Enfermedad Diverticular de Colon.

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1 Enfermedad Diverticular de Colon.
XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS. Enfermedad Diverticular de Colon. Dr. David Valdez Méndez 7 de junio de 2005

2 Objetivos Epidemiología. Fisiopatología. Complicaciones
Cuadro clínico. Clasificación. Diagnostico. Tratamiento.

3 Definiciones Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon). Verdadero. Falso (pseudodivertículo).

4 Definiciones Diverticulosis o enfermedad diverticular:
Presencia de divertículos en el colon. Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.

5 Epidemiología Prevalencia estimada: 15-37%.
Incidencia similar en hombres y mujeres. Frecuencia directamente relacionada con la edad: Población mayor a 45 años: 5-10%. Mayores de 65 años: 50%. Mayores de 85 años: 80%.

6 Epidemiología Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%. De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis. De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

7 Fisiopatología Factores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. 2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

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10 Diverticulosis Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular. Nausea, anorexia, diarrea.

11 Diverticulosis Diagnostico diferencial:
Síndrome de intestino irritable. Cáncer. Patología benigna de ovario. Ureterolitiasis. Embarazo ectópico. Isquemia intestinal.

12 Diverticulosis Diagnostico: Colon por enema con doble contraste:
Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides. Espasmo, retención del medio de contraste en los diverticulos.

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17 Diverticulosis Diagnostico: Colonoscopia:
Visión directa de los divertículos. Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, etc).

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21 Diverticulosis Tratamiento:
Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día. El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

22 Hemorragia Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%. Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis. Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

23 Hemorragia Diagnóstico diferencial: Angiodisplasia de colon.
Colitis infecciosa o inflamatoria. Neoplasias. Enfermedades anorectales. Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino delgado.

24 Hemorragia Diagnóstico:
Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%. Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales. Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

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27 Hemorragia Tratamiento: 75 a 95% remiten espontáneamente.
Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado. Electrocoagulación. Inyección de vasoactivos. Grapado de vaso sangrante.

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29 Hemorragia Tratamiento: Cirugía en sangrado persistente.
Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen resangrado en 30% de los casos. Colectomía total.

30 Hemorragia Recurrencia: Después de un episodio: 20-30%.
Después de dos o mas episodios: 50%.

31 Diverticulitis El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación. Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

32 Clasificación Clasificación de Hinchey
(Enfermedad Diverticular perforada): I.- Absceso pericólico. IIa.- Absceso distal. Posible drenaje percutáneo. III.- Peritonitis purulenta generalizada. IV.- Peritonitis fecal.

33 Cuadro Clínico Dolor abdominal (93-100%). Fiebre (57-100%).
Leucocitosis (69-83%). Alteración en hábitos intestinales. Sintomatología irritativa urinaria. Oclusión intestinal. EF: Datos de irritación peritoneal. Masa palpable. Sangrado transrectal.

34 Diverticulitis Diagnóstico diferencial: Apendicitis aguda.
Cáncer de colon perforado. Enfermedad inflamatoria intestinal. Infección de vías urinarias.

35 Diverticulitis Diagnóstico: USG. TAC
Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%. Operador dependiente. Barato, no invasivo y ampliamente disponible. TAC Método mas seguro y efectivo. Sensibilidad y especificidad >90%. Uso terapéutico.

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43 Diverticulitis Diagnóstico: Sigmoidoscopia. Colon por enema
Uso limitado (Enfermedad extraluminal). Riesgo de perforación. Útil para descartar diagnósticos diferenciales. Colon por enema Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis (sensibilidad 94%, certeza 77%). Alto riesgo de perforación por incremento de presión intraluminal y/o peritonitis química.

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46 Diverticulitis Tratamiento:
Primer ataque de diverticulitis no complicada: 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones. Ayuno o dieta líquida. Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. Analgésicos no opioides. Hospitalización.

47 Diverticulitis La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs. 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia. Recurrencia después del primer ataque: 20-30%. Después de 2 ataques: 50%.

48 Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: Indicaciones:
Dos o mas ataques de diverticulitis. Pacientes con inmunosupresión crónica. Complicaciones crónicas. Fístulas. Estenosis. Hemorragia.

49 Diverticulitis Tratamiento quirúrgico: Tratamiento en tres tiempos.
1. Derivación y drenaje. 2. Resección. 3. Restitución. Tratamiento en dos tiempos. 1. Derivación, drenaje, resección. 2. Restitución.

50 Diverticulitis Tratamiento en un tiempo.
Resección, drenaje, restitución. Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad intestinal en un solo tiempo Qx. Acompañado o no de colostomía/ileostomía protectora. Abscesos drenados con punción. No indicado cuando: Campo quirúrgico contaminado. Mala preparación del colon.

51 Cirugía Laparoscópica
Alternativa adecuada para la Sigmoidectomía electiva en enfermedad diverticular recurrente o estenosis. Hinchey I y II: Justificado si: No se encuentran anormalidades importantes. Drenaje de absceso localizado. Lavado peritoneal. Hinchey III y IV: No tienen justificación

52 Cirugía Laparoscópica
Ventajas: Menor dolor P.O. Menor estancia intrahospitalaria (50% menor). Menor incapacidad. Mas cosmética. Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico. Mas caro. Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).

53 Fístula Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes Incidencia: 5-33%. Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.

54 Fístula Colovesical. Colouterina. Colovaginal.
Colocutánea (puede resultar del drenaje percutáneo). Coloenterica. Coloureteral. Colovenosa. Coloperineal. Colosalpingeal.

55 Cuadro clínico Neumaturia. Fecaluria. Urosepsis.
Secreción fecal a través de orificio fistuloso hacia la piel. Piometra.

56 Diagnóstico TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.
Colon por enema: 50% sensibilidad. Cistografía 30%.

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58 Tratamiento Manejo de sepsis. Cirugía en 1 tiempo.

59 Conclusiones Enfermedad más frecuente en el mundo occidental y en personas mayores 50 años. Inicialmente tratamiento médico. Posterior a 2 cuadros de diverticulitis: Tratamiento Quirúrgico.

60 Conclusiones Revalorar el procedimiento en dos tiempos como tratamiento de elección para diverticulitis perforada. Cirugía Laparoscópica: Probablemente se convertirá en el Tx de elección para Enf. Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.

61 Muchas Gracias

62 Caso clínico 1 Paciente masculino 74 años.
Antecedentes: Fumador, Hipertenso. Padre y abuelo con cáncer de colon. Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia. EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.

63 Diagnóstico

64 Diverticulosis

65 Estudio diagnóstico

66 Colon por enema con doble contraste

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68 Tratamiento

69 Manejo médico y dietético

70 Caso clínico 2 Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones. PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre. EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.

71 Diagnóstico

72 Diverticulitis

73 Estudio diagnóstico

74 Tomografía

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76 Tratamiento

77 Manejo médico Reposo intestinal Antibiótico

78 Tratamiento definitivo

79 Cirugía en 1 tiempo

80 Caso clínico 3 Masculino 59 años, sin antecedentes.
Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs. EF: Pálido, taquicárdico, diaforético. Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.

81 Posibles diagnósticos

82 Enfermedades anales Angiodisplasia Tumores de colon Colitis infecciosa o inflamatoria Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado Divertículo sangrante de colon

83 Estudio diagnóstico

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85 Tratamiento

86 Manejo conservador Colonoscopia terapeutica Angiografía-embolización Cirugía