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Autores: Dres: David Lesnik Estela Medina Silvia Barrionuevo Alejandro Escobedo Elba Diaz. Sindrome Antifosfolipidico y Trombosis Venosa Profunda Trabajo.

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1 Autores: Dres: David Lesnik Estela Medina Silvia Barrionuevo Alejandro Escobedo Elba Diaz. Sindrome Antifosfolipidico y Trombosis Venosa Profunda Trabajo realizado en el servicio de flebología del Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán.

2 La aparición de un fenómeno de trombosis venosa profunda en una paciente adolescente sin una concausa aparente nos llevó a la presunción de estar ante la presencia un sindrome antifosfolipídico. Los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) fueron descriptos por primera vez por Wasserman en En 1950 Conley y Hartman observaron en pacientes con lupus eritematoso sistémico un fenómeno anticoagulante in vitro que prolongaba el tiempo de coagulación y ocasionalmente el tiempo de protrombina. En 1972 Feinstein y Rapaport usan el término anticoagulante lúpico en la definición del fenómeno. Lo describen como un inhibidor dirigido contra los fosfolípidos de la cascada de la coagulación en el ámbito de la conversión de protrombina en trombina. Introducción

3 En 1963 se comunica el primer evento trombótico en relación con la presencia del inhibidor; y en 1974 Lechner confirma una alta incidencia de oclusiones arteriales y venosas en este grupo de pacientes. Como consecuencia de la alta frecuencia de reacciones falsos positivos para sífilis (VDRL) y de anticoagulante lúpico en pacientes con eventos trombóticos, Harris utiliza un nuevo fosfolípido como antígeno, la cardiolipina, una técnica de radioinmunoensayo, modificándola en 1987 por una técnica de ELISA. Introducción

4 Patogenia 1- Interacción plaquetas-pared vascular A- Inhibición de la producción de PGI2 por las células endoteliales (in vitro). B- Efecto activador de los anticuerpos antifosfolipídicos sobre la agregación, liberación y síntesis de TXB A 2 por plaquetas normales (in vitro). C- Desequilibrio en la biosíntesis de eicosanoides en pacientes con IL y anticuerpos aFL: relación TXA2 (plaquetario)/ PGI2 (vascular) aumentada (in vivo). 2- Via de la proteína C A- Inhibición de la activación de la proteína C sobre la superficie de las células endoteliales y en fase fluida. B- Inhibición de la actividad de la proteína C activada. C- Disminución de los niveles de proteína S libre.

5 3- Expresión del factor tisular por las células endoteliales a- Estimulación de la expresión del factor tisular en la superficie de las células endoteliales estimuladas con ILI alfa o FNT alfa. b- Inducción de la expresión del factor tisular en la superficie de las células endoteliales no estimuladas. 4- Sistema fibrinolítico a- Disminución de la actividad de tPA. b- Aumento de la concentración plasmática de PAI-I.

6 Manifestaciones Clínicas El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos es un trastorno caracterizado por trombosis vasculares recurrentes, pérdidas fetales y trombocitopenia, acompañado de anticuerpos antifosfolipídicos (aFL); inhibidor lúpico (IL) y/o anticuerpos anticardiolipinas (aCL)en títulos elevados y en forma permanente. Una serie de manifestaciones cardiovasculares, neurológicas y cutáneas forman parte de una constelación de síntomas asociados al síndrome. Anticuerpos antifosfolipídicos y trombosis.

7 Manifestaciones Clínicas Una de las características fundamentales del síndrome es la presencia de procesos trombóticos venosos o arteriales. Es afectado en orden de frecuencia el territorio venoso profundo de los miembros inferiores, miembros superiores y venas viscerales. Es alto el riesgo de tromboembolismo pulmonar recurrente. El territorio arterial más comprometido es el del sistema nervioso central. Manifestaciones cutáneas.

8 Manifestaciones Clínicas Suele asociarse livedo reticularis, caracterizada por un patrón reticular de cianosis como consecuencia de estasis vascular. Manifestaciones cardíacas. El 89% de los pacientes con LES y enfermedad valvular son portadores de anticuerpos antifosfolipídicos. El 36% de los pacientes con SAFL presentan una lesión valvular. Manifestaciones neurológicas. La isquemia cerebral se traduce en manifestaciones transitorias o permanentes. Es el compromiso trombótico arterial más frecuente y generalmente se produce en personas menores de 50 años. Manifestaciones renales.

9 Manifestaciones Clínicas La prevalencia es cercana al 25% y se destacan los fenómenos oclusivos no inflamatorios de los vasos pequeños. Síndromes obstétricos y anticuerpos antifosfolipídicos. Los AAF se asocian con una alta incidencia de pérdidas fetales. Las características de estos síndromes son abortos en el primer trimestre, muerte fetal en el segundo y tercer trimestre, isquemia placentaria trombocitopenia y trombocitopenia materna

10 LESTrombosis arterial Livedo reticularisTrombosis venosa Pérdida fetal recurrenteTromboembolismo pulmonar TrombocitopeniaACV isquémico o IAM en menores de 40años Anemia hemolítica coombs(+)Enfermedad valvular cardíaca Diagnóstico Para llegar a un diagnóstico certero es necesario incluir el síndrome fosfolipídico dentro de los diagnósticos diferenciales cuando el paciente presente:

11 Tratamiento dirigido contra trastornos hemostáticos Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes (Heparina,anticoagulantes orales) Tratamiento dirigido contra la respuesta inmune Corticoides Inmunosupresores Plasmaféresis Gammaglobulina endovenosa Tratamiento

12 Los anticuerpos antifosfolipídicos (aCL y LAC) están fuertemente asociados con episodios trombóticos. Es el defecto de la coagulación adquirido mas común entre los responsables de estados procoagulantes. La variabilidad en la forma de presentación clínica obliga a colocar a la entidad en el diagnóstico diferencial de diversas entidades en la práctica médica Conclusión

13 Paciente que ingresa por el servicio de guardia el día 21/8/98 a las 18,55 hs. Historia clínica resumida Paciente A.L.A, Edad: 17 años Fecha de nacimiento 21/11/81 Estado civil: soltera Domicilio: Dto. Pellegrini. Santiago del Estero Motivo de Consulta: Edema de miembro inferior derecho Enfermedad actual: Paciente derivada del Hospital de Nueva Esperanza de Sgo. del Estero. Presenta edema de miembro inferior derecho, que se inicia como una molestia en el pie hace aproximadamente 10 días. Luego el dolor y la tumefacción fueron ascendiendo a la pierna y al muslo, hasta la región inguinal. Presentación del caso

14 Antecedentes de enfermedad actual: no refiere Funciones fisiológicas: sin alteraciones Antecedentes familiares: Padre sano, 44 años; Madre sana, 38 años; 8 hermanos sanos. Presentación del caso

15 Examen físico: Tipo constitucional: normolínea. Decúbito: activo indiferente. Estado nutricional: normal. Temperatura axilar: 36ºC. Presión arterial: 110/70 mm. de Hg. Cabeza y cuello: sin particularidades. Aparato respiratorio: campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados. Sonoridad pulmonar conservada. Columna sonora. Aparato cardiovascular: Pulso 76 por min. P.A. 110/70. 1º y 2º ruidos normofónicos. Soplo sistólico. Abdomen: sin particularidades. Examen ginecológico: sin particularidades. Examen urológico: sin particularidades. Miembros inferiores: marcado edema de todo el miembro inferior derecho. No se palpan pulsos tibial posterior y pedio por el edema.

16 El día 22/8/98 la paciente es internada en U.T.I. Evaluación del ingreso. Paciente lúcida, buen estado general, conjuntivas y mucosa oral normales. 1º y 2º ruidos cardíacos normales, soplo sistólico. Pulso 76 por min.. P.A. 110/60 mm. de Hg.. Abdomen blando y depresible. Miembro inferior izquierdo normal Miembro inferior derecho con edema en toda su extensión. Impresión diagnóstica- Plan de diagnóstico. Trombosis venosa profunda Interconsulta con el servicio de flebología. Pedido de flebografía radioisotópica. Ecocardiograma.

17 23/8/98 Paciente con taquipnea sin cianosis. Semiología respiratoria con broncoespasmo. 24/8/98 Interconsulta con flebología. Paciente que clínicamente presenta una trombosis venosa profunda del miembro inferior derecho y presumiblemente a nivel femoral. Se solicita ecodoppler flebológico. 25/8/98 Interconsulta con cardiología: Pulso arterial rítmico, igual, F.C. 74/ min. P.A. 110/70. R1 normal R2 desdoblado en espiración. Soplo sistólico en arrea pulmonar. Se solicita ecodoppler cardíaco. Miembro inferior derecho aumentado de tamaño, godet (++), pulsos periféricos presentes. 31/8/98 Paciente lúcida, tranquila, afebril, asintomática. Buena ventilación pulmonar. Miembro inferior derecho: ha desaparecido el edema. Evolución

18 2/9/98 Paciente que es trasladada a la sala 6 cama 14. A- Interconsulta con odontología. B- Paciente clínicamente estable, espera turno para diagnóstico por imágenes. C- Se convoca a Junta Médica para solicitar autorización para realizar el cierre quirúrgico de la CIA. D- Se autoriza por Junta Médica la intervención quirúrgica. 2/10/98 11:45 hs. la Dra. Diaz comunica verbalmente que se detectó Anticuerpo Anticoagulante Lúpico (AAL). Evolución

19 19/10/98 Paciente estable, afebril, expansión torácica conservada, sonoridad conservada, columna sonora, buena entrada de aire en ambos campos pulmonares. F.C. 84/min. P.A. 120/80. F.R. 36/min. Choque de la punta en 4º espacio intercostal, por dentro de la línea medioclavicular, que coincide con el pulso venoso que se ve. Soplo mesosistólico y desdoblamiento permanente y fijo del 2º ruido en foco pulmonar. Abdomen blando depresible e indoloro. Miembros inferiores sin edema, pulsos conservados. Tono y trofismo conservados. 28/10/98 Paciente estable y se considera alta transitoria hasta que se consigan los recursos económicos para efectuar la cirugía de la comunicación interauricular. Evolución

20 21/8/98 Examen hematológico: Hto. 32% Hb. 10,20 g/dl. G.B Eritro 1º h. 105 mm. T. de protrombina 15 seg. T. de sangría 1 min. 10 seg. 25/8/98 Ecocardiograma: 1- Cavidad ventricular dentro de límites normales, mitral apertura conservada, pendiente conservada, leve engrosamiento septal. 2- Aorta de diámetro conservado, cierre central, aurícula izquierda normal, no se observa trombo en cavidad. Pericardio conservado. 3- Función ventricular normal. Se observan leves signos de aumento de la presión pulmonar que influyen en la motilidad septal. Aorta: 2,7 cm. Aurícula izquierda: 3,7 cm. V.I. diámetro sistólico 3,7 cm. V.I. diámetro diastólico 2,2 cm. Septum: 1,1 cm. Exámenes complementarios

21 Ecografía abdominal: Hígado: aumentado de tamaño de ecoestructura homogénea. Vía biliar: intra y extrahepáticas no dilatadas. Colédoco de 4 mm. Vesícula biliar: acodada de escaso contenido líquido e impresiona alitiásica. Páncreas: de forma y tamaño normal, ecoestructura homogénea, diámetro anteroposterior a nivel de cabeza de 20 mm. Riñones: ambos de forma y tamaño normal, con dilatación bilateral del sistema colector. Vejiga urinaria: paredes lisas y regulares, con buena capacidad de repleción. Exámenes complementarios

22 Complementemia: Complemento sérico total: Fracción C3: 189 mg % Fracción C4: 36 mg % FAN (factores antinucleares): negativo Ac. Anti DNA: negativo. Laboratorio: Hto: 31 % G.B.: Hb. : 10,23 g/dl. K.P.T.T. 80 seg. R.I.N. 1,19. Plaquetas /8/98 Flebografía radioisotópica: Se reconoce irregular llenado del sistema venoso profundo de miembro inferior derecho hasta la unión ilio-cava, donde se observa un importante punto caliente, con stop parcial y colateral al sistema contralateral. Conclusión: estudio compatible con trombosis venosa profunda ilio-femoral derecha. Gammagrafía pulmonar: Se reconocen defectos perfusorios a predominio del lóbulo inferior izquierdo que pueden ser compatibles con alta probabilidad de T.E.P. Aumento de tamaño de la silueta cardiovascular. Estudio Inmunológico

23 28/8/98 Ecocardiograma doppler color Ecocardiograma que demuestra corazón en situs solitus, concordancia AV, VA. Retorno venoso sistémico y pulmonar normales. Ventrículo izquierdo con diámetros normales para la edad (DDVI: 38mm. DSVI: 22mm.) FEY: 74%, con buena motilidad global. Paredes de grosor normal(TIV: 9 mm.,PPVI: 11mm.) Ventrículo derecho agrandado de tamaño con sobrecarga de volúmen por franco movimiento paradojal del SIV (DDVD: 34 mm.). SIV con aspecto integro. AO: 29 mm., AI: 36 mm. Válvulas auriculoventriculares con ecoestructura y aperturas normales. Aurícula derecha de tamaño normal. SIA con defecto tipo Ostium Secundum de 28mm., que genera franco shunt I-D. Válvula aórtica trivalva, con apertura conservada, se continúa con raíz cayado y aorta descendente de características normales, arco aórtico a la izquierda. Válvula pulmonar normal, con apertura conservada, TAP y ramas con dilatación por hiperflujo. Pericardio normal. Estudio Inmunológico

24 Doppler : flujo mitral normal, flujo aórtico normal, flujo tricuspideo con signos de insuficiencia de grado moderado con gradiente VD/AD 40 mm. Hg. Y una presión estimada de arteria pulmonar de 50mm.Hg. Flujo pulmonar aumentado por hiperflujo con aumento de la velocidad, e insuficiencia leve y signos indirectos de HTP. Conclusiones: Comunicación interauricular tipo Ostuim Secundum con gran shunt I/D. Repercusión hemodinámica moderada a severa. Estudio Inmunológico

25 31/8/98 Laboratorio: Hto: 29%. G.B Hb.: 9,50 g/l. T. de Prot. 22 seg., K.P.T.T. no coagula. R.I.N. 2,06 31/8/98 Laboratorio: Hto: 32%, G.B. 6800, Hb. 10,57 g/l T. de Prot. 22 seg., Conc. de Prot. 35%, K.P.T.T. no coagula, R.I.N. 2,06. Eritro: 54 mm., Urea: 0,18 mg/l, Creatinina 10,6 mg/l, glucemia: 1,15 g/l, Ionograma: Na 138meq. /l, K: 4,37 meq/l,. 1/9/98 Ecodoppler venoso: Se registró flujo doppler en reposo, luego maniobra de Valsalva y de compresión manual proximal y distal al segmento venoso estudiado. Lado derecho: se observa vena femoral común, superficial en toda su longitud y poplítea, distendidas y ocupadas por material de baja y moderada ecogenicidad, no siendo compresibles. La femoral superficial se encuentra con su luz ocupada totalmente, mientras que la poplitea está parcialmente ocupada. Estudio Inmunológico

26 La femoral común está ocupada en su mayor parte detectándose flujo sólo en un margen de la misma. El cayado safeno interno se encuentra también ocupado en su mayor superficie y la safena interna hasta rodilla inclusive está trombosada. La ilíaca externa también está ocupada en su mayor parte, pero se detecta un flujo lateral a gran presión. La safena externa así como las tibiales posteriores y gemelares se encuentran libres. 2/9/98 TAC Abdomen y pelvis: Imagen de aspecto nodular en base pulmonar izquierda. Imagen sugestiva de trombosis de la vena ilíaca externa derecha. El resto del examen normal.

27 Estudio Inmunológico 7/9/98 Eco cardiograma ( Hosp. Centro de Salud). Movimiento de tipo paradojal del Septum. Cavidad ventricular izquierda conservada. Mitral normal, ventrículo derecho aumentado, aorta de diámetro normal. Se observa en tabique interauricular CIA tipo Ostium Secundum, 1,3 cm. de diámetro, insuficiencia tricuspídea, con signos de hipertensión pulmonar. En cavidad ventricular derecha en zona medio apexiana se observa una imagen sospechosa (¿ TROMBO?). Pericardio normal.

28 8/9/98 Laboratorio: Hto: 32%, GB 5000:, Hb: 10,75 g/l, KPTT: 85 seg. RIN: 2,13. Rec de plaquetas /9/98 Laboratorio: KPTT 116 seg, KCT: 111 seg. Factor VIII: 6% Prueba de neutralización con plaquetas positiva KPTT prolongado que no corrige con plasma normal. KCT prolongado que no corrige. Se detecta la presencia de anticoagulante lúpico. 14/10/98 Laboratorio: Hto:38%, GB: 6000, Hb: 12,5 g/l, KPTT: 78 seg. RIN: 1,81. Rec. de plaquetas /11/98 Laboratorio KPTT:94 seg., RIN 1,92. Estudio Inmunológico

29 21/8/98 al 23/8/98 a) HEPARINA UI en 500 cc. de sol. fis. Por vía colateral b) ASPIRINETAS 2 comp. /mañana 24/8/98 a) HEPARINA UI en 500 cc de sol. fis. Por vía colateral b) SINTROM 1/2 comp. a hs. 20. VO c) ASPIRINETAS 2 comp. /mañana 25/8/98 a) FRAXIPARINE 0,3 mg1 amp.subc. /12 hs. b) SINTROM 4mg 1/2 comp. a hs. 20. VO c) ASPIRINETAS2 comp. /mañana 27/8/98 a) SINTROM 4mg 1/2 comp. a hs. 20. VO b) ASPIRINETAS2 comp. /mañana Tratamiento

30 31/8/98 SINTROM 4mg 1/4 de comp. a hs /9/98 al 17/9/98 SINTROM 4 mg 1/4 de comp. a hs /9/98 Se suspende Sintrom y se reemplaza por Fraxiparine durante tres días para estudiar la presencia de un efecto inhibidor de la coagulación. 19/9/98 Se reinicia tratamiento con: SINTROM 4 mg 1/2 com. a hs. 20. Continua con este tratamiento hasta el alta transitoria. 28/9/98 ALTA TRANSITORIA El tratamiento ambulatorio también consiste en anticoagulación oral, tratando de mantener un RIN de 3. Tratamiento

31 Como se mencionó al principio de este trabajo esta paciente es una mujer joven (17 años) que no presentaba ninguna concausa que justificase el episodio trombotico que sufrió. Se decide entonces estudiar el sistema de coagulación de la paciente para lo cual se suspende el tratamiento con anticoagulantes orales durante tres días a partir del 17/9/98 y en su lugar se administra Heparina de Bajo Peso Molecular durante el período de estudio. Se inició el estudio con pruebas de coagulación de rutina, a saber: To. de Protrombina To. de Tromboplastina KPTT Fibrinógeno Rto. de Plaquetas Resumen del diagnóstico

32 Todas las pruebas arrojaron resultados normales excepto el KPTT: 116 seg. Esta prolongación del KPTT sin modificación de las otras pruebas llamó mucho la atención, razón por la cual se orientó la investigación hacia la detección de Inhibidor Lúpico (IL) y/o Ac. Anti-Cardiolipina (PCA). Con este fin se solicitó un Screenning que consta de las siguientes pruebas: Tiempo parcial de Tromboplastina (KPTT)116 seg.VN: Prueba del veneno de víbora de Russel (RVVT)41 seg.VN: 32 Tiempo de coagulación con Caolín (KCT)111 seg.VN: Como se observa las tres pruebas resultaron prolongadas. Tenia que determinarse entonces si estos resultados se debían a un efecto inhibitorio o al déficit de algún factor del sistema de coagulación. Con este fin se realizó un ENSAYO DE MEZCLAS y el dosage de FACTOR VIII. Resumen del diagnóstico

33 Ensayo de Mezclas Consiste en verificar si al agregar plasma normal a la muestra del paciente se produce la corrección de las pruebas del Screenning. Además con los valores registrados se obtienen los siguientes índices: Indice de Rosner :determina la presencia de un efecto inhibitorio. Un valor superior a 0,1 se considera indicador de la presencia de un efecto inhibitorio. Se utiliza el KPTT de la mezcla de: un pool de plasma normal con plasma del paciente. IND.DE ROSNER= KPTT mezcla – KPTT normal KPTT paciente Indice de Anticoagulante Lúpico (ICA): para esta prueba se utiliza el KCT del mismo modo que en el índice de Rosner. Un valor superior a 15 es indicador de la presencia de Inhibidor Lúpico. En ninguna de las tres pruebas la mezcla modificó sustancialmente los valores previos de la muestra del paciente por lo que el laboratorio informó: No corrige. Además el Ind. de Rosner obtenido(0,20)indica la presencia de un efecto inhibidor. El valor obtenido para el ICA(42) es compatible con la presencia de Anticoagulante Lúpico. Ante la evidencia de la presencia de un efecto inhibidor en el plasma de la paciente se solicita una prueba de confirmación

34 Prueba de Neutralizacion de Plaquetas Consiste en agregar a las muestras de KPTT y RVVT del paciente, plasma normal al que previamente se sometió a varios choques térmicos para liberar los fosfolípidos plaquetarios. La corrección de los valores de KPTT y RVVT de las muestras confirma la presencia en ellas de un Ac. Inhibidor de Interferencia (IL). En esta paciente se produjo la corrección en ambas pruebas DOSAJE DE FACTOR VIII Se utiliza para explorar la vía intrínseca (también se puede usar el factor IX). Valor Normal: %. El valor obtenido en esta paciente fue de 8 %. Su disminución es considerada un indicador diagnóstico más del Síndrome Antifosfolipídico. Esta disminución no es real, se trata de un enmascaramiento de su acción por parte del inhibidor que en este caso en particular resultó ser IL. Simultáneamente se realizó la búsqueda de Ac. Anti-Cardiolipina. DETERMINACION DE AC. ANTICARDIOLIPINA Se realiza por el método ELISA. Es un estudio en fase sólida. En esta paciente se determinó la presencia de Ac. Anticardiolipina de tipo IgG e IgM, con los siguientes valores: IgG: 200 UGPL/ml IgM: 148 UMPL/ml

35 Conclusión Diagnóstica La paciente es portadora del Síndrome Antifosfolipídico Primario. Las pruebas realizadas indican que: El plasma de la paciente contiene Ac. Anticoagulante Lúpico También posee Ac. Anticardiolipina Conducta 1. Tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario de por vida; tratando de mantener un RIN >3 2. Control periódico del sistema de coagulación

36 Conclusión Debemos reconocer que a pesar de tener conocimiento de la existencia del SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO no se investiga con la frecuencia debida. En este caso en particular estamos ante la presencia de una paciente joven, que debuta con un cuadro de trombosis venosa profunda sin una causa que la origine. Cuando se investiga el coagulograma, porque la paciente se encontraba anticoagulada, aparecen las alteraciones de los valores de la coagulación. Esto nos llevó a investigar la presencia de los factores inhibidores. Creemos que esta patología es más frecuente de lo habitual, el secreto consiste en pensar en su existencia para poder investigarlo.

37 Bibliografia C. A. Battagliotti – Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos – Avances en medicina P. B. Said, M. E. Martinuzzo – Fisiopatología del S. Antifosfolipídico – Sangre 1993; 38 E. N. Harris-The anti-phospholipid syndrome. D.A. Triplett –Lupus anticoagulants.-Hematol Pathol G. Hughes, V.R. Harris- The anticardiolipin syndrome. J. Rh eumatol

38 Trombosis venosa profunda y sida Las alteraciones hematológicas como consecuencia de la infección por H.I.V. se pueden dividir en: Anemias (60% a 70% de los casos) Neutropenias (50% de los casos) Trombocitopenia(40% de los casos) Alteraciones de la hemostasia.

39 Las alteraciones de la hemostasia se clasifican en Trombocitopenias. Alteraciones funcionales de las plaquetas. Alteraciones del mecanismo de coagulación que incluyen: el síndrome antifosfolipídico, las alteraciones de los factores de coagulación, la coagulación intravascular diseminada, causas locales de hemorragia, trombosis arteriales, trombosis venosas y la embolia de pulmón.

40 Las alteraciones de la hemostasia suelen presentarse tardíamente durante la evolución de la enfermedad, y están en relación con la disminución de CD4 y la aparición de infecciones intercurrentes. Los pacientes con infección por HIV pueden tener manifestaciones trombóticas sin que se detecte síndrome antifosfolipídico. La causa del evento trombótico no es clara en el momento actual. El tratamiento de la trombosis venosa profunda en pacientes con HIV no difiere en absoluto con el de los pacientes sin infección.

41 Fin de la presentación GRACIAS Fin de la presentación GRACIAS


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