Dr. Jesús F. Escrivá Machado

Presentación del tema: "Dr. Jesús F. Escrivá Machado"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Jesús F. Escrivá Machado
Trauma Hepático Dr. Jesús F. Escrivá Machado

2 Trauma Hepático Órgano más lesionado en traumatismo abdominal (15% - 40%) Mortalidad: 8 a 10 % Lesiones asociadas > 3: 24 % Morbilidad: 18 a 30 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

3 Trauma Hepático 20% Trauma Cerrado 30% Arma de Fuego 40% Arma Blanca
Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

4 Trauma Hepático Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

5 Trauma Hepático

6 CLASIFICACION

7 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

8 Cir Esp 2004;76(3):130-41

9 Trauma Hepático 80% Lesiones Leves 20% Lesiones Complejas I y II
Mortalidad 25% - 50% III a VI Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

10 FISIOPATOLOGIa

11 Trauma Hepático Fisiopatología Mecanismo del accidente:
Lesión penetrante por proyectil: daño por energía cinética Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

12 Trauma Hepático Fisiopatología Mecanismo del accidente:
Traumatismos cerrados: Compresión directa o desaceleración (arterias vs parénquima) Compresión directa: Desgarros divisiones segmentarias con dirección antero posterior Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

13 Trauma Hepático Traumatismo Cerrado: Accidentes tráfico:
Desaceleración. Cinturón de seguridad. Signo presente: 3.1 > probabilidad Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

14 Trauma Hepático Traumatismo Abierto: “TRAYECTO”. Arma blanca
Arma de fuego Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

15 Trauma Hepático Etiología del Daño:
95% Traumatismo cerrado. Croce, Memphis Tennessee. 72% Traumatismo cerrado. EMC NYC. 14% Traumatismo cerrado. Feliciano. 86% lesiones penetrantes Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

16 DIAGNOSTICO

17 Trauma Hepático Diagnóstico: ABC Mecanismos de lesión sugerentes
Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

18 Trauma Hepático Métodos Diagnósticos: Clínica LPD
Ultrasonografía (FAST) TAC Cir Esp 2004;76(3):130-41 Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

19 Trauma Hepático Métodos Diagnósticos: IRM Angiografía Laparoscopía
Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

20 Trauma Hepático Clínica: Lesiones evidentes. Mecanismos de trauma.
Inestabilidad hemodinámica. Signos de irritación peritoneal. Abdomen globoso. Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

21 Trauma Hepático Lavado Peritoneal Diagnóstico: Root y Col. 1965
Alta sensibilidad : 30 ml de sangre en cavidad abdominal (98.5%) Baja especificidad Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

22 Trauma Hepático Lavado Peritoneal Diagnóstico: Invasivo
Lesiones retroperitoneales Laparotomias en blanco 3 a 25% Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

23 Trauma Hepático Ultrasonografía: (FAST) Liquido libre
Ubicación del origen y magnitud del daño No requiere movilizar al paciente Sensibilidad 88% Especificidad 99% Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4):

24 Trauma Hepatico TAC: Sensibilidad y Especificidad Pacientes estables
97% – 98.7 % Pacientes estables Descartar lesión hepática Manejo no operatorio del traumatismo hepático Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

25 Trauma Hepático Cuantificación de hemoperitoneo: US y/o TAC
Cir Esp 2004;76(3):130-41

26 Trauma Hepático

27 Traumatismo Hepático IRM: No aporta gran ventaja con respecto a la TAC
Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

28 Trauma Hepático Angiografía: Pacientes estables.
Diagnóstico de hemorragia. Terapéutica: Embolización selectiva (90 %) Cirugía. Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

29 TRATAMIENTO

30 Trauma Hepático No quirúrgico Quirurgico Ann Surg 232:324-330, 2000
Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

31 Trauma Hepático Pronóstico del tratamiento no quirurgico: I a III
95 % IV a V % Ann Surg 232: , 2000 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

32 Trauma Hepático Manejo no Operatorio Hipotermia Coagulopatía Acidosis
Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

33 Trauma Hepático Manejo no Operatorio Karp y Col. 4 etapas:
Reabsorción del hemoperitoneo: 2 semanas Coalescencia de laceraciones Reducción del tamaño de las lesiones Restauración completa en 3 a 4 meses Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

34 Trauma Hepático Cir Esp 2004;76(3):130-41

35 Trauma Hepático Cir Esp 2004;76(3):130-41

36 Trauma Hepático Manejo no Operatorio: Evaluación a la TAC:
Medio de contraste: Libre en la cavidad Manejo angiográfico Hematoma subcapsular de manejo expectante Cir Esp 2004;76(3):130-41

37 Trauma Hepático Manejo no Operatorio: Control TAC seriado
Intervalos de tiempo relativos (2 días) Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

38 Trauma Hepático Indicaciones para suspender manejo expectante:
Hipotensión > 2 transfusiones Aumento sensibilidad abdominal Aumento del tamaño de la lesión Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

39 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico Cir Esp 2004;76(3):130-41
Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

40 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico Maniobra de Pringle fundamental
Persistencia sangrado (hasta 13%) Lesión venosa retrohepática Lesión Venas Suprahepáticas Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

41 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico Maniobra de Pringle fundamental
Isquemia + Corticoesteroides 1 hora Cir Esp 2004;76(3):130-41 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4):

42 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Maniobra de Pringle Fracasa
Shrock y col. : Shunt Cavo Auricular Controvertido Cir Esp 2004;76(3):130-41

43 Trauma Hepático

44 Trauma Hepático Tratamiento Quirúrgico:
Lesiones hepáticas con área de parénquima expuesto Hemostasia Interposición de epiplón pediculado Fabian y Col (1991) comunicaron uso de esta técnica hasta en un 60% de lesiones hepáticas complejas

45 Trauma Hepático Tratamiento Quirúrgico: HepatotomÍa o Digitoclasia
Visualización de los puntos sangrantes. Taponamiento con epiplón vascularizado Mortalidad: 10.7 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

46 Trauma Hepático Tratamiento Quirúrgico: Utilización de red:
Mortalidad: 25 a 37.5 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

47 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Resección hepática Tejido necrótico
Segmento desvascularizado Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

48 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico:
Resección Hepática (Feliciano y Pachter) Amplia ruptura de un segmento o lóbulo Hemorragia con riesgo vital. Imposibilidad de taponamiento con compresas. Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

49 Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Ligadura de la arteria hepática
Casos seleccionados Colecistectomía Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

50 Trauma Hepático Hepatectomía Total Traumatismo extenso y severo
En espera de donante Anastomosis porto-cava Fase critica Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

51 Trauma Hepático Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003

52 Trauma Hepático Tamponamiento: Sobrevida de 34 % Reexploración:
Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

53 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

54 Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Sangrado. Pulmonares.
Coagulopatía. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

55 Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Fístulas biliares.
Hemobilia. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

56 Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Absceso:
Subdiafragmático Intraparenquimatoso Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

57 Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Sangrado: 10 %
Hemostasia CoagulopatÍa. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

58 Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Fístulas biliares:
> Grado 3 Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

59 Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Abscesos: 7. 2 %
¿ Drenajes ? Drenaje percutaneo Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005:

60 Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica
Traumatismo Hepático Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica ¿Criterios para tto no quirúrgico? NO SI Indicacion de tto no Quirúrgico Hemorragia activa a la TAC o caída del Htco Buena Evolución Repetir TAC en lesiones grado IV y V Angiografía y Embolización Tratamiento Quirúrgico Alta Reposo relativo Segiomiento ambulatorio Fracaso

61 Maniobra de Pringle Hemoperitoneo con inestabilidad HDN
Compresion manual y reanimación Maniobra de Pringle Persistencia del sangrado Considerar lesion cava retrohepatica y venas suprahepaticas Control del sangrado Fractura digital + Ligadura de vasos y Los conductos biliares Liberacion pediculo hepatico Taponamiento con compresas Control del sangrado Debridamiento de Tj desvitalizados Taponamiento definitivo Persistencia de sangrado Porción de Omento Shunt Atriocavo. Aislamiento Vascular Hepatico Total Schock, Acidemia, Hipotermia, COagulopatía Control de daños