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M ANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL ADULTO CON TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL A NESTESIOLOGY, V 104, N O 6, J UNIO 2006 Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología.

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1 M ANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL ADULTO CON TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL A NESTESIOLOGY, V 104, N O 6, J UNIO 2006 Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología HCG, Julio 2007

2 C ONTENIDO Reseña histórica Introducción Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad Trauma Cervical Cuidado clínico del paciente con LCC Síntesis Conclusiones

3 R ESEÑA H ISTÓRICA S. XVIIIS. XXI Siglo 18 : se introducen tubos endotraqueales Joseph O´Dwyer : ( ) tubos pediatrícos Introducción laringoscopios: A.Kirstein, C.Jackson, G.Killian Laringoscopía Indirecta: Manuel García ( ) Hojas Laríngeas: R. Miller + R.Macintosh Mascarillas Laríngeas: A.J.Brain

4 R ESEÑA HISTÓRICA Papiro de Edwin Smith : (S XVII) describe 6 casos Galeno y el Talmud : parálisis como consecuencia S XIX: Primera laminéctomia SXX: Crutchfield: dispositivo tracción columna

5 I NTRODUCCIÓN Incidencia: 2% de los traumas cerrados 2- 10% lesión neurológica secundaria Riesgo en el politrauma Manejo de la VA Revisión de la literatura de los últimos 10 años

6 I NTRODUCCIÓN Brownser: Skeletal Trauma: Science, manegement and reconstrution. 3er Edición, 2003.

7 C OLUMNA C ERVICAL : ESTABILIDAD, LESIONES E INESTABILIDAD

8 Harris: Kelley´s Texbook of Reumatology. 6th Ed. Philadelphia. WBSaunders, p 458

9 Anestesiology, v 104, No 6, Junio 2006

10 Espacio disponible para la médula Canal espinal: 3 tercio Desplazamiento odontoides Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

11 Arco movilidad: 66 Dado C5-C7 > edad < movilidad Posición olfateo: Dado C4-C2 + complejo occipitoatlatoaxial Bajo C5 columna sin cambios

12 Anestesiology, V104, No 6, Junio 2006

13 Debe preservarse un elemento para mantener la estabilidad Habilidad de la columna de limitar los patrones de desplazamiento bajo condiciones de cargas fisiológicas, para evitar daño o irritación de la médula o sus raíces.

14 CAUSAS: Anomalias congénitas Enfermedades crónicas Trauma Ocurre las cargas fisiológicas se sobrecargan, causando patrones de desplazamiento que pone en riesgo la médula y / o sus raíces.

15 Ligamento Longitud in al posterior Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006 Estabilidad en EXTENSIÓN Estabilidad en FLEXIÓN

16 Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

17 Athletic Injuries to the Head, Neck and Face. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.)

18 Lesión Primaria Corte Compresión Isquemia Balística Laceración, contusión Avulsión Desvitalización tejidos Lesión Secundaria Alteración perfusión Focal: Compresión Edema Global Hipotensión Hipoxia

19 TIEMPO DAÑO SECUELAS MEDULAR MANEJO

20 El lumen vertebral y la médula presentan una estrecha relación < lumen= alteración médula Anatómica o isquémica Causas: Edad cambios degenerativos Subluxación Hipertrofia ligamentos TRAUMA Marx: Rosen´s Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. 6th Ed, Mosby. 2006

21 Efecto POISSON FLEXIÓN Alargemiento canal: área transversa medular disminuye Médula tolera estiramiento fisiológico Si excede limites a través del tiempo: daño axonal o mielopatìa EXTENSIÓN Acortamiento canal: área transversa medular aumenta Protruyen discos Cambios degenerativos

22 Mal posición persistente del cuello Producir lesiones en el cordón espinal > grado si patología espinal < grado de mal posición necesario tiempo

23 T RAUMA CERVICAL E PIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

24 Incidencia: 2% Niveles más frecuentes C2 (24 %) C6- C7 (40%) son inestables Fx hiperextensión: Metter: escential of Radiology, 2nd Ed. Sanders, 2005

25 TCE misma incidencia de LCC que población general ( 2-10%) FR: Glasgow <8 Déficit neurológico focal LCC asocia otras lesiones > heridas > riesgo hipoxia / hipotensión > chance intervención VA Múltiples lesiones: < recuperación neurol > mortalidad TCELesiones Sistémicas

26 NEXUS: National Emergency X Radiography Utilization Study Paciente Lesión Columna Politraumatizado Cervical Criterios de clasificación 1. No zonas blandas en línea media del cuello 2. No defectos neurológicos 3. Paciente alerta 4. No datos de toxicidad 5. No dolor ni lesiones asociadas como fx huesos largos, lesiones viscerales, quemaduras…..

27 Canadian C Spine Rule for Radiography after trauma Criterios inclusión: Glasgow > 15 FR que obligue Rx? SV estables FR q permite valorar mov? Dolor / heridas en cuello Pte mueve cuello ? COMPARA C C-Spine más sensible y específico que NEXUS

28 Gran diversidad de criterios….. Pocos centros con protocolos establecidos Rx, TAC, momento retiro inmovilización Generalmente sólo Rx simples Lateral- odontoides-AP, infrecuente Nadador Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

29 Incidencia LATERAL Detecta > lesiones 20% pts con lesión Rx es normal Unión craneocervical y cervicotorácica Tres incidencias 90% de sensibilidad TAC complementario <1% probabilidad Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

30 Gnl Rx normal > inestabilidad cervical por ende > riesgo lesión médula Van a requerir más instrumentación de la VA

31 Causas: Mal manejo Ausencia inmovilización temprana Factores externos: intubación. Inevitable Tipos 1: Mielopatía Ascendente: asociado a edema, inflx, alt perfusión. 2: Lesión Neurológica Progresiva: alteraciones inician desde evento

32 C UIDADO CLÍNICO DEL PACIENTE CON LESIÓN COLUMNA CERVICAL

33 Mejores resultados neurológicos Inmovilización prehospitalaria Momento retiro Prevención lesiones secundarias Inmovilización universal Practical Orthopaedics, 4th ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1995, p 36.)

34 Objetivos: Restablecer y mantener el alineamiento Protección del cordón espinal Dar estabilidad espinal INMOVILIZAR PARA PREVENIR LESIONES, MALA INMOVILIZACIÓN CONDUCE A LESIONES

35 Complicaciones Tipos: Área anatómica Material Los de estereofón duro y plástico duro dan mejor limitación cervical Tipo bolsa de arena Mejor en disminuir movilidad Robert´s Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th Ed. Sanders, 2004.

36 Limita el movimiento cervical. Método …… Favorece manipulación vía aérea Menor impacto en visualización laringoscopia > grado Cormarck Puede dificultar intubación en algunos casos Seguro uso de maniobra de Sellick

37 Movimiento dentro normal: poco riesgo Toda maniobra: básica/ avanzada desplaza columna Collar no limita movimientos Intubación nasal

38 Método seguro: con sus precauciones ATLS: lo incluyó para el manejo de estos pts El tipo de hoja no influye Tanto intubación orotraqueal como nasotraqueal son seguros

39 Kiara et al Inserción: movimiento segmentos C5 y superiores Keller et al. presión a la inserción, insuflación y retiro

40 Fue el abordaje de elección Uso actual: ante intentos fallidos previos con otros métodos

41 Método muy preferido de intubación en estos pacientes Ventajas Posibilidad intubación despierto Movilización mínima Posibilidad valoración neurológica Desventajas Poca experiencia Costo Pacientes con PIC aumenta más esta

42 Se de 2% de traumas cerrados (+): Glasgow <8 + alteración neurológica focal Relevancia sobre estudios con imágenes: 3 incidencias Falla del dx temprano: contribuye a mal pronóstico. Las lesiones neurológicas secundarias se dan luesgo LCC y se han asociado con intervenciones médicas

43 Se ha descrito un síndrome neurológico progresivo, ascendente. Lesión difusa. Luego de periodo de estabilidad. Todo paciente de trauma debe tener inmovilización cervical MILI limita la movilidad durante la manipulación de la VA

44 Técnica ideal de intubación: esta en debate Encuestas muestran la preferencia del fibroscopio para este manejo, a pesar de poca experiencia La intubación orotraqueal y nasotraqueal, con/sin maniobra de Sellick se utiliza.

45 Trauma no es = a LCC sin embargo todos requieren inmovilización cervical Importancia el mecanismo de trauma Estudios radiológicos: valorarlos cuando es posible Precaución manipulación vía aérea. Practicar maniobras de intubación con MILI, fibroscopio, etc en pacientes sanos. Basar nuestra práctica en hechos científicamente probados

46 MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!!!!!!!!!!

47

48 G ALENO DE PÉRGAMO (130 – 200 DC ) Médico griego Hijo de arquitectos Laboró en escuela de Gladeadores Múltiples escritos


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