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Trastornos del Ritmo Cardiaco Presenta: Luis Fernando Cortazar Benítez Revisó: Rafael Vera Urquiza Profesor Adjunto: Federico Rodríguez Weber Profeso Titular:

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1 Trastornos del Ritmo Cardiaco Presenta: Luis Fernando Cortazar Benítez Revisó: Rafael Vera Urquiza Profesor Adjunto: Federico Rodríguez Weber Profeso Titular: Enrique Díaz Greene

2 Contenido

3 Mecanismo de arritmia supraventricular

4 Arritmias Supraventriculares Arritmias no sostenidas: – Complejos Auriculares Prematuros Arritmias sostenidas: – Arritmias de la unión AV (paroxísticas) – Arritmias auriculares

5 Taquicardias de complejos anchos Taquicardias de complejos angostos Criterios de Brugada para TSV de TV Bradicardia, sintomática o asintomática

6 Origen Supraventricular Complejos Auriculares Prematuros De origen en cualquier aurícula o venas pulmonares Puede confundirse con BAV 2G La P siempre precede QRS a menos que se tope con un periodo refractario

7 Origen Supraventricular Paroxísticas MecanismoFrecuencia Taquicardia por Reentrada Nodal AV60% Ortodrómica debido a vía accesoria30% Antidrómica debido a vía accesoria<5% Taquicardia Auricular10% Reentrada Nodal Sinusal<1% Taquicardia de la unión<1% Las Taquicardias Supraventriculares Paroxísticas (TSVP) constituyen 95% de las SV

8 Origen Supraventricular Paroxísticas Las taquicardias paroxísticas Pueden mostrar P invertidas en derivaciones inferiores Pueden conducir de forma anterógrada o retrógrada. Su punto clave con QRS angostos La vía anterógrada lleva a preexcitación ventricular con PR corto y onda delta (WPW) Todas las paroxísticas suelen autolimitarse. Los síntomas son: palpitaciones, disnea, presíncope

9 La preexcitación ventricular es una combinación entre un intervalo PR corto y empastamiento del QRS (onda delta) Si se suma taquicardia, se constituye un WPW Requiere una vía accesoria entre auricula y ventrículo: el haz de Kent Origen Supraventricular ParoxísticasWPW

10 Origen Supraventricular ParoxísticasWPW

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12 Manejo Inmediato ¿Bloqueo Selectivo AV? Valsalva Masaje Carotídeo Maniobras Adenosina – Contraindicado en Asma y WPW B-Bloq IV – Esmolol, propranolol o metoprolol Calcio Antagonistas IV – Verapamil o diltiazem En Pacientes con FA o WPW – Considerar Procainamida como primera opción Fármacos Origen Supraventricular ParoxísticasTratamiento

13 Origen Supraventricular ParoxísticasTratamiento LARGO PLAZO Ablación por Radiofrecuencia Tasa de éxito % Recurrencia <2% BAV <1% Indicado en WPW Fármacos En pacientes que rechazan AxRF B-bloq o Ca Ant Clase IA, IC o III LARGO PLAZO

14 Generalmente se debe a estimulacion normal o descarga adrenérgica Intervalo PR es normal La morfología de P es normal Dificilmente excede los 150 lpm Morfología P normal Entre 150 y 250 lpm Comienza y termina abruptamente Relacionada a CAP Origen Supraventricular Auriculares Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal x RE

15 Morfología de P diferente de la sinusal Uniforme: monofocal Diferente todas las P: multifocal Frecuencia auricular de Frecuencia Ventricular depende de conduccion AV, (1:1, 3:2, 2:1) Origen Supraventricular Auriculares Taquicardia Auricular

16 Frecuencia auricular entre Dientes de sierra en DII, DIII y aVF El mas común es 2:1, con p oculta en QRS El uso de maniobras puede ayudar al diagnóstico El riesgo de tromboembolia es similar a la FA El tratamiento farmacológico es el mismo que FA La ablación es mas exitosa que en FA Origen Supraventricular AuricularesFlutter Auricular

17 Origen Supraventricular AuricularesFlutter Auricular

18 Fibrilación Auricular o Flutter >48h o tiempo indeterminado o <48 con riesgo TE ECOTE y heparinización Sin trombo en apéndice AI Cardioversión y warfarina INR 2-3 por 4 semanas Trombo en apéndice AI Warfarina a INR 2-3 por 3 semanas Cardioversion, warfarina INR 2-3 por 4 semanas <48h riesgo bajo de tromboembolia Cardioversion (anticoagulaci ón opcional) Origen Supraventricular AuricularesFlutter Auricular

19 Recomendaciones para terapia antitrombótica en pacientes con FA o flutter Grado de RiesgoTerapia recomendada Sin factores de riesgoAspirina mg Factor de riesgo moderadoAspirina mg o warfarina INR 2-3 Cualquier factor de riesgo alto o mas de un factor moderado Warfarina INR 2-3 Factores de riesgo moderadoFactores de riesgo alto >75 años, HTA, FC, FEVI < 35%, DMStroke, TIA, embolismo, estenosis mitrall, válvula cardiaca prostética Origen Supraventricular AuricularesFlutter Auricular

20 Clasificación CHADS Origen Supraventricular AuricularesFlutter Auricular Condition Points C Congestive heart failureCongestive heart failure 1 H Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)Hypertension 1 A Age >/=75 years1 D Diabetes Mellitus 1 S2 S2 Prior Stroke or TIAStrokeTIA2 CHAD S 2 Sco re Strok e Risk % 95 % CI CI – – – – – – – 27.4

21 La mas común de las arritmias sostenidas del adulto Frecuencia auricular de 400 lpm Respuesta ventricular irregular – RR distintas Via de conducción AV normal: respuesta ventricular de 150 lpm AV anormal: 300 lpm Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

22 Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

23 Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

24 Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

25 Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

26 Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

27 Se identifican por la morfología bizarra del QRS, amplitud >120ms y por carecer de P Conceden pausas compensatorias 2x > 3 CVP continuos y >100 lpm constituyen TV En general buen pronóstico, en IAM, >10 CVP en un hora, aumenta el riesgo de muerte Origen Ventricular Complejos Ventriculares Prematuros

28 Origen Ventricular Complejos Ventriculares Prematuros

29 Origen Ventricular Taquicardia Ventricular Ritmo de complejo amplio QRS > 100 lpm TV sostenida dura >30 seg o requiere terminación por inestabilidad hemodinámica Monomórfica o Polimorfica - TdP

30 Causas de TVEstructuralesAdquiridasHeredadas Causas eléctricas Causas extrínsecas Origen Ventricular Taquicardia Ventricular Adquiridas Enfermedad Coronaria Cardiomiopatía dilatada Enfermedad Cardíaca Hipertensiva Enfermedad valvular Procesos infiltrativos Chagas Miocarditis Heredadas Cardiomiopatía hipertrófica Displasia de VD Enfermedades estructurales congénitas Causas eléctricas Taquicardia Ventricular Idiopática FV Sindrome QT largo congenito Sindrome de Brugada Sindrome WPW Extrínsecas Medicamentos1 Hipokalemia Hipomagnasemia Hipoxemia Trauma torácico Cardioversion asincrónica Anormalidad de SNC

31 Presíncope o síncope, con datos de bajo gasto, dolor torácico, disnea palpitaciones Choque cardiogénico, cianosis, hipotensión, pulso no palpable Muerte súbita Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

32 Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

33 Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

34 Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

35 CaracteristicaTVTSV Forma de BRDHH a)QRS en V1 b)QRS en V6 Presente en 60-70% de los casos Presente en >90% Forma de BRIHH a) QRS en V1 R ancha >0.03 S empastada R angosta S limpia Eje QRSHacia la izquierda (-60 a -120)Normalmente de -30 a +60 Duración de QRS>140 ms<120 ms RegularidadEn 80% de los casosEn mas del 90% Excepto FA Disociación AVEn 85% de los casosRelación 1:1 salvo BAV Concordancia de QRS en V1 a V6 Negativa Positiva Ausencia de PR Casi patognomónica Sugiere Muy sugestiva RS >100 ms Excepcional Desc WPW RS <100ms Latidos de fusión o capturaDiagnósticosAusentes Origen VentricularCriterios Brugada

36 Puede seguir a un IAM o una TV Es descrito en un continuo de TV-FV-AESP-Asistolia, aunque la FV puede ser el debut Una electroestimulación no sincronizada (R en T) puede desencadenarle El ECG muestra al inicio ondas gruesas, con patrón irregular que progresa a deflecciones finas irregulares que progresa a asistolia Origen Ventricular Fibrilación Ventricular

37 Muerte súbita Trazos ECG de BIRDHH y elevaciones de ST en derivaciones precordiales 10-30% con mutaciones SCN5A que codifica para un canal de Na Origen Ventricular Síndrome Brugada

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