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ANEMIA Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dr. Bernardo Lanza R3MI IP Diana Elena Catalán Rodríguez.

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1 ANEMIA Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dr. Bernardo Lanza R3MI IP Diana Elena Catalán Rodríguez

2 Hematopoyesis Célula Progenitora Hematopoyética Células Sanguíneas EPO SCF CSF IL-3,4,9. Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, 2004

3 Eritropoyesis Célula Madre Pluripotencial ERITROCITO EPO Fe Vit B12 Ac. Fólico Mark J. Koury, New Insights Into Erythropoiesis:the Roles Of Folate, Vitamin B12 And Iron; Annu. Rev. Nutr :105–31. H. Franklin Bunn, New Agents That Stimulate Erythropoiesis; Blood, 1 February 2007 Volume 109, Number 3.

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5 Conceptos Básicos Eritrocito: Transportador de oxigeno sanguíneo, tiene una vida media de 120 días. Reticulocito: Eritrocito joven, su presencia en sangre traduce el funcionamiento de la médula ósea. Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, 2004

6 Hemoglobina: Proteína de 4 cadenas polipeptídicas, unidas a un grupo Hem. Valores normales: < 14 g/dl < 16 g/dl Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, 2004

7 Valores en México. Altitud (m)MujeresHombres Nivel del mar

8 Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De M é xico Normal + 2 DE - 2 DE Hombre Mujer Embarazo

9 HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edición, Editorial Mc Graw- Hill, México, 2006

10 Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO 2. Fumadores: > 1 cajetilla/día aumenta de mg/dl. Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl. Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, 2004

11 ¿Qué es anemia? OXÍGENO ERITROCITOS Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008 Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana,pag 493

12 ¿Qué la causa? Ferropenia Enfermedad crónica IRC Deficiencia de folatos o Vitamina B12 Mieloptisis Aplasia Inflamación aguda Talasemias Drepanocitosis Esferocitosis Hereditaria Enzimopatías (G6PD) Leucemia Aplasia pura de SR congénita Eritroblastopenia transitoria del niño

13 ¿Qué determina si hay anemia? Son 3 parámetros: HEMATOCRITOHEMOGLOBINA CONCENTRACIÓN ERITROCITARIA Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008 Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

14 I.Recuento sanguíneo completo: 1.Recuento de eritrocitos: Hb, Hto. 2.Indices eritrocitarios: VCM, HCM, CMHC, ADE. 3.Recuento leucocitario: Fórmula, segmentación. 4.Recuento plaquetario. 5.Morfología celular: Estudio de Lamina Periférica Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003 Biometria Hemática

15 Volumen corpuscular medio Tamaño promedio de los eritrocitos. Factores que lo alteran: Distorsiones de la forma. Hiperglucemia. Edema osmótico súbito. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Valores normales VCM fl

16 Hemoglobina celular media Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Valores normales HCM pg

17 Concentración media de Hb corpuscular Concentración relativa de la Hb intracelular. Valores >370 g/L pueden sugerir Aglutinacion Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, 2004 Valores normales CMHC %

18 Amplitud de distribución eritrocitaria Expresa la presencia de anisocitosis. > Anemia ferropénica y megaloblástica. Normal: Talasemias. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 RDW = (Standard deviation of MCV ÷ mean MCV) × 100Standard deviationMCVmean Valores normales ADE 20%

19 HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edición, Editorial Mc Graw- Hill, México, 2006

20 Reticulocitos Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 Reticulocitos Cuenta de reticulocitos% reticulocitos en Hto Corrección de reticulocitos (indice de reticulocitos) % reticulocitos x Hto 45 Valores1 - 2%

21 Corrección de Reticulocitos Conteo de Reticulocitos % Frecuentemente sobre estimado El conteo de retic debe ser comparado al conteo de RBC de no-anemicos para determinar la respuesta adecuada. Cuenta corregida= %Retic X HCT/45 N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article

22 Índice de producción medular IPM =Hto Pac. X Reticulocitos Hto Ideal X Factor IPM <2 Anemias Hipoproliferativa IPM >2 Anemias Regenerativas N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article

23 Índice de producción de reticulocitos RPI < 2 Hipoproliferativa Ferropénica Def. de Vit B12 Enfermedad crónica Anemia sideroblástica Anemia aplásica Mieloproliferativa RPI >= 2 : Regenerativa Hemólisis Hemoglobinopatias (talasemias) N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article

24 ¿Cómo se clasifica? FUNCIONAL Conteo de reticulocitos Arregenerativa Regenerativa MORFOLÓGICA Índices eritrocitarios (VCM, HCM) Anemia normocítica-normocrómica Anemia microcitica-hipocrómica Anemia macrocítica Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008 Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

25 Clasificaci ó n OMS Grado I mg/dl Grado II mg/dl Grado III mg/dl Grado IV< 6 mg/dl

26 Cuadro Clínico Síndrome Anémico Palidez de piel y mucosas Manifestaciones neurológicas: Astenia, cefalea, sensación vertiginosa, acúfenos cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentración y memoria. Manifestaciones musculares: Calambres musculares, pérdida de fuerza. Canales Albenda; Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología Eritrocitaria; Medicine. 2008;10(20):

27 Manifestaciones cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca descompensada, aumento de la presión arterial, soplo diastólico funcional, taquicardia, palpitaciones, alteraciones EKG, angina. Manifestaciones digestivas: Anorexia, dispepsia, Glositis atrófica. Otras manifestaciones: Amenorrea, edemas maleolares. Canales Albenda; Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología Eritrocitaria; Medicine. 2008;10(20):

28 Anemia Ferropénica - Deficiencia de Hierro. - Se obtiene de la dieta, 10 – 15 mg al día. - Se absorbe un 10% en yeyuno y duodeno. James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

29 Causas BAJA INGESTA Trastornos alimenticios PERDIDAS Hipermenorrea, STD, hematuria, hemólisis. DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN Sprue celiaco, gastritis atrófica, aclorhidria, cirugías GI, CUCI, fármacos: tetraciclinas, antiacidos y quelantes. AUMENTO REQUERIMIENTOS Embarazo, crecimiento y desarrollo, eritropoyesis inefectiva. James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

30 Cuadro Clínico Sx. Anémico Glositis Coiloniquia Estomatitis Parestesias Irritabilidad Disfagia Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

31 Diagnóstico Historia Clínica Hipocromia y microcitosis (HCM < 30 μg/dl y VCM <70fl). Niveles de ferritina < 30 μg/dl. Cinética de hierro: Hierro sérico bajo, capacidad total de fijación de transferrina al hierro alta y porcentaje de saturación bajo. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

32 Ferritina: Proteína de almacenamiento intracelular de Fe. Ferritina sérica: indicador indirecto del contenido de depósitos de Fe intracelular. Transferrina: glucoproteína de transporte de Fe Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

33 Cinética de Hierro TalasemiaDef. Fe Inflamación crónica Fe séricoN ó TIBCN Sa% de Transferrina > 20%< 10% % Ferritina> 50< Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

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35 Tratamiento Sulfato Ferroso VO – DOSIS: 325 mg / 3 veces al día – Recuperación plena en 2 meses. – Tratamiento debe continuar por 3 a 6 meses para reponer los depósitos de Fe. Hierro dextrano IV – Mg a suministrar= Déficit de Hb x Peso Kg x 3 James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

36 Anemia Megaloblástica Causada por déficit de Vit. B-12 y Ac. Fólico. Necesarios para la síntesis de ADN. Se produce un retardo en la formación del mismo, generando células de diferentes tamaños.

37 Causas Dieta insuficiente Malabsorción Embarazo Aumento de los requerimientos Aumento de la excreción Neoplasias Hipotiroidismo Anticonceptivos Orales R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

38 Deficiencia de Ácido Fólico Requerimiento diario mg/día. Sintetizada por bacterias de flora intestinal. Frutas cítricas, verduras hojas verdes. Absorción en todo tubo digestivo. Los depósitos 5000mg normales, duran 2 a 3 meses. R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

39 Cuadro Clínico Anorexia o hiporexia Náusea Diarrea Úlceras bucales Perdida de cabello Glositis EMBARAZO: abortos de repetición, prematurez, bajo peso al nacer, defectos del tubo neural R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

40 Diagnóstico Hb VCM >95 fl Cromatografía líquida : Concentración de folatos en eritrocitos <150 ng/ml. R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

41 Tratamiento Aumentar la ingesta de alimentos ricos en ácido fólico. Ácido Fólico 1gr al día. R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

42 Déficit de Vitamina B12 Alimentos altos en proteínas. Concentración en plasma: 200 y 750 pg/m l ( pmol/l) Excreción es biliar y renal. Aparece tardíamente ya que existen depósitos hepáticos. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

43 La presentación más común de esta es la anemia perniciosa. Trastorno caracterizado por gastritis atrófica. Se presenta en el adulto mayor. Diagnóstico precoz de Cáncer Gástrico. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

44 Cuadro Clínico Hepatoesplenomegalia. Anorexia, diarrea, dolor abdominal y estreñimiento. Glositis Atrófica de Hunter. Pérdida de peso. Polineuropatías. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

45 Diagnóstico VCM >100fl. Macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Cuerpos de Howell-Jolly Hipersegmentación de los granulocitos Neutropenia. Hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. Bilirrubina indirecta puede estar elevada. LDH Aumentada. La ferritina sérica elevada (>300 ng/m l) Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

46 Tratamiento Administración de 100 μg/dl de Vitamina B12 intramuscular. Diario por 1 semana, luego semanal por el siguiente mes y finalmente 1 al mes de por vida. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

47 Anemia Sideroblástica Anemia microcítica y arregenerativa. Uso inadecuado del Fe intracelular para síntesis de Hb. Ligada a cromosoma X. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

48 Hematíes en forma de diana con punteado policromatófilo (siderocitos). Aumento en las concentraciones de Fe y ferritina séricos. Rasgo morfológico: Sideroblastos en anillo. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

49 Anemia Hemolítica Hemólisis: Destrucción de los eritrocitos. Se produce cuando los eritrocitos son anormales. Defectos en la membrana celular, hemoglobinas estructuralmente anormales, en la síntesis de globina y deficiencias o defectos de las enzimas celulares Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

50 Clasificación Intrínsecas - Esferocitosis y eliptocitosis hereditaria. - Estomatocitosis por alcohol. - Hipofosfatemia. - Hemoglobinopatias. - Deficiencia enzimática. Extrínsecas - Enfermedad autoinmunitaria - Sindrome urémico hemolítico - Púrpura Trombocitopenica - Infección (plasmodium) - CID - Hiperesplenismo - Quemaduras Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

51 Cuadro Clínico Triada característica: Anemia Ictericia Esplenomegalia Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008


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