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Marcapasos Resincronizador Dr. E. Mayolo Hernández Aguirre. Profr. Titular: Enrique J. Díaz Greene. Profr. Adjunto: Federico Rodríguez Weber.

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1 Marcapasos Resincronizador Dr. E. Mayolo Hernández Aguirre. Profr. Titular: Enrique J. Díaz Greene. Profr. Adjunto: Federico Rodríguez Weber.

2 Sistema de conducción cardíaco Tomado de Design and Development of Medical Electronic Instrumentation (David Prutchi y Michael Norris)

3 Entidades en que se recomienda uso de marcapasos Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta (FA/Fl) Fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta (FA/Fl) Bradicardia o bloqueo Bradicardia o bloqueo Fibrilación auricular (FA) Fibrilación auricular (FA) TCIV: trastorno de la conducción intraventricular TCIV: trastorno de la conducción intraventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

4 En esencia un marcapasos consta de una fuente de energía eléctrica y circuitos electrónicos que, encapsulados herméticamente, forman lo que se conoce como generador de impulso del marcapasos, y de un conductor como electrodos que conectan dicho generador con el corazón. El sistema de electroestimulación incluye al paciente propiamente dicho, al generador de impulsos y y a los electrodos En esencia un marcapasos consta de una fuente de energía eléctrica y circuitos electrónicos que, encapsulados herméticamente, forman lo que se conoce como generador de impulso del marcapasos, y de un conductor como electrodos que conectan dicho generador con el corazón. El sistema de electroestimulación incluye al paciente propiamente dicho, al generador de impulsos y y a los electrodos Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

5 La electricidad es el flujo de electrones en un conductor, la fuerza que favorece el flujo de electrones es la fuerza electromotriz (E), que se mide en Voltios (V); el flujo de corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la resistencia al flujo se mide en ohmios (O) La electricidad es el flujo de electrones en un conductor, la fuerza que favorece el flujo de electrones es la fuerza electromotriz (E), que se mide en Voltios (V); el flujo de corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la resistencia al flujo se mide en ohmios (O) La energía se mide en julios o microjulios y corresponde al producto del voltaje corriente y tiempo La energía se mide en julios o microjulios y corresponde al producto del voltaje corriente y tiempo Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

6 Ley de Ohm E = V x V/ R x t Ley de Ohm E = V x V/ R x t Si un sistema cuenta con los siguientes parámetros fuerza electromotriz 5 V, resistencia 500 Ohmios, y duración del estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimular el corazón es de 25 microjulios Si un sistema cuenta con los siguientes parámetros fuerza electromotriz 5 V, resistencia 500 Ohmios, y duración del estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimular el corazón es de 25 microjulios Para obtener un umbral de estimulación se calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que pueda capturar el corazón en forma consistente Para obtener un umbral de estimulación se calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que pueda capturar el corazón en forma consistente Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

7 Censado: Censado: Es la capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal. El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser censada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar). Es la capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal. El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser censada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar). Inhibición: Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido al censado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de censado (alerta). Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular. Inhibición: Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido al censado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de censado (alerta). Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

8 Captura Captura Es la despolarización y contracción resultante de las aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos. Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante. Es la despolarización y contracción resultante de las aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos. Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante. Umbral Umbral El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiaca Puede medirse en: – Voltaje – Miliamperios – Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos) – Carga (microculombios) – Energía (microjulios) El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiaca Puede medirse en: – Voltaje – Miliamperios – Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos) – Carga (microculombios) – Energía (microjulios) Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

9 Marcapasos 1960, externo

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12 Fuente de Energía de Marcapasos Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente densidad de carga por unidad de peso y volumen. Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente densidad de carga por unidad de peso y volumen. Capacidad de pilas de Marcapasos – baja debido a su reducido tamaño Capacidad de pilas de Marcapasos – baja debido a su reducido tamaño Pilas de litio-yodo - alta impedancia de salida Pilas de litio-yodo - alta impedancia de salida

13 UNICAMERALES O BICAMERALES

14 Electrodos endocardíacos (en la cavidad) endocardíacos (en la cavidad) miocárdicos (en la pared) miocárdicos (en la pared) epicárdicos (en la superficie) epicárdicos (en la superficie)

15 Ubicación de los electrodos en el corazón

16 Polaridad de Estímulo y Sensado Polaridad Censado Polaridad de estimulación Monopolar Censa entre CASE y TIP del electrodo Estimula entre CASE (+) y TIP (-) del electrodo Bipolar Censa entre RING y TIP del electrodo Estimula entre RING (+) y TIP (-) del electrodo

17 Codigo de Electrodo IIIIIIIV Configuración del electrodo Mecanismo de fijación Material de aislamiento Fármacos liberados U=unipolarA=activoP=poliuretanoS=esteroide B=bipolarP=pasivo S=goma silicón N=no esteroide M=múltipleO=ninguno D=doble P+S O=ninguno

18 Códificación de Modos de marcapasos (NASPE & BPEG Generic (NBG) Codes)(*) Posición12345 Significado Cámara(s) estimulada Cámara(s) sensadas Modo(s) de respuesta Funcion programabl e Funciones especiales Letras usadas A = aurícula I = inhibido R=revertida P=programab le M=multiprogramable B=salva de EstímulosN=frecuencia Normal de competición V = ventrículo D = doble (inhibición y trigger) C=comunican te S=respuesta de exploración D = A y V T = activada 0 u O = ninguna E=controlexterno

19 1. Estimulación auricular AOO.- estimulación auricular asincrónica AOO.- estimulación auricular asincrónica AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri) AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri) AAT.- estimulación auricular provocada (act auri) AAT.- estimulación auricular provocada (act auri) 2. Estimulación ventricular VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua) VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua) VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent) VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent) VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent) VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent) VAT.- estimulación ventricular provocada por la actividad auricular e inhibida por la actividad ventricular VAT.- estimulación ventricular provocada por la actividad auricular e inhibida por la actividad ventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

20 3.Estimulo auriculoventricular secuencial 3.Estimulo auriculoventricular secuencial DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua) DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua) DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent) DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent) DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida por al act auricular; estimulación ventricular provocada por la act auricular e inhibida por la act ventricular DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida por al act auricular; estimulación ventricular provocada por la act auricular e inhibida por la act ventricular VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad auricular; inhibida cuando hay actividad ventricular VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad auricular; inhibida cuando hay actividad ventricular DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad auricular y ventricular DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad auricular y ventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

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27 Ventajas de cada Modo Modo Casos en que puede ser aconsejable Ventajas VVI Fibrilación auricular Económico DDD Nódo sinusal sano Mejor desde el punto de vista hemodinámico VDD Nódo sinusal sano Permite uso de un solo catéter DDI Episodios de flutter o fibrilación auricular No tiene riesgo de seguir una señal A de alta frecuencia DVI Episodios de flutter o fibrilación auricular, sensado A defectuoso No tiene riesgo de seguir una señal A de alta frecuencia

28 Selección de modo: Auricular v/s Ventricular No se ha demostrado diferencia en la sobrevida de los pacientes con enfermedad del nód o sinusal. No se ha demostrado diferencia en la sobrevida de los pacientes con enfermedad del nód o sinusal. Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos. Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos. Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Mejora el gasto cardíaco sobre todo en los pacientes con disfunción ventricular. Mejora el gasto cardíaco sobre todo en los pacientes con disfunción ventricular.

29 Estimulación auricular (AAI o AAIR) Ventajas:Costo Menor número de cables Secuencia de activación normal de los ventrículos Desventajas: Eventual desarrollo bloqueo de AV. Desarrollo de fibrilación auricular. Menor duración de los electrodos auriculares Menor seguridad con el uso de antiarritmícos.

30 Modo VVI o VVIR Es el modo de estimulación mas utilizado Es el modo de estimulación mas utilizado Son sensibles a la despolarización autónoma del corazón Son sensibles a la despolarización autónoma del corazón Esta modalidad incorpora la detección de señales en el canal ventricular y la actividad ventricular captada, inhibe la salida del marcapasos Esta modalidad incorpora la detección de señales en el canal ventricular y la actividad ventricular captada, inhibe la salida del marcapasos

31 Marcapasos de demanda bicamerales DDD Su empleo es mas universal cada dia porque es la estimulación mas fisiológica de que se dispone Su empleo es mas universal cada dia porque es la estimulación mas fisiológica de que se dispone Su funcionamiento depende de la situación clínica del paciente Su funcionamiento depende de la situación clínica del paciente Mantiene la sincronía normal entre la sístole auricular y ventricular Mantiene la sincronía normal entre la sístole auricular y ventricular Simula la actividad eléctrica habitual del corazon Simula la actividad eléctrica habitual del corazon Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de electrodos Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de electrodos Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

32 VDD Elección de pacientes: Bloqueo AV Bloqueo AV Anatomía cardiaca normal. Anatomía cardiaca normal. Función del nód o sinusal normal. Función del nód o sinusal normal. Sin riesgo de desarrollar arritmias auriculares o de necesidad a futuro de uso antiarrítmicos con efecto sobre nódulo sinusal. Sin riesgo de desarrollar arritmias auriculares o de necesidad a futuro de uso antiarrítmicos con efecto sobre nódulo sinusal. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

33 Estimulación modo: VDD Ventajas: Un sólo electrodo Costo Buenos resultados también en niños. Desventajas: Variable señal auricular. Distancia fija entre los Electrodos Requiere corazón normal

34 Indicaciones: Clase I: Clase I: 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a bradicardia sintomática. 2.-Disfunción del nód o sinusal sintomática. 3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado post cirugía cardiaca ( 7 días). 4.-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

35 Indicaciones: Clase IIa Clase IIa 1.- Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de antiarritmico otro que digital. 2.-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo AV completo. 3.-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente con cardiopatía congénita. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

36 Indicaciones : Clase IIb Clase IIb 1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte con bloqueo bifascicular. 2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin disfunción ventricular. 3.-Bradicardia sinusal asintomática en adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg. Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

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