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Abordaje de un paciente con Anemia Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Micaela Martínez MIP Silvia Hernández MIP Rodrigo Rodriguez.

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1 Abordaje de un paciente con Anemia Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Micaela Martínez MIP Silvia Hernández MIP Rodrigo Rodriguez

2 Caso Clinico #1 Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada por tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uñas quebradizas, astenia, adinamia. Se solicita Perfil de Anemia.

3 Caso Clinico 2 Paciente femenina de 35 años de edad, medio socioeconómico bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado durante la última gestación la cual no tuvo control prenatal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato ameritó transfusión. A la exploración física en el puerperio mediato se encontraron mucosas intensamente pálidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistólico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

4 Anemia Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos periféricos de manera adecuada, así como una disminución de los niveles normales de hemoglobina. Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

5 Anemia Existen 3 parámetros para establecer su presencia: Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). Hematocrito. Concentración de eritrocitos (menos fiable). Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

6 Hemoglobina Formada por: 4 cadenas polipeptídicas (globinas) unidas a un grupo Hemo. Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

7 Hemoglobina Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Normal + 2 DE - 2 DE Hombre Mujer Embarazo

8 Valores en ancianos En el estudio NHANES III ( ) prevalencia de anemia se eleva después de los 50 años. 10% > 65 años eran anémicos. 20% > 85 años también. 1/3: Anemia por deficiencia nutricional. 1/3: por enfermedad crónica o IRC.

9 Hemoglobina Poblaciones a mayor altitud: Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2. Fumadores: > 1 cajetilla/día aumenta de mg/dl. Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

10 Volumen corpuscular medio Tamaño promedio de la población eritrocitaria. Factores que lo alteran: Distorsiones de la forma. Niveles altos de leucocitos. Edema osmótico súbito. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Valores normales VCM fl

11 Hemoglobina celular media Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Valores normales HCM pg

12 Concentración media de Hb corpuscular Concentración relativa de la Hb intracelular. Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Valores normales CMHC %

13 Amplitud de distribución eritrocitaria Expresa la presencia de anisocitosis. > Anemia ferropénica y megaloblástica. Normal: Talasemias. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Valores normales ADE 20%

14 Cálculo Valores de Biometría Hemática Actualmente se miden masa de RBC, Hb y VCM, y se calculan: FÓRMULAS HtoMCV x concentración de RBC MCHHb/ concentración de RBC MCHCHb/MCV

15 Anemias Rango almplio HB, HTC es tan amplio que perdidas del hasta 15% de masa eritrocitaria pueden no detectarse HTC basal 49 % Limitaciones BH Poblacion especial valores normales pueden no aplicar a ciertos grupos especiales: -Gran altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate, 16.2: May 2008 Recordar!! -Valores en limite inferior no implica optimo en cuanto a morbi mortalidad. Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood Feb 6

16 Clasificación de la OMS Clasificación OMS Grado I mg/dl Grado II mg/dl Grado III mg/dl Grado IV< 6 mg/dl

17 Anamnesis Inicio. Antecedentes transfusionales. Hábitos nutricionales (pica:anemia ferropénica). Ingestión de alcohol. Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso. Parestesias en calcetín: Def. B12. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

18 Cuadro clínico Fatiga Disnea Taquicardia Palpitaciones Insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

19 Manifestaciones Clinicas Signos/Sintomas Compensacion inadecuada FC Gasto 25%- 60% O2O2 8-9 g/dL 5 g/dL (Htc15 %) Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):

20 Exploración física Inicio insidioso: Palidez de tegumentos. Choque de punta aumentado. Amplia presión de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o el borde del esternón con irradiación a cuello. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

21 Examen Fisico Hepato/ Espleno Palidez Ictericia Petequias Linfadeno Exploracion Datos a Buscar Rectal (1) sensibilidad y especificidad varian de19 %-70% y 70%-100% respectivamente (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4 (2) 68 % de personal medico pudo detectar concentraciones de bilirubina de 3.1 mg/dL (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3.

22 Exploración física Inicio: Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. Pérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios. Pérdida > 40%: Datos de choque. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

23 Abordaje Ac Folico/ B12? Hierro? Hemolisis? Sangrado? Tiene deficit de Ac folico O B12? Por que? Tiene deficit de hierro? Por que? Existe evidencia de destruccion aumentada? Esta sangrado O ah sangrado Supresion medular? BH Cinetica de hierro Biopsia

24 ALTERACIONES DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA

25 Abordaje Tratamiento Produccion Destruccion Hemorragia Tamaño Color Forma Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):

26 Alteraciones en BH Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 Alteraciones en Biometría hemática VCM Microcítica< 80 fl Normocítica fl Macrocítica> 100 fl HCM Normocromía pg Hipocromía< 30 pg

27 Anemia microcítica hipocrómica Deficiencia de Fe. Talasemias. Anemia sideroblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

28 Cinética de Hierro TalasemiaDef. Fe Inflamación crónica Fe séricoN ó TIBCN Sa %> 20%< 10% % Ferritina> 50< Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

29 Anemia megaloblástica por deficiencia de vit B12 o ácido fólico. Anemia macrocítica no megaloblástica. Anemia macrocítica Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

30 Anemia por enfermedad crónica. Hemorragia. Secundaria a IRC. Aplasia de RBC. Anemia normocítica normocrómica Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

31 Clasificación de anemias por valores de BH Microcítica Hipocrómica Normocítica Normocrómica Macrocítica VCMN HCMNN

32 Reticulocitos Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosómico residual que puede teñirse con azul de metileno. Durán aproximadamente 24 h en la circulación de ésta forma. Nos dice si la falla se encuentra en la producción de eritrocitos. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

33 Reticulocitos Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 Reticulocitos Cuenta de reticulocitos % reticulocitos en Hto Corrección de reticulocitos # reticulocitos x Hto 45 Valores1 - 2%

34 Reticulocitos Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Reticulocitos Índice de producción de reticulocitos Cuenta corregida de reticulocitos 2

35 Clasificación funcional de anemias Eritropoyesis eficiente: Niveles del índice de producción de reticulocitos 3 veces > que lo normal. Anemia por hemorragia o por hemólisis. Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH. Eritropoyesis ineficiente: Índice de producción de reticulocitos: < 1. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

36 Características anemia hemolítica Bilirrubina indirecta elevada. LDH elevada. Niveles de haptoglobina bajos. Hemoglobinemia. Hemoglobinuria. Hemosiderina urinaria. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Hemólisis intravascular

37 FROTIS SANGUÍNEO

38 Frotis sanguíneo Se puede observar: Forma Macrocitosis y microcitosis. Tamaño normal: Igual que núcleo de linfocito. La palidez central es de1/3 a la 1/2 de éste. ( > = hipocromía). Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

39 Eritrocitos Normales

40 Anemia por deficiencia de hierro

41 ESTUDIO ANEMIA MACROCÍTICA

42 ABORDAJE DE ANEMIA MICROCÍTICA

43 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004

44 GRACIAS

45 CASOS CLÍNICOS

46 Caso clínico ¿Impresión diagnóstica? ¿Grado de anemia según la OMS? ¿Tipo de anemia? ¿Regenerativa o arregenerativa? ¿índice de producción de reticulocitos? ¿Tratamiento?

47 BIBLIOGRAFÍA Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008


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