CASO VIÑETA Mujer de 62 años de edad, previamente sana

Presentación del tema: "CASO VIÑETA Mujer de 62 años de edad, previamente sana"— Transcripción de la presentación:

1 CASO VIÑETA Mujer de 62 años de edad, previamente sana
APNP: Tabaquismo negado PA Evolución de 1 día con presencia de dolor en tórax anterior, opresivo, intensidad 8/10, que cede al sentarse, se acompaña de dificultad para respirar y fiebre de 39.2°C EF SV: TA 120/85, FC 116lpm, FR 22rpm, SO2 99%,Temp 39°C

2 E.F LABORATORIOS Cuello sin alteraciones.
Tórax: con presencia de frote pericárdico y diseminación a bases pulmonares Abdomen: normal LABORATORIOS Bh: hb 14.3, hto 39.0, Leu /20, plq 310 ES: Na 140, K 3.8, Cl 111, Ca 10.1, P 3.0

3 ¿ Como harías el abordaje diagnóstico en esta paciente?

4 PERICARDITIS Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI
Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena RMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

5 PERICARDIO PERICARDIO VISCERAL PERICARDIO PARIETAL
Capa de células mesoteliales, adherida al epicardio , en contacto con el líquido pericárdico PERICARDIO PARIETAL Capa fibrosa de células mesoteliales y una capa más externa de fibras de colágena dentro de una matriz de tejido conectivo que contiene fibras de elastina

6 PERICARDIO CAVIDAD PERICARDICA Líquido pericardico 15-50ml
Líquido seroso Ultrafiltrado del plasma Compuesto por fosfolípidos

7 PERICARDITIS Proceso inflamatorio que afecta el pericardio, produciendo exudación. Aguda < 6 semanas Subaguda < 6meses Crónica > 6 meses

8 PERICARDITIS AGUDA Inflamación aguda del pericardio
Enfermedad primaria Secundaria a enfermedad sistémica Etiología viral e idiopática 80% -90% Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

9 ETIOLOGIA 1) Idiopática. 2) Infecciosa.
Virus: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis B, VIH. Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos, gramnegativos. Hongos: Histoplasma, Coccidioides, cándida. 3) IAM transmural. 4) Uremia. 5) Tumores Tumores secundarios: cáncer de pulmón, de mama, linfomas, leucemias, melanoma. Tumores primarios: mesotelioma. Pericarditis postradioterapia. 6) Enfermedades autoinmunes Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

10 ETIOLOGIA Orientación diagnóstica y manejo de los sindromes pericárdicos agudos. Sagristá et al. Rev Esp de Card. 58 (7). 2005

11 ETIOLOGIA Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)

12 FISIOPATOLOGIA Aumento de líquido pericárdico iguala el volumen de las cavidades derechas Produce alteración en el llenado Colapso de aurícula y ventrículo derechos durante la diástole Disminución del gasto cardíaco Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

13 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor torácico Retroesternal Súbito Exacerba por la inspiración Aumenta al supino Mejora al sentarse y con inclinación hacia adelante Irradiación a brazos u hombro izquierdo Frote pericárdico (85%) Más audible en borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

14 MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre > 38°C Asociada a pericarditis purulenta Indicado realizar Ecocardiograma Considerar obtención de líquido pericárdico Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

15 Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

16 Elevación de Proteína C reactiva
LABORATORIO Leucocitosis Elevación de Proteína C reactiva Elevación de VSG Elevación de Troponina 30-50% Se normaliza en 1 a 2 semanas Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

17 DIAGNÓSTICO ECG Elevación del ST (80%) Depresión de PR
Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

18 I. Elevación difusa de ST y depresión de PR
II. Normalización de ST y PR III. Inversión generalizada de la onda T IV. Normalización de la onda T

19 DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax
Carece de especificidad y sensibilidad Cardiomegalia por el derrame pericárdico Líquido pericardico > 250ml Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

20 cardio-uag

21 DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRAMA
Estudio más usado para la evaluación inicial de enfermedades del pericardio Normal Derrame pericárdico Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

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23 TRATAMIENTO Control del dolor e inflamación AINES ASA
Ibuprofeno mg c/8 hrs por 10-15días Indometacina 75 a 225 mg diarios días Enfermedad coronaria ASA Se prefieren en pacientes con antecedente de IAM Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

24 TRATAMIENTO Colchicina 0.6mg 2 veces diario Dolor persistente
Con ibuprofeno En casos de recurrencias Dolor persistente AINES Colchicina Glucocorticoides Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

25 TRATAMIENTO Glucocorticoides Prednisona 1 a 1.5mg /kg/día 4 semanas
Enfermedades del tejido conectivo Pericarditis recurrente Síntomas graves que no responden a AINES Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

26 TRATAMIENTO Pericardiocentesis Pericarditis purulenta
Periarditis tuberculosa Pericarditis constrictiva Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

27 Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

28 COMPLICACIONES Taponamiento cardiaco Hipotensión
Ingurgitación yugular (presión venosa yugular) Pulso paradójico 5% idiopática 60%: neoplasias, tuberculosis y p., purulenta Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

29 PRONÓSTICO Estado de inmunosupresión Miopericarditis
Mal pronóstico Estado de inmunosupresión Pericarditis asociada a trauma Historia de uso de anticoagulantes Miopericarditis Derrames grandes pericárditos Tamponade cardiaco Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

30 PRONÓSTICO Pericarditis viral e idiopática tienen buen pronóstico
Pericarditis tuberculosa, neoplásica y purulenta Evolución a Tamponade cardiaco Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

31 PERICARDITIS CRÓNICA

32 PERICARDITIS CRÓNICA Pericarditis por más de 6 meses
Presencia de rigidez y fibrosis Compresión cardíaca Tuberculosis, purulenta y neoplásica Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

33 PERICARDITIS TUBERCULOSA
PERICARDITIS RECURRENTE PERICARDITIS CONSTRICTIVA

34 PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Poco frecuente Proceso inflamatorio crónico ocasiona fibrosis y engrosamiento del pericardio Pérdida de elasticidad que limita el llenado diastólico ventricular Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

35 PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Consecuencia de inflamación crónica del pericardio Llenado ventricular alterado Función ventricular disminuida Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

36 ETIOLOGIA Idiopática o viral 42 a 49% Posterior a cirugía cardiaca 11 a 37% Posterior a radioterapia 9 a 31% Enfermedad de tejido conectivo 3 a 7% Postinfecciosa (Tuberculosis o pericarditis purulenta) 3 a 6 % Otras: neoplasia, trauma, farmacológica, asbestosis, sarcoidosis, urémica 1 a 10% Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

37 Effussive-constrictive Pericarditis. Sagristá-Sauleda. New J Eng Med

38 MANIFESTACIONES CLINICAS
Sobrecarga de líquidos: Edema periférico (anasarca, ascitis, hepatomegalia pulsátil, derrame pleural) Bajo gasto cardiaco: Fatiga, disnea con esfuerzo Elevación de presión venosa yugular Pulso paradójico Signo de Kussmaul Retumbo pericárdico Caquexia Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

39 DIAGNÓSTICO ECG Radiografía de tórax Cambios inespecíficos de ST y T
Bajo voltaje Radiografía de tórax Anillo de calcificación rodeando el corazón, mejor visto en vista lateral o en oblicua anterior Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

40 DIAGNÓSTICO Engrosamiento pericárdico Calcificación ocasional
Ecocardiograma Engrosamiento pericárdico Calcificación ocasional Movimiento de septum IV en diástole temprana con inspiración por falta de llenado de ventrículo izquierdo. FEVI normal. TAC Engrosamiento pericárdico y calcificación Dilatación de VCI Contornos ventriculares deformes Angulación de septum IV IRM Engrosamiento pericárdico y de VCI Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

41 TRATAMIENTO Pericarditis constrictiva transitoria
Resolver proceso inflamatorio Pericarditis constrictiva crónica Pericardiectomía Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

42 PERICARDITIS TUBERCULOSA
< 4% 80 – 90% de mortalidad sin tratamiento Diseminación de m. tb a pericardio de focos infeccioso nodos a nivel de la bifurcación traqueobronquial Ag de M. tuberculosis inducen una hipersensibilidad retardada Estimulación de linfocitos que activan a los macrófagos e inducen la formación del gránuloma Adenosina Desaminase in the Diagnosis of Tuberculosis Pericardial Efussion. The American Journal of the Medical Sciencie 335 (3)

43 Exudados de fibrina, PMN, mycobacterias Principia formación de granuloma con poca organización de macrófagos y células T Exudado serohemático con predominio de linfocitos, monocitos y células espumosas Absorción de exudado Formación de granuloma y engrosamiento del pericardio Cicatrización Adenosina Desaminase in the Diagnosis of Tuberculosis Pericardial Efussion. The American Journal of the Medical Sciencie 335 (3)

44 MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre Pérdida de peso Sudoración nocturna Tos Disnea Dolor torácico Taquicardia Aumento de presión venosa yugular Hepatomegalia Ascitis y edema periférico Frote pericárdico Rscs disminuidos Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

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46 DIAGNÓSTICO Electrocardiograma Inespecífico Voltaje disminuido de QRS
Ondas T invertidas Alternancia eléctrica en derrames grandes y tamponade Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

47 DIAGNÓSTICO Ecocardiograma Signos de tamponade:
colapso de VD y AD Variación de flujo mitral y tricuspideo con movimientos respiratorios Engrosamiento pared pericárdica Aurículas dilatadas Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

48 DIAGNÓSTICO PPD Una prueba negativa indica baja probabilidad de pericarditis tuberculosa. Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

49 DIAGNÓSTICO Pericardiocentesis Exudado
Bacilos ácido alcohol resistentes. Biopsia pericárdica Cultivo de líquido pericárdico Detección de M. tuberculosis en 10 a 14 días. Adenosin deaminasa Sensibilidad y especificidad de 93 y 97% Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

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53 TRATAMIENTO Iniciar con 4 fármacos 8 semanas 6 meses Isoniazida
300 mg VO c/ 24 h Rifampicina 600 mg VO c/ 24 h Pirazinamida 15 a 30 mg/Kg VO/día hasta 2 g/día D.U Etambutol 1 15 a 25 mg/kg VO c/ 24 h En caso de resistencia a Isoniazida: Rifampicina Etambutol Pirazinamida 6 meses Isoniazida Rifampicina Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)

54 TRATAMIENTO Corticoesteroides Primeras 11 semanas de tratamiento
Prednisona 60 mg/día por 4 semanas 30 mg/día por 4 semanas 15 mg/día por 2 semanas 5 mg/ día por la última semana Pericardiectomía Pacientes con derrames pericárdicos recurrentes Elevación continua de PVC después de 4 a 6 semanas de tratamiento antituberculoso y corticoesteroide Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)

55 PERICARDITIS RECURRENTE
15 -30% de tasas de recurrencia Es frecuente después de P. viral o idiopática Primer ataque de pericarditis aguda documentado Dolor recurrente + : Fiebre Frote pericárdico Cambios electrocardiográficos Derrame pericárdico por ecocardiograma Elevación de leucocitos, VSG o PCR Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

56 ETIOLOGIA Pathogenesis, manegament, and prevention of recurrent pericarditis. Imazio M. Italian Federation of Cardiology 2007.

57 ETIOLOGIA Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

58 PERICARDITIS RECURRENTE
Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

59 HALLAZGOS Líquido pericárdico con células mononucleares > 5000/mm3
Anticuerpos antisarcolémicos Biopsia endomiocárdica/epicárdica: inflamación con ≥ 14 células/mm2 Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

60 MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas ocurren usualmente 18 a 20 meses después del primer ataque El síntoma más frecuente es dolor torácico Disnea (menos frecuente) Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

61 TRATAMIENTO Prednisona Colchicina ASA 1 – 1.5 mg /kg/día 1 mes
2 a 4 gr diarios Indometacina mg diarios Ibuprofeno mg diarios Nimesulida 200mg diarios Prednisona 1 – 1.5 mg /kg/día 1 mes Colchicina Prevención de recurrencia 2mg/día 1 a 2 meses Dosis de mantenimiento de 1mg diario Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

62 TRATAMIENTO Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

63 TRATAMIENTO Recurrencias que no responden a prednisona
Azatioprina (75 a 100 mg/día) Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexato + Ig IV. Pericardiectomía Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

64 TRATAMIENTO PERICARDIECTOMIA
Recurrencias altamente sintomáticos resistentes a tratamiento Recurrencias repetidas con Tamponade cardiaco Evidencia de toxicidad seria a esteroides Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

65 PRONÓSTICO Buen pronóstico Complicaciones son poco comunes
No produce afección de miocardio Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:

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67 ECG RS, FC 98 lpm, Depresión de PR en DI,DII, V6

68 Radiografía de tórax TAC de tórax
Opacidad en lobulos inferiores bilaterales TAC de tórax Opacidad en ambos lóbulos inferiores pulmonares

69 MANEJO EVOLUCION HEMOCULTIVOS Levofloxacino y AINES
Disnea y dolor torácico ECG: elevación de ST en DI, DII, V4-6 SO2 88% aa HEMOCULTIVOS Sin desarrollo

70 Prueba de detección de Ag para Legionella negativo.
Inmunofluorescencia directa de células de nasofarínge positiva para hMPV y negativas para la influenza A, influenza B, adenovirus, respiratorio el virus sincitial y virus parainfluenza 1, 2 y 3. Levofloxacino fue suspendido al tercer día Diagnóstico: pericarditis aguda y neumonia por hMPV Ecocardiograma: líquido pericárdico mayor a 200cc Tx: Metilprednisolona 20mg IV c/6 hrs