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Dr. Jesús F. Escrivá Machado. Órgano más lesionado en traumatismo abdominal (15% - 40%) Mortalidad: 8 a 10 % Lesiones asociadas > 3: 24 % Morbilidad:

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1 Dr. Jesús F. Escrivá Machado

2 Órgano más lesionado en traumatismo abdominal (15% - 40%) Mortalidad: 8 a 10 % Lesiones asociadas > 3: 24 % Morbilidad: 18 a 30 % Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

3 20% Trauma Cerrado 30% Arma de Fuego 40% Arma Blanca Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

4 Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

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7 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

8 Cir Esp 2004;76(3):130-41

9 80% Lesiones Leves I y II 20% Lesiones Complejas Mortalidad 25% - 50% III a VI Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

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11 Fisiopatología Fisiopatología Mecanismo del accidente: Lesión penetrante por proyectil: daño por energía cinética Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

12 Fisiopatología Fisiopatología Mecanismo del accidente: Traumatismos cerrados: Compresión directa o desaceleración (arterias vs parénquima) Compresión directa: Desgarros divisiones segmentarias con dirección antero posterior Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

13 Traumatismo Cerrado: Traumatismo Cerrado: Accidentes tráfico: Desaceleración. Cinturón de seguridad. Signo presente: 3.1 > probabilidad Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

14 Traumatismo Abierto: TRAYECTO. Arma blanca Arma de fuego Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

15 Etiología del Daño: Etiología del Daño: 95% Traumatismo cerrado. Croce, Memphis Tennessee. 72% Traumatismo cerrado. EMC NYC. 14% Traumatismo cerrado. Feliciano. 86% lesiones penetrantes Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

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17 Diagnóstico: Diagnóstico: ABC Mecanismos de lesión sugerentes Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Cir Esp 2004;76(3):130-41

18 Métodos Diagnósticos: Métodos Diagnósticos: Clínica LPD Ultrasonografía (FAST) TAC Cir Esp 2004;76(3): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

19 Métodos Diagnósticos: Métodos Diagnósticos: IRM Angiografía Laparoscopía Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

20 Clínica: Clínica: Lesiones evidentes. Mecanismos de trauma. Inestabilidad hemodinámica. Signos de irritación peritoneal. Abdomen globoso. Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

21 Lavado Peritoneal Diagnóstico: Lavado Peritoneal Diagnóstico: Root y Col Alta sensibilidad : 30 ml de sangre en cavidad abdominal (98.5%) Baja especificidad Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

22 Lavado Peritoneal Diagnóstico: Lavado Peritoneal Diagnóstico: Invasivo Lesiones retroperitoneales Laparotomias en blanco 3 a 25% Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

23 Ultrasonografía: (FAST) Ultrasonografía: (FAST) Liquido libre Ubicación del origen y magnitud del daño No requiere movilizar al paciente Sensibilidad 88% Especificidad 99% Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

24 TAC: TAC: Sensibilidad y Especificidad 97% – 98.7 % Pacientes estables Descartar lesión hepática Manejo no operatorio del traumatismo hepático Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

25 Cuantificación de hemoperitoneo: Cuantificación de hemoperitoneo: US y/o TAC Cir Esp 2004;76(3):130-41

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27 IRM: IRM: No aporta gran ventaja con respecto a la TAC Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

28 Angiografía: Angiografía: Pacientes estables. Diagnóstico de hemorragia. Terapéutica: Embolización selectiva (90 %) Cirugía. Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Cir Esp 2004;76(3):130-41

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30 No quirúrgico No quirúrgico Quirurgico Quirurgico Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Ann Surg 232: , 2000

31 Pronóstico del tratamiento no quirurgico: Pronóstico del tratamiento no quirurgico: I a III 95 % IV a V % Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Ann Surg 232: , 2000

32 Manejo no Operatorio Manejo no Operatorio Hipotermia Coagulopatía Acidosis Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

33 Manejo no Operatorio Manejo no Operatorio Karp y Col. 4 etapas: Reabsorción del hemoperitoneo: 2 semanas Coalescencia de laceraciones Reducción del tamaño de las lesiones Restauración completa en 3 a 4 meses Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

34 Cir Esp 2004;76(3):130-41

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36 Manejo no Operatorio: Manejo no Operatorio: Evaluación a la TAC: Medio de contraste: Libre en la cavidad Manejo angiográfico Hematoma subcapsular de manejo expectante Cir Esp 2004;76(3):130-41

37 Manejo no Operatorio: Control TAC seriado Intervalos de tiempo relativos (2 días) Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

38 Indicaciones para suspender manejo expectante: Indicaciones para suspender manejo expectante: Hipotensión > 2 transfusiones Aumento sensibilidad abdominal Aumento del tamaño de la lesión Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Cir Esp 2004;76(3):130-41

39 Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico Cir Esp 2004;76(3): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

40 Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico Maniobra de Pringle fundamental Persistencia sangrado (hasta 13%) Lesión venosa retrohepática Lesión Venas Suprahepáticas Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Cir Esp 2004;76(3):130-41

41 Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico Maniobra de Pringle fundamental Isquemia + Corticoesteroides 1 hora Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): Cir Esp 2004;76(3): Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

42 Manejo Quirúrgico: Manejo Quirúrgico: Maniobra de Pringle Fracasa Shrock y col. : Shunt Cavo Auricular Controvertido Cir Esp 2004;76(3):130-41

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44 Tratamiento Quirúrgico: Tratamiento Quirúrgico: Lesiones hepáticas con área de parénquima expuesto Hemostasia Interposición de epiplón pediculado Fabian y Col (1991) comunicaron uso de esta técnica hasta en un 60% de lesiones hepáticas complejas

45 Tratamiento Quirúrgico: Tratamiento Quirúrgico: HepatotomÍa o Digitoclasia Visualización de los puntos sangrantes. Taponamiento con epiplón vascularizado Mortalidad: 10.7 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

46 Tratamiento Quirúrgico: Tratamiento Quirúrgico: Utilización de red: Mortalidad: 25 a 37.5 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

47 Manejo Quirúrgico: Manejo Quirúrgico: Resección hepática Tejido necrótico Segmento desvascularizado Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

48 Manejo Quirúrgico: Manejo Quirúrgico: Resección Hepática (Feliciano y Pachter) Amplia ruptura de un segmento o lóbulo Hemorragia con riesgo vital. Imposibilidad de taponamiento con compresas. Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

49 Manejo Quirúrgico: Manejo Quirúrgico: Ligadura de la arteria hepática Casos seleccionados Colecistectomía Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

50 Hepatectomía Total Hepatectomía Total Traumatismo extenso y severo En espera de donante Anastomosis porto-cava Fase critica Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

51 Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003

52 Tamponamiento: Tamponamiento: Sobrevida de 34 % Reexploración: 48 a 72 % Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

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54 Complicaciones postoperatorias: Complicaciones postoperatorias: Sangrado. Pulmonares. Coagulopatía. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

55 Complicaciones postoperatorias: Complicaciones postoperatorias: Fístulas biliares. Hemobilia. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

56 Complicaciones postoperatorias: Complicaciones postoperatorias: Absceso: Subdiafragmático Intraparenquimatoso Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

57 Complicaciones postoperatorias: Complicaciones postoperatorias: Sangrado: 10 % Hemostasia CoagulopatÍa. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

58 Complicaciones postoperatorias: Complicaciones postoperatorias: Fístulas biliares: 7 a 10 % > Grado 3 Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

59 Complicaciones postoperatorias: Complicaciones postoperatorias: Abscesos: 7. 2 % ¿ Drenajes ? Drenaje percutaneo Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

60 Traumatismo Hepático Inestabilidad Hemodinámica Estabilidad Hemodinámica Tratamiento Quirúrgico ¿Criterios para tto no quirúrgico? Indicacion de tto no Quirúrgico Hemorragia activa a la TAC o caída del Htco Buena Evolución Angiografía y Embolización SI Fracaso Repetir TAC en lesiones grado IV y V Alta Reposo relativo Segiomiento ambulatorio NO

61 Maniobra de Pringle Hemoperitoneo con inestabilidad HDN Compresion manual y reanimación Control del sangrado Fractura digital + Ligadura de vasos y Los conductos biliares Liberacion pediculo hepatico Debridamiento de Tj desvitalizados Porción de Omento Schock, Acidemia, Hipotermia, COagulopatía Control de daños Taponamiento definitivo Control del sangrado Taponamiento con compresas Persistencia del sangrado Considerar lesion cava retrohepatica y venas suprahepaticas Persistencia de sangrado Shunt Atriocavo. Aislamiento Vascular Hepatico Total


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