Anestesiología Universidad de Antioquia

Presentación del tema: "Anestesiología Universidad de Antioquia"— Transcripción de la presentación:

1 Anestesiología Universidad de Antioquia
Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca Con el progresivo enve- jecimiento de la población, cada vez más pacientes portadores de estos sistemas de estimulación cardiaca son propuestos para cirugía. Dada la complejidad cre- ciente de la tecnología de MCP y DAI, se hace impres- cindible que el anestesiólogo adquiera conocimientos sobre su funcionamiento y los potenciales problemas que pueden presentarse en el periodo perioperatorio. Anestesiología Universidad de Antioquia

2 Por qué es importante este tema?
Envejecimiento de la población Número creciente de indicaciones Mayor complejidad y posibilidades tecnológicas Desde que en se implantara el primer marcapasos externo, seguido en del primer implante de marcapasos definitivo, millones de pacientes se han beneficiado de este dispositivo con el fin de aumentar supervivencia, mejorar calidad de vida y tratar arritmias cardiacas que, sin este dispositivo, hubieran sido incompatibles con la vida. En el año se implantaron en España marcapasos, y más de en el mundo 1. Se ha producido un cambio significativo no sólo en los generadores y electrodos, sino también en las indicaciones de estimulación, modos de estimulación y seguimiento a través de telemetría. Actualmente, la tecnología ha puesto a disposición de la ciencia médica grandes avances de ingeniería, aportando nuevos marcapasos fisiológicos que respetan la sincronía auriculoventricular lo que ha permitido mejorar la calidad de la vida, además de la supervivencia, minimizar las complicaciones postimplante y optimizar el tratamiento de las bradiarritmias. Until recently, the website of at least one CIED manufacturer suggested that every electro- surgical procedure required that all CIEDs needed to be reprogrammed to an inactive mode. This approach is out- side of standard of care and highlights the need for a consistent statement. Br J Anaesth 1992; 69:645–6

3 Por qué es importante este tema?
El peri operatorio de pacientes con MC /CDI plantea desafíos especiales Evaluación preoperatoria deficiente puede llevar a complicaciones (disfunción del dispositivo, asistolia) Falta de buena evidencia confusión en recomendaciones Los desfibriladores automáticos implantables son dispositivos capaces de estimular sobre una taquicar- dia para intentar frenarla y, si no es posible, suminis- tran un choque eléctrico en el caso de que el paciente presente una arritmia ventricular potencialmente mor- tal. Además, si es preciso, proporcionan estimulación como MCP antibradicardia tras el choque eléctrico. El primer método de detección del DAI es la frecuencia cardiaca. Se programa para detectarla y si excede de un límite previamente programado, inicia la aplicación del tratamiento, que será escalonado, incluyendo car- dioversión de baja energía y la desfibrilación de alta energía

4 Cuál es el objetivo? Evitar los desenlaces adversos (morbi-mortalidad)
Daño del equipo, electrodo y sitio de implantación. Falla para estimular o desfibrilar Cambios en programación Descargas inapropiadas Reinicio del modo de estimulación Although some of these may result in significant morbidity or even mortality, any of these may poten­ tially result in hypotension, dysrhythmias, myocar­ dial tissue damage, and ischemia of the heart or other vital organs. Furthermore, these may result in a delay or cancellation of surgery, extended hospital stays, readmission to manage device malfunctions, additional hospital resource use, and increased medical costs. Adverse outcomes associated with a CIED include, but are not limited to, damage to the device, inability of the device to deliver pacing or shocks, lead-tissue interface damage, changes in pacing behavior, electrical reset to the backup pacing mode, or inappropriate ICD therapies.‡ Adverse clinical outcomes include, but are not limited to, hypotension, tachyar- rhythmia or bradyarrhythmia, myocardial tissue damage, and myocardial ischemia or infarction. Other related out- comes may include extended hospital stay, delay or cancel- lation of surgery, readmission to manage device malfunction, or additional hospital resource utilization and cost.

5 Generalidades

6 Cuales son las indicaciones más frecuentes?
CDI Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Sind QT prolongado Cardiomiopatía obstructiva Cardiomiopatía dilatada Post IAM con FE menor 30% Displasia arritmogenica VD Síndrome de Brugada MP Enfermedad NSA Enfermedad nodo AV Sind QT prolongado Cardiomiopatía obstructiva Cardiomiopatía dilatada Hipersensibilidad del seno carotideo

7 MP

8 Bipolares vs Mono polares
Note that in a unipolar lead the pulse generator is the anode, whereas the cathode is at the tip of the lead. In a bipolar lead, the anode and cathode are located only a short distance apart, on the lead itself. As discussed in the text, the short distance between them minimizes the potential for electromagnetic interference Bipolares menos IEM

9 Codificación MCP (NASPE, BPEG)
La información principal para comprender el fun- cionamiento normal de los MCP está contenida en el código de cada aparato. El código internacionalmente aceptado en la actualidad es el propuesto en 1987 por la North American Society of Pacing and Electrophy- siology y el British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG) 19 y revisado en . Este código consiste en 5 letras (Tabla 1): las tres primeras describen las funciones antibradicardia básicas y las dos últimas indican la posibilidad de autorregulación de la frecuencia y de estimulación múltipleThe North American Society of Pacing and Electrophys- iology (NASPE) and the British Pacing and Electrophys- iology Group (BPEG) first published a generic pacemaker code (NBG code) in 1987 [8]. In light of the developing technology, a revised code was produced and endorsed in September 2001 [9] (Table 3). Position I indicates the chamber in which pacing occurs and may be atrial (A), ventricular (V) or both (D). Position II indicates the chamber in which sensing occurs, and again may be asigned the letter A, V or D. The designation, O, may be used if the pacemaker discharges independently without sensing. Position III indicates the effect of sensing, which may be either to trigger a pacing stimuli or to inhibit a pacing stimuli. Position IV indicates the presence (R) or absence (O) of any rate-adaptive mechanisms. Position V is used to indicate whether multisite pacing is present in none of the chambers (O), one or both atria (A), one or both ventricles (V) or combinations of both (D). The North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) and British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) pacemaker codes Modo sincrónico DDD/VVI Modo Asincrónico DOO / VOO

10

11 CDI

12 Codificación CDI (NASPE, BPEG)

13 Enfoque peri operatorio
Valoración preoperatoria Manejo intraoperatorio Manejo post operatorio

14

15 Valoración preoperatoria

16 Análisis preoperatorio
Definir procedimiento. Definir el tipo de dispositivo y la indicación, programación, estado de la batería, respuesta al imán, etc. Último chequeo y resultados. Para CDI y TRC menos de 6 meses. MP 1 año. These data will allow the CIED team to gauge the risk of the planned procedure and provide rec- ommendations to the procedure team to help mitigate those risks. Historia clínica: además de los datos habituales, se debe recabar información sobre: – Fecha y causa que motivó la implantación del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI (muchos pacientes con un DAI toda- vía se refieren a él como “marcapasos”). La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la exis- tencia de comorbilidad cardiaca significativa7 . – Fecha de la última revisión, estado de la batería y si es posible el lugar en donde se controla. – Aparición de nuevos síntomas desde la implanta- ción del dispositivo. – Identificación de si el paciente es o no depen- diente del MCP. Esta información es a menudo difícil de conseguir, aunque algunos datos pueden orientar- nos, como una historia previa de bradicardia sintomá- tica o síncope, o antecedentes de ablación terapéutica del nodo auriculoventricular 3,4 – Información sobre el tipo de MCP, el modo de estimulación y la posición anatómica del generador. En Europa, los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el código del aparato, su indicación e información sobre el elec- trodo y el generador 11 • Examen físico: por palpación se puede identificar el emplazamiento y el tamaño del generador 6 • Analítica: la hiperpotasemia, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la hiperglucemia, entre otras, pueden provocar aumento del umbral de estimulación y producir fallos en la función del MCP6,7 • ECG de 12 derivaciones6,11 : proporciona informa- ción sobre el correcto sensado (espigas del marcapasos) y la estimulación cardiaca (frecuencia cardiaca basal). • Radiografía de tórax: no es esencial, a menos que haya escasez de datos acerca del aparato4 . Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador 10 , así como comprobar la integridad, número, localización y tipo de electrodos

17 Análisis preoperatorio
Determinar la dependencia del dispositivo. Historia de bradiarritmia con sincope y otros síntomas Ablación nodo AV No evidencia de actividad espontanea en VVI Historia clínica: además de los datos habituales, se debe recabar información sobre: – Fecha y causa que motivó la implantación del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI (muchos pacientes con un DAI toda- vía se refieren a él como “marcapasos”). La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la exis- tencia de comorbilidad cardiaca significativa7 . – Fecha de la última revisión, estado de la batería y si es posible el lugar en donde se controla. – Aparición de nuevos síntomas desde la implanta- ción del dispositivo. – Identificación de si el paciente es o no depen- diente del MCP. Esta información es a menudo difícil de conseguir, aunque algunos datos pueden orientar- nos, como una historia previa de bradicardia sintomá- tica o síncope, o antecedentes de ablación terapéutica del nodo auriculoventricular 3,4 – Información sobre el tipo de MCP, el modo de estimulación y la posición anatómica del generador. En Europa, los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el código del aparato, su indicación e información sobre el elec- trodo y el generador 11 • Examen físico: por palpación se puede identificar el emplazamiento y el tamaño del generador 6 • Analítica: la hiperpotasemia, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la hiperglucemia, entre otras, pueden provocar aumento del umbral de estimulación y producir fallos en la función del MCP6,7 • ECG de 12 derivaciones6,11 : proporciona informa- ción sobre el correcto sensado (espigas del marcapasos) y la estimulación cardiaca (frecuencia cardiaca basal). • Radiografía de tórax: no es esencial, a menos que haya escasez de datos acerca del aparato4 . Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador 10 , así como comprobar la integridad, número, localización y tipo de electrodos

18 Análisis preoperatorio
Aparición de nuevos síntomas desde la implantación del dispositivo EKG basal. Rx tórax no rutina. Ionograma, g. arteriales, etc según el contexto Historia clínica: además de los datos habituales, se debe recabar información sobre: – Fecha y causa que motivó la implantación del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI (muchos pacientes con un DAI toda- vía se refieren a él como “marcapasos”). La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la exis- tencia de comorbilidad cardiaca significativa7 . – Fecha de la última revisión, estado de la batería y si es posible el lugar en donde se controla. – Aparición de nuevos síntomas desde la implanta- ción del dispositivo. – Identificación de si el paciente es o no depen- diente del MCP. Esta información es a menudo difícil de conseguir, aunque algunos datos pueden orientar- nos, como una historia previa de bradicardia sintomá- tica o síncope, o antecedentes de ablación terapéutica del nodo auriculoventricular 3,4 – Información sobre el tipo de MCP, el modo de estimulación y la posición anatómica del generador. En Europa, los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el código del aparato, su indicación e información sobre el elec- trodo y el generador 11 • Examen físico: por palpación se puede identificar el emplazamiento y el tamaño del generador 6 • Analítica: la hiperpotasemia, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la hiperglucemia, entre otras, pueden provocar aumento del umbral de estimulación y producir fallos en la función del MCP6,7 • ECG de 12 derivaciones6,11 : proporciona informa- ción sobre el correcto sensado (espigas del marcapasos) y la estimulación cardiaca (frecuencia cardiaca basal). • Radiografía de tórax: no es esencial, a menos que haya escasez de datos acerca del aparato4 . Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador 10 , así como comprobar la integridad, número, localización y tipo de electrodos

19 Cuáles pacientes requieren reprogramación?
Ptes dependientes Asincrónico (VOO, DOO) Desactivar función anti taquicardia de CDI. Los MCP con frecuencia auto regulable (con R) Si se detectan nuevos síntomas CV. Si bacteria próxima a agotarse. Si quedan dudas sobre el MP o CDI. Historia clínica: además de los datos habituales, se debe recabar información sobre: – Fecha y causa que motivó la implantación del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI (muchos pacientes con un DAI toda- vía se refieren a él como “marcapasos”). La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la exis- tencia de comorbilidad cardiaca significativa7 . – Fecha de la última revisión, estado de la batería y si es posible el lugar en donde se controla. – Aparición de nuevos síntomas desde la implanta- ción del dispositivo. – Identificación de si el paciente es o no depen- diente del MCP. Esta información es a menudo difícil de conseguir, aunque algunos datos pueden orientar- nos, como una historia previa de bradicardia sintomá- tica o síncope, o antecedentes de ablación terapéutica del nodo auriculoventricular 3,4 – Información sobre el tipo de MCP, el modo de estimulación y la posición anatómica del generador. En Europa, los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el código del aparato, su indicación e información sobre el elec- trodo y el generador 11 • Examen físico: por palpación se puede identificar el emplazamiento y el tamaño del generador 6 • Analítica: la hiperpotasemia, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la hiperglucemia, entre otras, pueden provocar aumento del umbral de estimulación y producir fallos en la función del MCP6,7 • ECG de 12 derivaciones6,11 : proporciona informa- ción sobre el correcto sensado (espigas del marcapasos) y la estimulación cardiaca (frecuencia cardiaca basal). • Radiografía de tórax: no es esencial, a menos que haya escasez de datos acerca del aparato4 . Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador 10 , así como comprobar la integridad, número, localización y tipo de electrodos

20 Disponer siempre de desfibrilador externo antes, durante y después del procedimiento

21 Manejo intra operatorio
Desfibrilación cardioversión Monitoria del MP/CDI Prevenir posible disfunción

22 Técnica Anestésica y Monitoria
Determinadas por enfermedades subyacentes y la Intervención programada Monitoria: Ninguna especifica (EKG + pletismógrafo) The goal of intraoperative monitoring is to provide a safe environment for the patient with a CIED undergoing a surgical, interventional or diagnostic procedure where in- terference from EMI is likely to be present. This includes both assuring rhythm stability and protection of the CIED from damage related to the EMI, therefore providing patient safety

23 Técnica Anestésica y Monitoria
Siempre disponible desfibrilador y marcapasos externo CVC: riesgo de desplazamiento o descarga inadecuada ?? Neuroestimulador: Riesgos reales no conocidos. Potenciales si. Recomendación Lejos del dispositivo Técnica combinada US + NS (1Hz, 0.5mA)

24 Qué causa Interferencia electromagnética (IEM)?
Electrocauterio Estimuladores nervio periférico Fasciculaciones Desfibrilación/cardioversión RMN Ablación por radiofrecuencia Litotripsia TECAR Radioterapia Las interferencias electromagnéticas (IEM) se defi- nen como señales eléctricas de origen no fisiológico que pueden afectar a la función normal del MCP5 . La interferencia electromagnética puede producirse por conducción (precisa un contacto con la fuente, como el bisturí eléctrico) o por radiación (al colocar al pacien- te dentro de un campo electromagnético, como en la resonancia magnética o la radioterapia) Los mayores riesgos ocurren con electrobisturí, radiación terapeútica, cardioversión/desfibrilación y RMN Ondas de radiofrecuencia entre 0 a 10 a la 9 Hz La vulnerabilidad de los dispositivos ha disminuido enormemente con los nuevos dispositivos por los electrodos bipolares. A diferencia de los MCP antiguos, los actuales son bastante tolerantes a las IEM más habituales24 , como microondas, líneas de alta tensión, detectores de meta- les, teléfonos móviles, etc. El mayor peligro de inter- ferencia proviene del entorno médico y hospitalario (para los anestesiólogos, la principal causa se relacio- na con el uso del bisturí eléctrico). Por otra lado, someterse a una prueba de rayos X o tomografía com- putarizada resulta inocua. Las fuentes más importantes de IEM son: EMI and CIEDs EMI causing malfunction of pacemakers and defibrillators is well-described. 3 The perioperative period is particularly problematic as patients are exposed to a number of energy sources and machinery that may generate EMI and interact with a CIED, ranging from transient effects such as pacing inhibition, inappropriate tracking of electrical noise, dam- age at the lead-tissue interface, pulse generator damage, and the induction of an electrical reset mode. EMI can also interfere with rate responsive algorithms and can rarely cause pulse generator damage. The significance and extent of abnormal behavior seen in CIEDs when exposed to EMI depends on the strength, duration, and particular type of interference. The clinical impact of EMI on the patient depends upon clinical indications for their CIED, the pa- tient’s intrinsic rate and rhythm, the pacing mode, as well as the functioning of protective circuitry engineered to filter out extraneous electrical currents, and manufacturer-spe- cific algorithms designed to minimize adverse clinical ef- fects

25 Cuales podrían ser las consecuencias de la (IEM) ?
Efectos clínicos Bradicardia Asistolia Taquiarritmias Disminución gasto cardiaco Daño miocárdico En el dispositivo Sobre censado Reinicio Daño del dispositivo Muchas variables influyen en los efectos de las IEM sobre los MCP, entre las que destacan la intensidad24 , la frecuencia y la distancia a la fuente de IEM. Ade- más, cada modelo de marcapasos reacciona de forma diferente a las IEM, siendo más susceptibles los bica- merales que los monocamerales5 y los de electrodo unipolar que los bipolares5,7,24 . Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y DAI son impredecibles e incluyen inhibición, reajuste a modo de seguridad u otros cambios en la programación del MCP, provoca- ción de choque eléctrico inadecuado del DAI, altera- ción de la interfase electrodo-tejido, avería del genera- dor y agotamiento de la batería. La mayor parte de los MCP están programados para pasar, en caso de IEM, a “modo de interferencia” o “reversión de ruido”7,10 , que provoca estimulación asíncrona [VOO (frecuencia fija)] o ventricular a demanda (VVI). EMI induce el modo de reversión de ruido o supresión de ruido, entra en modo asincrónico hasta que el ruido para, se pierde la sincronía AV que optimiza la hemodinámica. The effects of EMI on a pacemaker or ICD are unpredictable, but include in- appropriate inhibition or triggering of pacing activity, asynchronous pacing (as seen with a VOO or VVI setting), reprogramming or software resetting of the device, damage to the internal circuitry and activation of anti-tachycardia pacing or even defibrillation shocks [11]. In addition, heat damage may occur in the myocardium at the point of contact with the electrodes of the device, although this has largely been documented following exposure to high-powered radiofrequency fields Duración, intensidad y tipo de estimulo Indicación, dependencia, configuración y manufactura

26 Sobre censado Inhibición Modo reversión del ruido
Descarga inapropiada Tiempo e intensidad de IEM Dependencia funcional del MP Tipo de dispositivo (TRC) Ubicación de la placa Pcx infra umbilicales bajo riesgo 3.3. Oversensing By far, the most frequent CIED interaction with EMI is oversensing. The result of oversensing on the pacing func- tion of a CIED is inappropriate inhibition of pacing output. As discussed below, continuous ventricular sensing of EMI may rarely initiate temporary “noise reversion mode”21 see below for details. Oversensing by an ICD has the additional problem of false detection of a tachyarrhythmia, possibly leading to inappropriate CIED therapy. EMI se interpreta como actividad cardíaca e inhibe el marcapaso Modo asincrónico – modo de reversión de ruido Cuando el estímulo se detiene el marcapaso vuelve a su modo previamente programado Las consecuencias de estos modos es la pérdida de la sincronía The consequences of oversensing are determined by a number of patient- and device-related factors, such as the duration of exposure to the radiofrequency current, the path of the current and the patient’s underlying rhythm. Implant- able defibrillators require a certain duration of continuous high-rate sensing (typically several seconds or more) to fulfill arrhythmia detection criteria. Therefore, short bursts of electrosurgery that are punctuated by several-second pauses in electrosurgery application are less likely to result in false tachyarrhythmia detection than in long continuous applications. For a patient with a robust underlying rhythm, pacing inhibition may be inconsequential; while a pacemaker- dependent patient may experience a hemodynamically un- stable underlying rhythm with prolonged pacing inhibition, short electrosurgical bursts limited to 4 to 5 seconds are unlikely to result in significant hemodynamic compromise for the majority of patients. Therefore, in many instances, an approach that limits electrosurgery usage to short bursts may be a safer approach to patient-CIED management than either reprogramming the CIED or placement of a magnet over the pulse generator. Functional pacemaker dependence can also influence he- modynamic stability in the operating room and should be considered in some patients with cardiac resynchronization devices (CRT). Most CRT patients are not pacemaker de- pendent, and they will not experience hemodynamic diffi- culties if biventricular pacing is interrupted. However, a few CRT patients do suffer acute decompensation of their con- gestive heart failure when CRT is inhibited for long periods of time because of reversion to a dyssynchronous electrical activation of the heart. This is the type of information that could only be provided by the CIED team managing the patient, where a comprehensive understanding of the pa- tient, their particular CIED and the surgical environment will be considered when offering prescriptive recommenda- tions. Oversensing in ICDs results in inhibition of pacing and can result in the delivery of inappropriate ICD therapy. This is undesirable and avoidable. Both inappropriate antitachy- cardia pacing (ATP) therapy and inappropriate asynchro- nous ICD shocks can occur. Modo reversión del ruido

27 Reinicio Particular de cada dispositivo
Configuración de seguridad Particular de cada dispositivo Segura pero puede no ser apropiada Más común con radioterapia Reset Device reset mode occurs infrequently, and is more com- monly caused by therapeutic ionizing radiation rather than EMI. 23,24 Resetting of pacemakers has been rarely reported after exposure to electrosurgery. 25 This reset mode is a type of safety backup in case of catastrophic failure. There is consensus that the two most common precipitants of this are (1) corruption of the memory in the circuitry which is usually caused by therapeutic radiation and rarely caused by ambient radiation, and (2) a surge of energy coursing through the pulse generator that simulates the initial con- 1118 Heart Rhythm, Vol 8, No 7, July 2011nection of the power source at the time of manufacture. This is one of the purposes of this reset mode. In the reset mode, pacing and antitachycardia therapy parameters are unique to each manufacturer and are summarized in Appendix 4A and 4B. These settings are not necessarily optimal for any given patient, but neither are they likely to be unsafe for the patient. The CIED programmer is required to restore pro- gramming from reset mode back to the original pacing and arrhythmia detection/therapy parameters. If reset mode is detected, we recommend contacting the technical support service of the manufacturer, since recommendations for actions vary greatly

28 Daño del generador/electrodo/tejido Riesgo en relación a cercanía
Fallo de MP/CDI, aumento de los umbrales Riesgo en relación a cercanía

29 Cómo disminuir el riesgo?
Limitar uso de electro bisturí Ubicar placa lejos del MP y cerca del sitio operatorio Períodos cortos e irregulares (5sg) Si hay inestabilidad pedir al cirujano suspender el uso del electro, si se desactivó el marcapaso usar el magneto para el modo VOO. Whenever diathermy of either type is required, it should be used in short, infrequent and irregular bursts, with the energy setting kept to a minimum. In many circumstances, pacemakers will not require reprogram- ming to an asynchronous mode and ICDs will not require disabling before surgery. However, where there is likely to be a high level of EMI generated, or where the intended site of surgery lies close to the pulse generator, expert advice regarding reprogramming should be sought. Another, less obvious cause of pacemaker malfunction may occur in patients with a rate-adaptive function. There are reports of pacemakers with minute ventilation sensors interacting with cardiac monitors in which transthoracic impedance is used to measure respiratory rate [18–20]. The pacemaker may measure the summated impedance signals from the patient and the cardiac monitor, interpreting the information as a two-fold increase in minute ventilation. The effect would be to increase inappropriately the pacing rate.

30 Concepto de electro fisiólogo
Cómo disminuir el riesgo? Usar la menor energía posible Modo de coagulación con el bipolar o armónico. En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI Si hay inestabilidad pedir al cirujano suspender el uso del electro, si se desactivó el marcapaso usar el magneto para el modo VOO. Whenever diathermy of either type is required, it should be used in short, infrequent and irregular bursts, with the energy setting kept to a minimum. In many circumstances, pacemakers will not require reprogram- ming to an asynchronous mode and ICDs will not require disabling before surgery. However, where there is likely to be a high level of EMI generated, or where the intended site of surgery lies close to the pulse generator, expert advice regarding reprogramming should be sought. Another, less obvious cause of pacemaker malfunction may occur in patients with a rate-adaptive function. There are reports of pacemakers with minute ventilation sensors interacting with cardiac monitors in which transthoracic impedance is used to measure respiratory rate [18–20]. The pacemaker may measure the summated impedance signals from the patient and the cardiac monitor, interpreting the information as a two-fold increase in minute ventilation. The effect would be to increase inappropriately the pacing rate. Concepto de electro fisiólogo

31 Y si hay que desfibrilar/ cardiovertir?
Mayor riesgo de IEM Por lo menos 10 cms del generador Paletas ápex-posterior adecuada ? Cardioversión eléctrica y desfibrilación: los pacien- 41 101 N. RUIZ ET AL– Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables: implicaciones anestésicas y manejo perioperatorio TABLA 2 Código NASPE/BPEG de desfibriladores automáticos implantables23 Posición I II III IV Categoría Cámara de descarga del choque Cámara de MCP antitaquicardia Detección de la taquicardia Cámara de MCP antibradicardia Caracteres O: ninguna O: ninguna E: electrograma O: ninguna A: aurícula A: aurícula H: hemodinámica A; aurícula V: ventrículo V: ventrículo V: ventrículo D: dual (A+V) D: dual (A+V) D: dual (A+V) NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. MCP: marcapasos.Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 2, 2009 102 42 tes portadores de MCP que requieren cardioversión o desfibrilación externa están expuestos a un riesgo importante de avería o reprogramación del aparato, debido a la gran cantidad de IEM generada10,11 . La des- fibrilación puede dañar el circuito eléctrico y el paso de corriente a través del electrodo puede producir una que- madura miocárdica, con aumento del umbral 5 y pérdida de captura subsiguiente6 . En todo caso, portar un MCP o DAI no es contraindicación para realizar una cardio- versión o desfibrilación, si es inevitable, pero tras una descarga eléctrica es obligado practicar una revisión de su funcionamiento en una Unidad de Marcapasos Patients with an implantable device who require external defibrillation are at a very high risk of device damage or reprogramming due to the immense amount of EMI generated [21]. In addition, external defibrillation can induce high-energy currents through the device leads, resulting in serious burns to the myocardium. As a result, external defibrillation pads should be placed as far away from the pulse generator as possible and certainly more than 10 cm away. Placing the pads in an apex-posterior position may be advisable

32 Uso no recomendado de rutina
Y el imán? MP Induce Modo asincrónico (mayoría) Efecto impredecible Inactiva modulación de FC CDI 99% de CDI desactivan función anti-taquicardia Efecto transitorio vs prolongado Conserva función anti bradicardia Imanes En el pasado se aconsejaba la colocación de un imán sobre el MCP de pacientes cuando se preveía que las IEM eran probables4,7,10 . De esta forma, se repro- gramaba el MCP a forma asíncrona (VOO) y se evita- ba su inhibición por las interferencias. Con la evolu ción tecnológica, la respuesta de cada MCP al imán se ha hecho impredecible e incluso puede ser diferente entre dos MCP idénticos, dependiendo de cómo hayan sido programados4,5,7 . Esta respuesta puede ser el paso a modo asíncrono, la reprogramación no deseada6,7,10 o incluso puede no haber ningún efecto11 . En el caso de los DAI, la mayor parte de ellos están programados para que, en presencia de un imán, se desactive tem- poral o permanentemente su función antitaquicardia, sin alterar su función de MCP4,7. En general, se desaconseja el uso rutinario de ima- nes6,10 y deben ser utilizados con precaución4 . Su uso estaría justificado en caso de urgencia cuando no es posible desactivar un DAI 7 , o si se produce inhibición del MCP por IEM durante el acto quirúrgico y cono- cemos que el efecto del imán es la reprogramación del MCP a modo asíncrono. La información sobre la res- puesta particular del aparato al imán puede obtenerse del fabricante o del cardiólogo responsable del enfer- mo7,8,11 . Los cardiodesfibriladores generalmente no se les induce el modo asincrónico con el magneto, sólo se les desactiva el detector de arritmia. In the past, patients with a pacemaker in whom EMI was likely were frequently managed by placing a magnet over their device to produce asynchronous pacing. As device technology has expanded, it has become less clear how each individual device will respond to a magnet, and there appears to be no universal effect, even between two otherwise identical devices. The response will depend largely on how the device has been programmed. For many pacemakers, the presence of a magnet will indeed induce continuous asynchronous pacing. For others, however, a very short period of asynchronous pacing might occur or there may be no effect at all. With the ICD, approximately 99% of them are programmed to have their anti-tachycardia function disabled in the presence of a magnet without affecting their bradycardia pacing. A magnet will not render the pacemaker function in an ICD asynchronous. This magnet should be in the room with any patient undergoing a procedure that involves the potential for EMI. A magnet applied to a pacemaker will avoid inhibition by initiating asynchronous pac- ing, as well as gain control of inappropriate tracking or rate response operation with the device in the operating room. 87 How- ever, there are exceptions when CIED magnet functions are pro- grammed differently by virtue of manufacturer, and device func- tion is either transiently or completely unaffected by magnet application. It is important for the CIED team to notify the surgical team if this is the case Uso no recomendado de rutina Siempre disponible Control posterior

33 Y si el paciente es urgente?
Identificar el dispositivo (HC, ET, Rx) Determinar dependencia (EKG 12 derv) Asumir dependencia si todos o mayoría de P y QRS los preceden espigas.

34 Usar imán (infra o supra umbilical) Monitoreo
Tipo de dispositivo EKG Dependencia No Si MP CDI CDI MP Usar imán (infra o supra umbilical) Monitoreo Parches de MP y DF colocados Mínimo uso de EC Tener imán disponible si bradi o taquicardia Resto igual Evaluación POP del dispositivo

35 Manejo post operatorio

36 Manejo post operatorio
Monitorio de FC y ritmo en POP inmediato Equipo de desfibrilación-cardioversión disponibles Restaurar funciones anti taquicardia y modulación de la FC

37 Cuáles pacientes requieren reprogramación POP?
Desactivó función anti taquicardia de CDI. Ptes de cardioversión y desfibrilación Cirugía cardiotorácica y vascular mayor Cirugía urgente Cirugías con altos niveles IEM (ablación radiofrecuencia, litotricia, monopolar, TECAR, radioterapia) Dificultades sociales Historia clínica: además de los datos habituales, se debe recabar información sobre: – Fecha y causa que motivó la implantación del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI (muchos pacientes con un DAI toda- vía se refieren a él como “marcapasos”). La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la exis- tencia de comorbilidad cardiaca significativa7 . – Fecha de la última revisión, estado de la batería y si es posible el lugar en donde se controla. – Aparición de nuevos síntomas desde la implanta- ción del dispositivo. – Identificación de si el paciente es o no depen- diente del MCP. Esta información es a menudo difícil de conseguir, aunque algunos datos pueden orientar- nos, como una historia previa de bradicardia sintomá- tica o síncope, o antecedentes de ablación terapéutica del nodo auriculoventricular 3,4 – Información sobre el tipo de MCP, el modo de estimulación y la posición anatómica del generador. En Europa, los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el código del aparato, su indicación e información sobre el elec- trodo y el generador 11 • Examen físico: por palpación se puede identificar el emplazamiento y el tamaño del generador 6 • Analítica: la hiperpotasemia, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la hiperglucemia, entre otras, pueden provocar aumento del umbral de estimulación y producir fallos en la función del MCP6,7 • ECG de 12 derivaciones6,11 : proporciona informa- ción sobre el correcto sensado (espigas del marcapasos) y la estimulación cardiaca (frecuencia cardiaca basal). • Radiografía de tórax: no es esencial, a menos que haya escasez de datos acerca del aparato4 . Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador 10 , así como comprobar la integridad, número, localización y tipo de electrodos

38 Conclusiones El manejo peri operatorio de MP y CDI será individualizado (pte, px, tipo de dispositivo). Es fundamental comunicación entre equipo quirúrgico y anestesiólogo. No siempre se requiere valoración por electrofisiología. No se recomienda el uso rutinario del imán.

39 Conclusiones Siempre disponible marcapasos y desfibrilador externo.
Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y CDI son impredecibles. En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI Evaluar los dispositivos en el POP en los casos descritos.

40 Gracias