). En los pacientes sin diagnóstico previo de IC, la positividad del BNP orienta firmemente al diagnóstico de IC. Con valores de BNP negativos se debería buscar otra causa de la sintomatología del paciente, evitando costos innecesarios (interconsulta a cardiología, ecocardiografía, …). En los pacientes con diagnóstico conocido de IC, que acuden a urgencias por disnea, la elevación de los niveles plasmáticos de BNP por encima de los valores de corte esperados, sugiere el origen cardiogénico de la misma. Se trata de una prueba de alta sensibilidad y alto VPN por lo que fundamentalmente sirve para descartar el diagnóstico de IC (ACCF/AHA, 2009).

17 2) Seguimiento de la insuficiencia cardiaca: Monitorización del estado clínico. Utilidad pronóstica. Guía para la toma de decisiones terapéuticas.

18 2.1) Marcador del estado clínico: Diversos ensayos clínicos demostraron que la concentración plasmática elevada de BNP y/o NT-proBNP como parámetros de control del estado clínico de pacientes ambulatorios predicen mala evolución con mayor sensibilidad respecto a la percepción clínica por parte de los pacientes evaluada mediante la capacidad funcional.

19 2.2) Factor pronóstico y predictor de eventos adversos: Diferentes estudios demuestran que concentraciones iniciales elevadas o incremento de los valores tanto de BNP como de NT- proBNP por encima de los valores de corte considerados normales, fueron predictores independientes de mala evolución: Mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios. Mayor tasa de eventos adversos y muerte de causa cardiovascular y otras causas. Tanto a corto como a medio plazo. Parece que los valores del BNP cumplen un importante rol pronóstico: En sus determinaciones aisladas. En sus variaciones durante el seguimiento evolutivo.

20 2.3) Parámetro para control de respuesta al tratamiento farmacológico: Numerosos ensayos clínicos randomizados han demostrado que la optimización terapéutica de la IC determina disminuciones significativas en las concentraciones plasmáticas de estos péptidos. El ajuste de la terapia de acuerdo a las medidas seriadas de BNP podría mejorar los resultados del tratamiento en comparación con la titulación de fármacos basada solamente en el juicio clínico. Pero los estudios realizados no han conseguido demostrar que el manejo del paciente guiado por los niveles de péptidos mejore el pronóstico en comparación con el manejo tradicional. Son necesarios más estudios para clarificar la utilidad de los péptidos como guía para la toma de decisiones terapéuticas.

21 3) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: Los efectos beneficiosos de los PN en la IC podrían ser utilizados en forma terapéutica a través de fármacos que mimeticen sus efectos. Fármaco existente :Niseritide. Análogo sintético del BNP. Administración i.v. Ensayado solo en pacientes hospitalizados para compensación de IC. Puede ser una alternativa eficaz en el manejo de pacientes con IC descompensada. Todavía no se han alcanzado niveles de seguridad y eficacia aceptables, por lo que son necesarios más estudios para definir su utilidad en la práctica habitual.

22 Parece que el BNP representa una herramienta de notable valor en el contexto de la IC: Como test diagnostico y pronóstico. Prueba no invasiva. Accesible. Rápida. Aplicable en cualquier ámbito. Relativamente económica. Resultados reproducibles. Pero a pesar de que elevación se correlaciona con mal pronostico y que el tratamiento habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el pronóstico de la IC y la eficacia del tratamiento sigue siendo discutible. Sigue pendiente el interrogante de su utilización como recurso terapéutico.

23 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119 :e391-e478. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol Apr 14;53(15):e1-e90. Valverde M, Acle S, Ormachea G, Álvarez Rocha A, Lluberas R. Usefulness of the Type B Natriuretc Peptides in Heart Failure. Arch Med In terna 2009;XXXI;2-3: Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August 2010.Disponible en: Felker GM, Hasselblad V, Hernandez AF, O´Connor CM. Biomarker-guided therapy in chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J.2009 sep;158(3): Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess Jul;13(32):1-207.

24 Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J Feb;38(2): Januzzi JL, Van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M et all. NT- proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006Feb; 27(3): Schneider HG, Lam L, Lokuge A, Krum H, Naughton M, Smit PV et all. B-Type Natriuretic Peptide Testing, Clinical Outcomes, and Health Services Use in Emergency Department Patients With Dyspnea A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine March; 150 (6 ): Anguita M, Esteban F, Castillo J.C, Mazuelos F, Lopez Granados A, Arizon J.M et all. Utilidad de los valores del peptido natriuretico cerebral frente al control clínico habitual para la monitorización del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca. Med Clin (Barc).2010 Oct 2;135(10): Berger R, Moertl D, Peter S, Ahmadi R, Huelsmann M, Yamuti S et all. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide-guided, intensive patient management in addition to multidisciplinary care in chronic heart failure a 3-arm, prospective, randomized pilot study. J Am Coll Cardiol Feb 16;55(7):

25 Eurlings L, van Pol P, Kok W.E, van Wijk S, van der Bolt C.L, Balk A et all. Management of Chronic Heart Failure Guided by Individual N-Terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide Targets. Results of the PRIMA (Can Pro-brain- natriuretic peptide guided therapy of chronic heart failure improve heart failure morbidity and mortality?) study. J Am Coll Cardiol, 2010;56: ,doi: /j.jacc Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13). Disponible en Soler Díaz J.I, Marcadores cardiacos. Acerca del péptido natriurético tipo B o cerebral BNP. Hormonas natriureticas cardiacas. Revista electrónica de PortalesMedicos.com Disponible en :

26 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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