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Enfermedad hepática alcohólica Facultad de Medicina Universidad de Córdoba, 2010.

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Presentación del tema: "Enfermedad hepática alcohólica Facultad de Medicina Universidad de Córdoba, 2010."— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad hepática alcohólica Facultad de Medicina Universidad de Córdoba, 2010

2 Enfermedad hepática alcohólica Generalidades Causa el 40% de las cirrosis Origina el 30% de los hepatocarcinomas (CHC) Mayor incidencia en varones Afectación con menor dosis en mujeres Tiempo necesario de ingesta: años tomando dosis abusivas: gramos de alcohol /día en varones gramos de alcohol /día en mujeres Sólo enferman el 30-50% de bebedores ¡!

3 Enfermedad hepática alcohólica Cálculo de gramos de alcohol Densidad : Masa / Volumen Masa : Volumen x Densidad Densidad del alcohol: 0.8 Ejemplo: Calcular los gramos de alcohol en 1 litro de vino 1 litro : 1000 ml. Grados alcohol del vino: 12% Volumen de alcohol: 12% x 1000 : 120 Masa de alcohol : 120 x 0.8 : 96 gramos de alcohol

4 Enfermedad hepática alcohólica Generalidades Bebida% AlcoholAlcohol (gr./litro) Dosis diaria límite para la enfermedad alcohólica HombresMujeres Cerveza5 %403-6 latas1.5-3 latas Vino12 % vasos2-4 vasos Licores40 % vasos1.5-3 vasos

5 Espectro de la enfermedad Enfermedad hepática alcohólica Años de evolución Alcohol Hepatitis (VHB, VHC) Colangiopatías,… Hepatitis / InflamaciónFibrosisCirrosis CHC HEPATITISFIBROSISCIRROSIS COMPENSADA CIRROSIS DESCOMPENSADA Histología InflamaciónFibrosisFibrosis y nódulos Hipertensión portal NoNo/SíSí Función hepática Normal Normal Anormal Anormal Descompensación No Sí

6 Esteatosis hepática (90 %) Esteatohepatitis Hepatitis aguda alcohólica Fibrosis hepática (10-35 %) Cirrosis (8-20 %) Hepatocarcinoma Espectro de la enfermedad Enfermedad hepática alcohólica

7 Espectro de la enfermedad Enfermedad hepática alcohólica Esteatosis Esteatohepatitis Fibrosis Cirrosis Hepatitis Aguda Alcohólica Hipertensión portal Descompensaciones

8 La biopsia no es imprescindible Hallazgos similares a EHNA Esteatosis: Infiltración grasa central (esteatosis macrovacuolar) Esteatohepatitis: Inflamación añadida Degeneración balonizante del hepatocito Hialina de Mallory (como CBP, Wilson, Amiodarona) Infiltración por polimorfonucleares Fibrosis Fibrosis central perivenular Fibrosis perihepatocitaria (chicken-wire) Cirrosis: Nódulos (micronodular) y fibrosis Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica

9 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Hígado normal

10 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Esteatosis hepática

11 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Esteatosis hepática

12 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Lucey MR et al. NEJM 2009;360: Balonización, esteatosis, Mallory, PMN

13 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Esteatohepatitis alcohólica

14 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Esteatohepatitis alcohólica

15 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Balonización de hepatocitos

16 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Cuerpos de Mallory

17 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Cuerpos de Mallory

18 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Hígado normal

19 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Hígado esteatósico

20 Alteraciones Histológicas Enfermedad hepática alcohólica Cirrosis micronodular

21 Negación por los pacientes Vergüenza social Ausencia de sospecha clínica Ausencia de marcadores: GGT (>50 U/l) VCM (>99 fl) Transaminasas Baterías de test psicológicos Problemas para el diagnóstico Enfermedad hepática alcohólica

22 Clínica: Desde asintomática a i ctericia, cansancio, pérdida muscular, fiebre, dolor abdominal, ascitis… Exploración Física : Hepatomegalia, dolor a la palpación, soplo hepático, estigmas de hepatopatía crónica, esplenomegalia, descompensaciones hepáticas. Laboratorio : AST ( 2 Anemia macrocítica y leucocitosis con neutrofilia Elevación de la Bilirrubina > 5 mg/dl Descenso de la Albúmina Alteración de las pruebas de función hepática Hepatitis Aguda Alcohólica Diagnóstico Enfermedad hepática alcohólica

23 Hepatitis VHC (20-30%; 10x) Obesidad (3x) Hábito tabáquico Cofactores negativos Enfermedad hepática alcohólica

24 Metabolismo del alcohol: Hígado >> estómago Enzimas implicadas: Alcohol Deshidrogenasa (siempre activa, isoformas) Citocromo P450 2E1 (CYP2E1) Inducible y en grandes cantidades Catalasa Reacción química: Alcohol Acetaldehido Acetato Patogenia (I) Enfermedad hepática alcohólica ADH CYP2E1 ALDH

25 Hepatitis aguda Alcohólica Fisiopatología Enfermedad hepática alcohólica Lucey MR et al. NEJM 2009;360:

26 Potencial lesivo del Acetaldehido: Efectos tóxicos: náuseas, cefalea, rubor facial Desencadena respuesta inflamatoria Desencadena respuesta inmune Aumenta el estrés oxidativo Altera el metabolismo de Hidratos de Carbono y Lípidos, provocando la aparición de esteatosis Lesión mitocondrial: megamitocondrias y apoptosis Hipoxia perivenular (Zona 3) Aumento de citoquinas proinflamatorias y TNF Activación de células estrelladas Fibrosis Patogenia (II) Enfermedad hepática alcohólica

27 Hepatitis aguda Alcohólica Fisiopatología Enfermedad hepática alcohólica Lucey MR et al. NEJM 2009;360:

28 Inflamación aguda hepática con presencia de polimorfonucleares Clínica: Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, alteración analítica Se considera grave si: Encefalopatía hepática Factor discriminante >32 (DF o I. Maddrey) DF= 4.6 x prolongación TP (sg) + Bil total (mg/dl) MELD elevado (MELD 21 20% mortalidad a 3 meses) Mortalidad a 1 mes: DF 32: 50% Otras complicaciones: EH, PBE, SHR Hepatitis AGUDA Alcohólica Enfermedad hepática alcohólica

29 Grado de lesión histológica Estado de nutrición Función hepática y complicaciones Factores: Maddrey, MELD, Encefalopatía Comorbilidades Abstinencia etílica Supervivencia a 5 años: Esteatosis: % Hepatitis alcohólica o cirrosis: % Hepatitis alcohólica y cirrosis: % Factores Pronósticos Enfermedad hepática alcohólica

30 Hepatitis Alcohólica Enfermedad hepática alcohólica Mortalidad a los 28 días según complicación

31 Enfermedad Alcohólica. Pronóstico Enfermedad hepática alcohólica Supervivencia a los 4 años Chedid A. Am J Gastroenterol Orrego. Gastroenterology 1987

32 Cirrosis Alcohólica Enfermedad hepática alcohólica Supervivencia a los 5 años

33 1.Abstinencia etílica 2.Corrección de la desnutrición Estado hipercatabólico Nutrición hipercalórica NET, SNG, NPT 3.Glucocorticoides Problemas para su aplicación Sólo a HAA grave (DF / Encefalopatía) No usar si HDA o infección Menor mortalidad si HAA grave en metanálisis Con todo, sólo responden el 40 % Tratamiento (I) Enfermedad hepática alcohólica

34 4.Pentoxifilina Inhibe la producción de TNF Inhibe la síntesis de citoquinas Inhibe la estimulación de c. estrelladas 400 mg/8 horas durante un mes Reducción de la mortalidad: 24.5% vs 46% 5.Anticuerpos anti-TNF (Etanercept, Infliximab) Tratamiento (II) Enfermedad hepática alcohólica

35 6.Otros: SAMET, Silimarina, Vitamina E, N-Acetil cisteína, antioxidantes. 7.Descartados: Propiltiouracilo, Colchicina, esteroides anabolizantes 8.MARS 9.Trasplante hepático Evaluación preoperatoria de la abstinencia o Contraindicado si etilismo activo o Valorable si > 6 meses de abstinencia etílica Despistaje de contraindicaciones Inclusión en lista Supervivencia postrasplante similar Recidiva etílica post-trasplante Preocupación por la donación Tratamiento (III) Enfermedad hepática alcohólica

36 Tratamiento Enfermedad hepática alcohólica TratamientoObjetivoSuperv.Comentarios Psicoterapia Mantener abstinencia¿? Corticoides Reducir inflamación+ Pentoxifilina Disminuir TNF- +Menos SHR Infliximab Disminuir TNF- ¿?Más infección y muerte Etanercept Disminuir TNF- ¿?Más infección y muerte Nutrición Revertir malnutrición¿? Oxandrolona Mayor masa muscular¿? Vitamina E Antioxidante¿? Silimarina Antioxidante¿? Lucey MR et al. NEJM 2009;360:


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