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Paciente masculino de 74 años con hipertensión y un infarto al miocardio hace 5 años quien se presenta con disnea de esfuerzo. Su medicación actual incluyen.

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1 Paciente masculino de 74 años con hipertensión y un infarto al miocardio hace 5 años quien se presenta con disnea de esfuerzo. Su medicación actual incluyen una estatina y aspirina. A la exploración física, FC 76 lpm y regular, TA 121/74 mmHg. Presenta ingurgitación venosa yugular, desplazamiento lateral del choque de la punta y edema de las extremidades. La exploración pulmonar es normal. CASO VIÑETA N Engl J Med 2010;362:

2 Presenta: Dr Rafael Vera Urquiza R3 MI Profesor titular: Dr Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr Federico Rodríguez Weber INSUFICIENCIA CARDIACA

3 DEFINICIÓN SÍNTOMASSIGNOS ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL Síndrome clínico en un paciente caracterizado por: Eur Heart J. 2008;29:

4 En México no tenemos datos epidemiológicos: PRONARICA, 2004 PREVALENCIA – 1 a 2 % de la población – 10 % en los mayores de 70 años – Cerca del 50% de estos pacientes tienen FeVI < 40% EPIDEMIOLOGÍA N Engl J Med 2010;362:

5 EPIDEMIOLOGÍA N Engl J Med 2002; 347: Framingham Heart Study

6 FACTORES DE RIESGO Arch Intern Med. 2001;161:

7 ETIOLOGÍA European Heart Journal (1999) 20, 421–428European Heart Journal (2001) 22, 228–236

8 DESCRIPCIONES DE LA FISIOPATOLOGÍA Lancet 2009; 373: 941–55 Estado edematoso Retención de agua y sal por anormalidades renales hemodinámicas y de la capacidad excretora Alteración hemodinámica Vasoconstricción periférica y disminución GC Alteración neurohumoral Activación eje RAA y SN adrenérgico Estado inflamatorio Citocinas pro inflamatorias local y circulantes Daño miocárdico 1º lesión daño cardiaco, seguido de remodelación ventricular patológica

9 FISIOPATOLOGÍA Lancet 2009; 373: 941–55N Engl J Med 2010;362:

10 CLASIFICACIÓN Am Fam Physician 2004;70: FASE ANATOMÍA GASTO CARDIACO

11 CUADRO CLÍNICO Am Fam Physician 2004;70: Goldman: Cecil, Ed 23ra Queja inicial: – Disnea – Fatiga – Intolerancia al ejercicio con disnea o fatiga – Disnea paroxística nocturna – Edema Los hallazgos clínicos no descartan IC, se deben realizar estudios 1 a 3 hr después de acostarse Cede de 10 a 30 min de levantarse Incremento del retorno venoso

12 CUADRO CLÍNICO Am Fam Physician 2004;70:

13 DIAGNÓSTICO Int. J. Environ. Res. Public Health 2010, 7, ;

14 EVALUACIÓN Am Fam Physician 2004;70:

15 ESTUDIOS DE GABINETE Am Fam Physician 2004;70:

16 ELECTROCARDIOGRAMA Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329

17 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329

18 LINEAS DE KERLEY N Engl J Med 2009; 360:1539 Líneas A: Opacidades lineares De la periferia a los hilios Distención de los canales anastomóticos entre linfáticos centrales y periféricos Líneas B: Líneas horizontales cortas Situadas perpendiculares a la superficie pleural Base pulmonar Edema interlobular septal Líneas C: Opacidades reticulares de la superficie pulmonar

19 CARDIOMELAGIA Índice cardio-torácico: a+b/c Sugiere cardiomegalia si es > 0.5 J.F. Guadalajara; Cardiología, 6ta edición

20 Crit Care Clin 23 (2007) 539–573

21 ECOCARDIOGRAMA Estudio diagnóstico estándar para identificar insuficiencia cardiaca Ecocardiograma en 2 dimensiones con Doppler se debe realizar en la evaluación inicial (Clase I, C) Prueba más práctica para valorar FEVI Circulation 2009;119; ;

22 ECOCARDIOGRAMA Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329

23 BNP Ann Intern Med June 1, 2010; Vol 152 Incrementa con el aumento del volumen y la presión ventricular Vida media en plasma: proBNP > BNP Principal rol: disnea aguda Estratificar riesgo y pronóstico

24 BNP - Pro-BNP Crit Care Med. 2008;36(1):S BNP (pg/ml) Pro-BNP (pg/ml) VPN<100<300 < 50 años>500>450 > 50 años>500>900 > 75 años>500>1800 Insuficiencia renal Hipertrofia ventricular izquierda IAM Embolismo pulmonar Arritmias cardiacas ICC derecha CAUSAS DE BNP ALTO:

25 BNP - Pro-BNP BMJ 2005;330(7492):625

26 ESTADIFICACIÓN Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329

27 TRATAMIENTO Circulation 2009;119;

28 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Adherencia al tratamiento: 20 – 60 % (Grado I, nivel C) – Información – Establecer buena relación médico – paciente Reconocimiento de síntomas (G I, C) – Dosis flexibles de diuréticos

29 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Control de peso (G I, C) – Medición diaria – Si aumenta > 2 kg/3días + diurético Dieta y nutrición – Restringir ingesta de sal (G IIa, C) – Líquidos: 1.5 a 2 L/día si hay síntomas graves (G IIb, C) – Alcohol: 10 a 20 g/día (1-2 copas de vino/día) (G IIa, C) » Si la causa es el alcohol, abstención completa (G I, C)

30 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Pérdida de peso – Si el IMC > 30, la pérdida previene la progresión, mejoran los síntomas y el estado general (GIIa, C) – Pérdida > 6% / 6 meses = caquexia evaluación (GI, C) Tabaquismo – Aparentemente no disminuye la morbimortalidad – Está desaconsejado (GI, C)

31 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Inmunización – Neumococo e influenza (IIa, C) Actividad y ejercicio (GI, b) – Mejora control autonómico – Reduce la mortalidad y hospitalizaciones – Mejora tolerancia al ejercicio y calidad de vida – Siempre que sea posible, en pacientes estables (GI, A)

32 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Actividad sexual (III, B) – Aumento ligero en el riesgo de descompensación (NYHA III-IV) – NTG SL profiláctico – No usar inhibidores de la 5 fosfodiesterasa + nitratos

33 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Trastornos del sueño (GI,C) – Si tienen síntomas, los trastornos como SAOS pueden aumentar morbimortalidad – Bajar de peso, dejar de fumar y abstenerse de alcohol – SAOS (dx PSG) CPAP (IIa, C) Depresión (GIIa, C) – Prevalencia > 20%, aumenta la morbimortalidad – Se recomienda diagnóstico y tratamiento temprano

34 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 MANEJO NO FARMACOLÓGICO – Autocontrol del paciente Embarazo y anticoncepción – El embarazo puede deteriorar la IC – Varios medicamentos contraindicados Viajes – En pacientes sintomáticos, evitar altitudes > 1,500 m/nivel mar y no visitar lugares con clima cálido y húmedo

35 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO N Engl J Med 2003;348:

36 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 IECAS (GI, A) – FEVI < 40% / sintomático – Mejora la función ventricular y el estado del px – Reduce ingresos hospitalarios – Mejora sobrevida reducción RR 16 – 27% Reducción riesgo absoluto 4.5 %, NNT 22 x 41 meses – Inicio antes de su alta – Contraindicado: Angioedema, estenosis arterias renales bilaterales, K+ >5, Cr > 2.5, estenosis aórtica grave

37 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Beta bloqueadores (GI, A) – FeVI < 40%, NYHA II-IV – Mejoran FeVI y bienestar del paciente – Reducen hospitalización – Mejoran sobrevida RRA de mortalidad leve-moderada 4.3 %, NNT 23 x 1 año RRA de mortalidad grave 7.1 %, NNT 14 – En pacientes estables – Contraindicados: Asma, bloqueo de 2 – 3 gdo, seno enfermo, bradicardia sinusal (< 50 lpm)

38 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Antagonistas de la aldosterona (G I, B) – FEVI < 35 % con IC grave (NYHA III – IV) – Reducen hospitalizaciones – Mejoran sobrevida RRA 11.4 %, NNT 9 x 2 años (espironolactona, RALES) RRR 15% (eplerenona, EPHESUS) – Contraindicaciones K+ > 5, Cr > 2.5, combinación IECA o ARA, suplementos de K, otros diuréticos ahorradores de potasio

39 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Antagonistas de los receptores de la angiotensina (G I, B) – IC + FEVI < 40 % + IECA + BB + NYHA II – IV (GI, A) – Mejora función ventricular y bienestar – Reduce ingresos hospitalarios; riesgo de muerte CV (GII, A) Reducción mortalidad 4.4 %, NNT 23 x 41 meses – Alternativa a los IECAs – Contraindicado: IECA + Antagonista de Aldosterona; insuficiencia renal, hiperkalemia …

40 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Hidralazina / dinitrato de isosorbida – FEVI < 40 % + síntomas + intolerancia IECA y ARA – Síntomas + IECA + ARA + BB o Aald Puede reducir mortalidad (IIa, B) RRA 5.3 %, NNT 19 – Reduce hospitalizaciones (IIa, B) – Mejora función ventricular y capacidad de ejecicio (IIa, A) – Contraindicaciones: Hipotensión sintomática, Sx Lúpico, Insuficiencia renal grave

41 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Digoxina – IC sintomática + FA (disminuir RVM) RVM reposo (> 80 lpm, ejercicio > lpm) – FEVI <40% + FA +/- BB (I, C) – IC sintomática (NYHA II-IV) + FeVI < 40% + IECA (IIa, B) Mejora función ventricular y bienestar Reduce hospitalizaciones Sin impacto en sobrevida – Contraindiciones: Bloqueo 2 – 3 gdo

42 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Diuréticos – IC + datos de congestión (GI, B) – De preferencia con IECAs/ARA o AAld Precaciones: hiperkalemia

43 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Comorbilidades – Antagonistas de la Vitamina K Warfarina: IC + FA permanente, persistente o paroxística – Reduce complicaciones tromboembólicas (GI, A) » Reduce riesgo EVC 60-70% Trombo intracardiaco (GI, C)

44 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Comorbilidades Antiagregantes plaquetarios – No son tan efectivos con la warfarina en reducir riesgo tromboembólico – No hay evidencia de reducción del riesgo ateroesclerótico Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) – IC crónica sintomática + anciano + disfunción sistólica 2ª isquemia reduce hospitalizaciones (IIb, B)

45 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 IC y FEVI conservada – Diuréticos: control de disnea – Verapamil: mejora capacidad de ejercicio y síntomas – Candesartan: disminución de hospitalización – Perindopril: reducción de muerte CV y hospitalizaciones durante el 1er año

46 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Revascularización – En presencia de enfermedad coronaria – Alivio de síntomas ? – Quizá mejoren función ventricular Angiografía coronaria – En px con alto riesgo de enfermedad coronaria (I, C) – IC + evidencia de valvulopatía significativa (I, C) – IC + síntomas anginosos a pesar de tx mdx óptimo (IIa, C)

47 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Cirugía valvular – Estenosis aórtica IC sintomática + EA grave (I, C) IC FEVI < 50% + EA grave (I,C) Disfunción de VI + área valvular muy reducida (IIb, C) – Regurigitación Aórtica IC sintomática + RA grave (I, B) Asintomáticos + RA grave + FEVI < 50%

48 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Regurgitación mitral – RM grave + IC sintomática – RM orgánica grave, si desarrolla IC + FEVI > 30% (I, C) – RM grave + FEVI < 30% + sin respuesta a frmx + riesgo bajo (IIb, C) – RM funcional grave + Función ventricular deprimida + mala respuesta a frmx (IIb, C) – Considerar resincronización (IIa, B) – RM isquémica grave + FeVI > 30%, si se planeó CABG (I, C)

49 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Otras cirugías : – Regurgitación tricuspídea (III, C), no indicada – Aneurismectomía VI: sintomáticos (IIb, C) – Cardiomioplastía (III, C) – Restauración ventricular externa (III, C)

50 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Marcapasos – Indicaciones = que px con FEVI nl – IC + indicación MCP permanente + NYHA II-IV + FEVI < 35% o CAI resincronizador con mcp biventricular (IIa, C)

51 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Resincronización cardiaca – NYHA III-IV + FeVI 120 mseg + síntomas – NYHA III-IV + FeVI 120 mseg (I, A)

52 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE – IC FEVI 1 años + FV y/o TV inestable, prevención 1ª y 2ª (I, A); reducción de mortalidad (I, B)

53 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Transplante cardiaco – IC terminal Aumentan supervivencia, capacidad de ejercicio, reincorporación a la vida laboral y la calidad de vida (I, C)

54 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Dispositivos de asistencia ventricular – Pacientes en espera de transplante cardiaco y para el manejo de pacientes con miocarditis aguda grave (IIa, C) – Uso a largo plazo cuando no se ha establecido un tratamiento definitivo (IIb, C)

55 TRATAMIENTO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329 Ultrafiltración – Reducir la sobrecarga de líquidos (edema pulmonar y/o periférico) – corregir la hiponatremia en pacientes sintomáticos resistentes al tratamiento con diurético – GIIa, B

56 PRONÓSTICO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329

57 PRONÓSTICO TASA DE MORTALIDAD DESPUÉS DE HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA 30 días10% 1 año22% 5 años42% Ann Intern Med June 1, 2010; Vol 152

58 NOVEDADES Lancet 2009; 373: 941–55 PREVENCIÓN – Biomarcadores: cardiotropina I Marcador muy temprano de IC SEGUIMIENTO – Impedancia torácica (líquido en pulmones) MEDICAMENTOS – Inhibidoes de la urotensina II – Aumento de péptidos natriuréticos: urodilatina, urocortina y adrenomedulina

59 NOVEDADES MEDICAMENTOS – Potenciadores de la actividad actina-miosina, independientes del Ca+2 ic: CK – Transplante de mioblastos de músculo esquelético en miocardio Lancet 2009; 373: 941–55

60 Ecocardiograma: Dilatación del ventrículo izquierdo Contractilidad global disminuida FeVI 33% CASO VIÑETA N Engl J Med 2010;362:

61 Medición BNP (presentación atípica) Diurético IECA + BB …. ARA / Aald mejoría en 3 meses Si FeVI continúa < 35%, considerar desfibrilador Si QRS > 120 mseg: resincronizador + desfibrilador Programa de rehabilitación CV Medidas de dieta, ejercicio y autocontrol CASO VIÑETA N Engl J Med 2010;362:


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