Síndrome de intestino Irritable y Enfermedad diverticular

Presentación del tema: "Síndrome de intestino Irritable y Enfermedad diverticular"— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome de intestino Irritable y Enfermedad diverticular
Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Reviso: Dra. Mónica Vargas R2MI Realizo: Dr. Joao Adrian Herrera Aguilar R1MI

2 CASO VIÑETA Hombre de 72 años, quien cursa con padecimiento actual de 72 horas de evolución cursando con dolor en hipogastrio y área genital, acompañado de vómito y náuseas, así como fiebre de 38.3 ºC, posteriormente evolucionó con disuria y dolor perineal durante la micción, por lo que inició manejo con Amoxicilina/Ácido Clavulánico a dosis no especificadas. Acude al servicio de Urgencias, detectando a la dolor hipogástrico moderado, sin datos de irritación peritoneal. Al tacto rectal: próstata edematosa y dolorosa a la palpación. Se le realizaron estudios de laboratorio demostrando leucocitosis de 18.10/mm3 con neutrofilia y EGO con abundantes leucocitos, células epiteliales y cilindros granulosos. Se realizó una tinción de Gram de una muestra de orina, no observándose microorganismos. Se diagnóstico prostatitis aguda y se inició tratamiento antibiótico intravenoso con Levofloxacino 500 mg/24h.

3 CASO VIÑETA 24 horas después, el paciente presentó mayor distensión abdominal y exacerbación del dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, abdomen con presencia de rebote. Laboratorios de control con aumento en cifras de leucocitos a /mm3. Por lo cual se le realizó una TC abdominal, observándose neumoperitone

4 CASO VIÑETA Se realizó laparotomía exploradora de urgencia, en la que se aprecia perforación de un divertículo en sigmoides con peritonitis fecal local. Se realizó sigmoidectomía con colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda. El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta al 8º día de la intervención.

5 Introducción Síndrome GI caracterizado por dolor o incomodidad abdominal asociado a la alteración de los hábitos intestinales en ausencia de una causa de una causa mecánica, bioquímica o inflamatoria. Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:

6 Epidemiologia Prevalencia del 10 al 15 % de la población mundial.
Mujer :Hombre 2:1. En México se informa una prevalencia 18%. 40% entre los 15 y 50 años. Síndrome de intestino irritable Una afección funcional con alteraciones en la motilidad y la sensibilidad visceral. Revista Dolor Clínica y Terapia VOL.V/No.4/MAYO-JUNIO/2007

7 Epidemiologia

8 Epidemiologia

9 Etiopatogénesis Post infección. En 20 a 30 % de los casos.
Patógenos: Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, rotavirus (x8). Mujeres(x3). Factores : Duración > 3 semanas (x11). Vegetarianos. Fumadores. Gente joven. M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

10 Etiopatogénesis Sobrecrecimiento bacterial intestinal
10% de los casos. Primario. Secundario: Edad, hipomotilidad, DM. M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

11 Etiopatogénesis Inflamatoria: 15 a 20 %.
Aumento de linfocitos T y mastocitos. Aumento de citoquinas proinflamatorias. Desequilibrio entre citoquinas antiinflamatorias y proinflamatorias. M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

12 Etiopatogénesis Alteraciones en la regulación de la serotonina producida . Disminuida en SII Patrón Estreñimiento. Aumentada en SII Patrón Diarrea. M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

13 Etiopatogénesis Disfunción primaria del CNS
Menor activación de las áreas inhibitorias del dolor, incluyendo depresión, ansiedad. Falta de respuesta a la amitriptilina como agente antinociceptivo. M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

14 Fisiopatología M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

15 Fisiopatología M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

16 Fisiopatología Etiopatogénesis
M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp , 2009

17 Manifestaciones Clínicas

18 Manifestaciones Clínicas
Dolor Abdominal . Tipo cólico, intensidad variable que puede ser exacerbado por estrés emocional, alimentos y atenuado con la defecación. Alteración de los hábitos intestinales . Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005; 19:231.

19 Manifestaciones Clínicas
Diarrea Mas frecuentemente durante el día o después de la ingesta de alimentos La mayoría de las ocasiones precedidas por dolor tipo cólico y urgencia Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005; 19:231.

20 Manifestaciones Clínicas
Estreñimiento Días a meses con períodos de diarrea o actividad intestinal normal Las evacuaciones sueles ser descrita por el paciente como “bolitas” además se puede haber sensación de evacuación incompleta. Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005; 19:231.

21 Manifestaciones Clínicas
Síntomas de Tracto GI Alto. Reflujo GE Disfagia. Saciedad temprana Dispepsia Otros. Distensión abdominal. Flatulencia. Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005; 19:231.

22 Manifestaciones Clínicas
Extraintestinales Dismenorrea Dispaurenia Síntomas compatibles con fibromialgia. Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005; 19:231.

23 Clasificación En base en los síntomas predominantes:
SII-E. Heces duras en más de 25% con heces líquidas o pastosas suaves en menos del 25%. SII-D. Heces líquidas o pastosas suaves en más de 25% con heces duras en menos de 25%. SII-M. Presencia de heces duras en más de 25% y líquidas o pastosas suaves en más de 25%. SII-I. Insuficiente anormalidad de la consistencia de las heces para cumplir criterios de inclusión en cualquiera de los grupos anteriores. Longstreth, GF, Thompson, WG, Chey, WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480.

24 Diagnóstico Criterios de Roma III (2006)
Dolor o molestia recurrentes por lo menos 3 días por mes en los últimos 3 meses. Inicio de los síntomas por lo menos 6 meses previos al diagnostico Relación con 2 o más de los siguientes datos Mejoría con la defecación Inicio relacionado con cambio en la frecuencia de las evacuaciones Inicio relacionado con cambio en la forma de las heces. Longstreth, GF, Thompson, WG, Chey, WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480.

25 Diagnóstico Laboratorios de Rutina. En pacientes con SII.D:
Coprológico y Coprocultivo. Descartar Enfermedad Celiaca.  Prueba de lactosa en aliento. Recolección de heces fecales de 24 horas en sospecha de diarrea osmótica , secretora o mala absorción. Ford, AC, Chey, WD, Talley, NJ, et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169:651.

26 Emeran A Mayer, N Engl J Med 2008;358:1692-9

27 Tratamiento No farmacológico:
Identificación de factores psicosomáticos desencadenantes. Cambios en la dieta. Psicoterapia. Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:

28 Tratamiento Dirigido al síntoma predominante. Dos categorías:
1. Órgano blanco (intestino). 2. Sistema nervioso central (SNC). Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:

29 Tratamiento Estreñimiento: Diarrea: Suplementos de fibra.
Laxantes Osmóticos. Diarrea: Loperamida Colestiramina Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:

30 Tratamiento Antiespasmódicos
Emeran A Mayer, N Engl J Med 2008;358:1692-9

31 Tratamiento Antagonistas de Receptores 3 de serotonina.
Reducen el transito intestinal. Alosetron 1 mgs c/12 hs Agonistas de Receptores 4 de serotonina. Aumentan el transito intestinal. Tesagerod 2 mgs c/12 horas Emeran A Mayer, N Engl J Med 2008;358:1692-9

32 Tratamiento R Spiller, Q Aziz, F Creed, A Emmanuel, L Houghton, P Hungin, R Jones, D Kumar, G Rubin, N Trudgill, P Whorwell. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management Gut 2007;56:1770–1798. doi: /gut

33 Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:2136-46

34 Tratamiento R Spiller, Q Aziz, F Creed, A Emmanuel, L Houghton, P Hungin, R Jones, D Kumar, G Rubin, N Trudgill, P Whorwell. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management Gut 2007;56:1770–1798. doi: /gut

35 Brenda J. Hortwitz M.D,Robert S. Fisher N Engl J Med 2001;344:24

36 Diverticulosis

37 Epidemiologia Aproximadamente 1 % de la población
2 a 3 veces mas común en mujeres Mas común en caucásicos Colon descendente 90% 10 a 20% de los mayores de 50años Prevalencia aumenta con la edad. 0.1% a los <45años. 4.4% a los >75 años. Etzioni, DA, Mack, TM, Beart, RW Jr, Kaiser, AM. Diverticulitis in the United States: : changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009; 249:210.

38 Etiología Dieta baja en fibra Obesidad Sedentarismo
No hay evidencia de riesgo asociado a consumo de alcohol, cafeína o fumar. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease; UpToDate Febrero19,2009

39 Patogénesis Diámetro Colonico Reducido.
Dieta baja en fibra Aumento en el deposito de elastina y colágeno. Aumento de la presión intraluminal. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease; UpToDate Febrero19,2009

40 Manifestaciones Clínicas
La mayoría cursa asintomática Dolor en CID % Fiebre % Leucocitosis 69-83% Otros Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008

41 Clasificación modificada de Hinchey
0. Diverticulitis leve. Dolor localizado en cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008

42 1 a. Inflamación paracólica, sin absceso.
1 b. Absceso paracólico confinado ( puede ser palpable) Fiebre, y dolor abdominal severo 2. Absceso pélvico o retroperitoneal. (Toxicidad sistémica) 3. Peritonitis generalizada no comunicante, con peritonitis fecal 4. Perforación y comunicación con el peritoneo

43 Estudios de Imagen ENDOSCOPIA Contraindicada en la fase aguda.
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008

44 Estudios de imagen TAC Diverticulos colonicos 84%
Engrosamiento de la pared intestinal70 % Flemon, Abscesos 35 % Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008

45 Estudios de Imagen Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525

46 Estudios de Imagen Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525

47 Estudios de Imagen Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525

48 Estudios de Imagen Enema contrastado
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525

49 Diagnósticos diferenciales
Enfermedad Intestinal Inflamatoria Cáncer de colon perforado Colitis Isquémica Colitis Infecciosa Apendicitis EPI Torsión Ovárica Ruptura Folicular Endometriosis Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008

50 Tratamiento 70 % de los Pacientes:
Modificaciones en Dieta Antibioticos VO ó IV. Evidencia III; Grado B de Recomendación. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D., W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons 02 June 2006

51 Tratamiento Leve: Dieta liquida
Mono terapia: Amoxicilina/Acido clavulanico 875/125 mgs cada 12 horas Combinación: Levofloxacino 750 mgs cada 24 horas + Metronidazol 500mgs cada 12 horas Revaloración a las horas. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitis UpToDate Octubre 29,2009

52 Tratamiento Severa, Complicada. Líquidos y antibióticos IV
Monoterapia: Ampicilina-Sulbactam 1.5 a 3 g cada 6 horas. Combinación: Levofloxacino 750 mgs IV cada Metronidazol 1 gr IV cada 12 IC Cirugía General Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitis UpToDate Octubre 29,2009

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54 Tratamiento Severa, Complicada TAC:
Absceso <3 cms ----Antibiótico solamente Absceso >5 cms ----Drenaje Evidencia III Grado B de recomendación. Cirugía Urgente en caso de absceso que no puede ser drenado , abscesos múltiples. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitis UpToDate Octubre 29,2009 Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D., W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons 02 June 2006

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56 Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G. Touzios, MD, Eric J
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525

57 Prevención Rifaximina 400mgs cada 12 horas durante una semana al mes.
Mesalamina 800mgs cada 12horas Evitar uso de AINES. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitis UpToDate Octubre 29,2009