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SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM.

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1 SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM

2 Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección." Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern Medicine

3 SIRS INFECCIÓN The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101: BACTERIAS HONGOS PARÁSITOS VIRUS OTROS SEPSISSEPSISSEPSISSEPSIS PANCREATITIS TRAUMA QUEMA D OS OTROS SIRS. Infección. Sepsis

4 Incidencia de la Sepsis USA: casos al año mortalidad global 28,6% Europa occidental: casos al año 40%-70% shock séptico mortalidad del 40%-70% En España: Sepsis grave: 104 casos por adultos Sepsis grave: 104 casos por adultos mortalidad 20,7% mortalidad 20,7% Shock Séptico: 31 casos por adultos mortalidad 45,7% mortalidad 45,7% En España: Sepsis grave: 104 casos por adultos Sepsis grave: 104 casos por adultos mortalidad 20,7% mortalidad 20,7% Shock Séptico: 31 casos por adultos mortalidad 45,7% mortalidad 45,7%

5 Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades National Center for Health Statistics, § American Cancer Society, *American Heart Association Angus DC et al. Crit Care Med SIDA*Colon Mama Cancer § CI Sepsis Grave Casos / 100,000 IncidenciaIncidencia Mortality of Severe Sepsis SIDA* Sepsis Grave IAM Cancer Mama § Mortalidad Muertes / Año

6 Incidencia de la sepsis grave Tratamientos más agresivos Procedimientos más invasores Mayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos…… Sepsis grave US población Año Sepsis Cases (x10 3 ) Total US Population (million) 1, ,400 1,000 1,200 1, Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29: En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:

7 Definiciones

8 * Síndrome Séptico: Sepsis: SIRS + Infección Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión, hipotensión o disfunción de órganos Shock séptico: Sepsis grave con disfunción circulatoria * SIRS: fiebre/hipotermia, leucocitosis/leucopenia, taquicardia, taquipnea * Síndrome de Disfunción Multiorgánica: Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas. Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991

9 Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: (ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS) 2001

10 Definiciones 2012: Sepsis: presencia (probable o documentada) de una infección que se acompaña de manifestaciones sistémicas. Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos. Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Sepsis: presencia (probable o documentada) de una infección que se acompaña de manifestaciones sistémicas. Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o disfunción de órganos. Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.

11 Criterios diagnósticos de sepsis: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas: Generales: Tª > 38,3ºC o < 36ºC Frecuencia cardíaca > 90 lpm Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO 2 < 32 torr Alteración del nivel de conciencia Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes Inflamatorios: Leucocitosis > o Leucopenia <4000 Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras PCR más de dos veces su valor normal Procalcitonina más de dos veces su valor normal Disfunción de órganos: leve Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos/síntomas: Generales: Tª > 38,3ºC o < 36ºC Frecuencia cardíaca > 90 lpm Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO 2 < 32 torr Alteración del nivel de conciencia Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes Inflamatorios: Leucocitosis > o Leucopenia <4000 Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras PCR más de dos veces su valor normal Procalcitonina más de dos veces su valor normal Disfunción de órganos: leve

12 Criterios diagnósticos de sepsis grave I: Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes: Hipotensión inducida por sepsis: PAS 40 mmHg de la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de hipotensión. Hipoperfusión tisular Lactato > 2 mmol/L Enlentecimiento del relleno capilar Y/O Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes: Hipotensión inducida por sepsis: PAS 40 mmHg de la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de hipotensión. Hipoperfusión tisular Lactato > 2 mmol/L Enlentecimiento del relleno capilar Y/O

13 Criterios diagnósticos de sepsis grave II: Disfunción de órganos: Renal : Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a pesar de adecuado aporte de fluidos. Creatinina plasmática >2,0 mg/dl Pulmonar: PaO 2 /FiO 2 < 250 en ausencia de neumonía PaO 2 /FiO 2 < 200 en presencia de neumonía Hemodinámico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante más de una hora, pese a la reposición de volumen Necesidad de vasopresores SvcO 2 < 70% Coagulación: Plaquetas < /ml Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos) Hepático: Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl Intestinal: Í leo Neurológico: Alteración de conciencia Disfunción de órganos: Renal : Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a pesar de adecuado aporte de fluidos. Creatinina plasmática >2,0 mg/dl Pulmonar: PaO 2 /FiO 2 < 250 en ausencia de neumonía PaO 2 /FiO 2 < 200 en presencia de neumonía Hemodinámico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante más de una hora, pese a la reposición de volumen Necesidad de vasopresores SvcO 2 < 70% Coagulación: Plaquetas < /ml Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos) Hepático: Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl Intestinal: Í leo Neurológico: Alteración de conciencia

14 Criterios diagnósticos de Shock Séptico: Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos. Requiere la administración de vasopresores Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido

15 Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia *potencial respuesta a la terapia Sistema PIRO PresenteFuturo P redisposición Edad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc Polimorfismos genéticos I nfección I nfección Cultivos y sensibilidad de los microorganismos Ensayos sobre productos bacterinos, genes transcriptores R espuesta R espuesta SIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT Terapias contra mediadores especíicos Disfunción Disfunción O rgánica O rgánica MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,

16 FISIOPATOLOGÍA

17 AGRESIÓNINICIALAGRESIÓNINICIAL RESPUESTA SISTÉMICA Respuesta local antiinflamatoria antiinflamatoria proinflamatoria proinflamatoria CARSSIRSMARS Mediadoresproinflamatorios Mediadores antiinflamatorios AGRESIÓNINICIAL

18 Respuesta normal a la Infección: - Proceso inflamatorio: controlado y localizado - Generación simultánea de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios - Activación de fagocitos circulantes y fijos - Reparación de tejidos injuriados Respuesta normal a la Infección: - Proceso inflamatorio: controlado y localizado - Generación simultánea de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios - Activación de fagocitos circulantes y fijos - Reparación de tejidos injuriados Finalidad de la respuesta: - Destrucción de microorganismos circulantes - Preparación del endotelio para que permita la migración de neutrófilos hacia los tejidos - Limitar pérdidas hemáticas - Repara lesiones tisulares Finalidad de la respuesta: - Destrucción de microorganismos circulantes - Preparación del endotelio para que permita la migración de neutrófilos hacia los tejidos - Limitar pérdidas hemáticas - Repara lesiones tisulares

19 Respuesta a la Infección en la sepsis: - Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular) - Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal: liberación masiva y no controlada de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios Respuesta a la Infección en la sepsis: - Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular) - Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal: liberación masiva y no controlada de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios Consecuencias de la respuesta: - Destrucción de gérmenes - Lesión endotelial - Lesión directa tisular Consecuencias de la respuesta: - Destrucción de gérmenes - Lesión endotelial - Lesión directa tisular

20 RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR LESIÓN ENDOTELIAL LESIÓN ENDOTELIAL SEÑAL TLR4, CD14,TREM, β integrina TLR2TLR2/TLR6 Lipopolisacárido (Gram-) Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico (Gram+) Zymosano (Hongos) PAMP /receptores COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS QUININAS COMPLEMENTO MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN AMPLIFICACIÓN EFECTOS BIOLÓGICOS EFECTOS BIOLÓGICOS

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22 RESPUESTA CELULAR:

23 Respuesta innata: La más precoz. Entre los PAMP microbianos y sus receptores celulares TLR ( toll-like receptors) correspondientes.. Condiciona la producción de las citoquinas. Respuesta adaptativa: Los microorganismos estimulan la respuesta humoral específica y la celular adaptativa amplificando la respuesta innata: Linfocitos T : Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias, Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.

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25 RECEPTORESRECEPTORES PAMSPAMS

26 Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores PAMPOrigen microbianoReceptor LPSPared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de integrina β2 Ac LipoteicoicoPared del Gram + TLR2 MananosPared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano PeptidoglicanoPared bacteriana TLR2, PGRP ZimosanHongos TLR2, TLR6 LipoproteinasPared bacteriana TLR2 Desconocido Compuesto de superficie en la Neisseria TLR1, TLR2 FlagelosBacterias TLR5 RNARNA Viral TLR3

27 Toll-like receptor: Expresados en los macrófagos y células dendríticas. Son claves en el inicio de la respuesta innata. Reconocen PAMs y activan la producción de Citoquinas. La expresión de Toll-Like en las células dendríticas promueve la maduration de las células dendriticas y conduce a la iniciación de la respuesta adaptativa. CD14: Proteina componente de la respuesta innata, en la membrana celular y como componente soluble, en macrófagos, granulocitos y células dendríticas. Actúa como cofactor de los Toll-like en el reconocimiento de PAMs. TREM: Proteinas del grupo Ig que es expresado en las células mieloides, y que amplifica la respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos y monocitos, incrementando la producción de citoquinas y expresión de marcadores celulares CD14 TLR4 TREM -1

28 Núcleo Membrana celular: TLR4 MyD88 Cascada de las cinasas Degradación del Ikβ NF-kβ I kβ Inducción de la transcripción Promotor Genes para: apoptosis, citoquinas, moléculas de adhesión, iNOS, quimiocinas LPS-LBP CD14 Monocitos, Granulocitos, linfocitos TREM-1 DAP 12 CDII2/CD18 CD14 N0D1/N0D2

29 CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO CÉLULAS INMUNITARIAS: Células linfoides: Linfocitos B Linfocitos T NK Fagocitos Mononucleares: Monocitos MacrófagosGranulocitos: Neutrófilos Eosinófilos BasófilosMastocitos Células dendríticas TEJIDOS LINFOIDES: Órganos linfoides primarios: Médula ósea Timo Órganos linfoides secundarios: Nódulo linfático Bazo TLI

30 Producidas sobre todo por los macrófagos pero también por los linfocitos, NK, células dendríticas, células endoteliales. Promueven y regulan la respuesta inflamatoria Son pleomórficas: producidas por distintas células, tienen funciones similares y dianas múltiples. Pueden ser pro-inflamatorias o anti-inflamatorias. Tienen acción autocrina, paracrina y endocrina. Actúan a modo de cascada amplificando la respuesta. Una vez liberadas interrelacionan con receptores altamente específicos en la membrana celular en los tejidos y células diana. Tienen efectos directos sobre la célula endotelial, inducen la producción de NO, FT, la expresión de moléculas de adhesión leucocito-endotelial, y la autorregulación de la trombomodulina Producidas sobre todo por los macrófagos pero también por los linfocitos, NK, células dendríticas, células endoteliales. Promueven y regulan la respuesta inflamatoria Son pleomórficas: producidas por distintas células, tienen funciones similares y dianas múltiples. Pueden ser pro-inflamatorias o anti-inflamatorias. Tienen acción autocrina, paracrina y endocrina. Actúan a modo de cascada amplificando la respuesta. Una vez liberadas interrelacionan con receptores altamente específicos en la membrana celular en los tejidos y células diana. Tienen efectos directos sobre la célula endotelial, inducen la producción de NO, FT, la expresión de moléculas de adhesión leucocito-endotelial, y la autorregulación de la trombomodulina Mediadores de la Inflamación: CITOQUINAS

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32 Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1 TNFα, IFN-γ, G-CSF, GM-CSF IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2. Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis o bloquean la acción de IL-1 β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias: IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β Antagonistas de los receptores de la IL-1β (IL-1ra) Receptores solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II, IL-8

33 horas Nivel plasmático (U arbitrarias) LPS TNF IL - 1 IL - 6 Aparición de las citoquinas en el plasma

34 Mediadores secundarios de la inflamación MEDIADORES LIPÍDICOS : Metabolitos del ác. araquidónico : ( Fosfolipasa A2) Metabolitos del ác. araquidónico : ( Fosfolipasa A2) - Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2 - Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2 - Tromboxanos: TXA2, TXB2 - Leucotrienos: B4, C4, D4 - Leucotrienos: B4, C4, D4 PAF PAF RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa ) : - Anión superóxido: O2- - Anión superóxido: O2- - Peróxido de Hidrógeno: H2O2 - Peróxido de Hidrógeno: H2O2 - Radical hidroxílico: HO - Radical hidroxílico: HO NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) : - Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18), - Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2) Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)PROTEINASAS: - Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc. - Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.

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38 La sepsis es una respuesta inflamatoria, sistémica e incontrolada del organismo a la infección. Los mismos estímulos que la desencadenan provocan la liberación de mediadores antiinflamatorios: IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β Antagonistas de los recept. de IL-1β (IL-1ra) Recep solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II, La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo. Dejar al organismo en una situación de vulnerabilidad ante nuevas infecciones. Además puede haber una estimulación de la apoptosis que incrementará aún más la situación de inmunodepresión. En el SDMO, hay niveles de citocinas antiinflamatorias exageradamente elevados Respuesta antinflamatoria

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41 RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS

42 LINFOCITOS B Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad - CASCADA DE LAS QUININAS CASCADA de la coagulación / fibrinolisis LINFOCITOS B Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad - CASCADA DE LAS QUININAS CASCADA de la coagulación / fibrinolisis Defensas humorales

43 Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis Plasminógeno Plasminógeno t-PA t-PA Plasmina Plasmina Antitrombina III Proteina C/S IPFT ANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOS Homeostasis

44 Pérdida de la homeostasis en la sepsis Homeostasis Inflamación Coagulación Inflamación * Mediadores inflamatorios * Lesión endotelial * Expresión del factor tisular * Producción de Trombina * Mediadores inflamatorios * Lesión endotelial * Expresión del factor tisular * Producción de Trombina * Reducción de: Proteina C, Proteina S, Proteina C, Proteina S, Antitrombina III y TFPI Antitrombina III y TFPI * Incremento PAI-1 * Incremento TAFIa * Agotamiento t-PA * Reducción de: Proteina C, Proteina S, Proteina C, Proteina S, Antitrombina III y TFPI Antitrombina III y TFPI * Incremento PAI-1 * Incremento TAFIa * Agotamiento t-PA Anticoagulantes Fibrinólisis

45 INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN DESCENSO DE LOS INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS TROMBOSIS INTRAVASCULAR

46 E- selectina RLO, TNFα, IL-1, Proteasas Proteasas HIPERCOAGULABILIDAD HIPOFIBRINÓLISIS NO LESIÓN ENDOTELIAL -Alt PERMEABILIDAD -MICROTROMBOSIS -Alt TONO VASCULAR -Alt PERMEABILIDAD -MICROTROMBOSIS -Alt TONO VASCULAR PMN VASODILATACIÓNVASODILATACIÓN CITOQUINAS BRADIQUININAS PAF

47 Microcirculación Sublingual Normal Microcirculación Sublingual en el Shock

48 Bacteria PAMS LinfocitoLinfocito +IL1 +IFN +IL2 +IL3 - IL4 GM-CSF IL 1 TNF IL6 PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides Selectinas, Integrinas Célula endotelial ICAM, ELAM citoquinas PMN NK NO Ac FT Trombina MacrófagoMacrófago

49 Ruptura endotelial: Permeabilidad Permeabilidad Pérdida de líquidos IV Vasodilatación descontrolada: Resistencias vasculares Resistencias vasculares Hipotensión Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis: Microtrombosis Microtrombosis No perfusión tisular HIPOXIA TISULAR HIPOXIA TISULAR SvO 2 y ACIDOSIS LÁCTICA SvO 2 y ACIDOSIS LÁCTICA Consecuencias de la lesión endotelial

50 SDMO Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y la mortalidad. Los mecanismos del SDMO en la sepsis: Alteraciones de la macrocirculación Alteraciones de la microcirculación Incapacidad de los tejidos para utilizar el O2, por disfunción mitocondrial: bloqueo en el ciclo deKebs consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa inhibición enzimática daño de membranas secundario al estrés oxidativo Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y la mortalidad. Los mecanismos del SDMO en la sepsis: Alteraciones de la macrocirculación Alteraciones de la microcirculación Incapacidad de los tejidos para utilizar el O2, por disfunción mitocondrial: bloqueo en el ciclo deKebs consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa inhibición enzimática daño de membranas secundario al estrés oxidativo

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52 Continuará...

53 Manifestaciones clínicas I.Signos y síntomas de la Infección II.Signos y síntomas del cuadro inflamatorio y disfunciones orgánicas I.Signos y síntomas de la Infección II.Signos y síntomas del cuadro inflamatorio y disfunciones orgánicas

54 I.- Signos y síntomas de la Infección Localización Patógeno Virulencia

55 II.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta inflamatoria: Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (ALI / SDRA) Taquicardia Hipotensión Afectación del estado general Alteración de la conciencia Oliguria, anuria Náuseas, vómitos

56 III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos: Cardiocirculatorio Cardiocirculatorio Respiratorio Respiratorio Renal Renal Hepático Hepático Metabólico Metabólico Hematológico Hematológico Otros Otros Cardiocirculatorio Cardiocirculatorio Respiratorio Respiratorio Renal Renal Hepático Hepático Metabólico Metabólico Hematológico Hematológico Otros Otros

57 Alteración del nivel de conciencia Enlentecimiento del relleno capilar Piel fría y sudorosa Oliguria < 0,5 ml/K/h pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l Hiperlactacidemia > 2 mmol/l > 70% Aumento de la SVcO2 > 70% HIPOTENSIÓN : HIPOTENSIÓN : TAM< 70mmHg, o 40 mmHg de TAS HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR : HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR : Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio

58 Patrón hemodinámico del shock séptico PRECOZTARDÍO PRESIÓN ARTERIAL GASTO CARDÍACO RESISTENCIAS PERIFÉRICAS SHOCK HIPERDINÁMICO PA = GC X RP

59 Manifestaciones Respiratorias Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300 Síndrome de distress respiratorio del adulto: PO2/FiO2 <200 TAQUIPNEA : Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2 30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg

60 OLIGURIA : diuresis < 0,5 ml/Kg/h OLIGURIA : diuresis < 0,5 ml/Kg/h FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI Manifestaciones Renales

61 Manifestaciones Hepáticas Colestatis intrahepática: Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3mg/dL Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada Fracaso hepático: En casos graves, CID Manifestaciones Neurológicas Alteraciones de conducta Alteraciones del sensorio Polineuropatía periférica

62 Diagnóstico

63 Demostración de la Infección Demostración de la Infección Presencia de signos de Inflamación Presencia de signos de Inflamación Valoración de la disfunción orgánica Valoración de la disfunción orgánica Bases del Diagnóstico proceso infecciosorepercusión El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos

64 Diagnóstico microbiológico

65 Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados quirúrgicos,etc. Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

66 Diagnóstico del proceso inflamatorio

67 Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia... Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia... Analítico: leucocitosis, leucopenia, Analítico: leucocitosis, leucopenia, Hipotensión secundaria a sepsis Hipotensión secundaria a sepsis Presencia de hipoperfusión tisular: Presencia de hipoperfusión tisular: alteración de conciencia, oliguria, alteración de conciencia, oliguria, lactacidemia, SvO 2... lactacidemia, SvO 2...

68 Diagnóstico de las disfunciones orgánicas

69 Cardiovascular PA sistólica 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una PA sistólica 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una hora, pese a la reposición de volumen hora, pese a la reposición de volumen Necesidad de vasotensores Necesidad de vasotensoresRespiratorio PaO2/FiO2 < 300 PaO2/FiO2 < 300 Ventilación mecánica Ventilación mecánica Renal Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos IV Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl Hematológico Trombocitopenia < , o reducción a la mitad del nº de plaquetas Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg Hepático Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basalCardiovascular PA sistólica 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una PA sistólica 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una hora, pese a la reposición de volumen hora, pese a la reposición de volumen Necesidad de vasotensores Necesidad de vasotensoresRespiratorio PaO2/FiO2 < 300 PaO2/FiO2 < 300 Ventilación mecánica Ventilación mecánica Renal Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos IV Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl Hematológico Trombocitopenia < , o reducción a la mitad del nº de plaquetas Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg Hepático Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

70 SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment > 5 < 200 ml/d 3,5-4,9 < 500 ml/d 2-3,41,2-1,9Creatinina < GCS Dopa > 15* NA > 0,1 Dopa > 5* NA 0,1 Dopa-Dobuta* 5 5 < 70 TA media > ,92-5,91,2-1,9Bilirrubina < < < < Plaquetas < 100 VM < 200 VM < 300 < 400 PaO 2 /FiO * g/kg.min DisfunciónFallo

71 Mortalidad según el nº de fallos orgánicos

72 Marcadores de infección y sepsis

73 Marcadores de Infección PCR (proteina C reactiva): Marcador inespecífico de inflamación. Producida en el hígado por la acción de la IL-6. Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico. Algunos autores encuentran que valores > mg/dl indican presencia de infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad. PCT (procalcitonina): Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares. Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en menor medida. En adultos presenta una sensibilidad del y una especificidad 70-80% Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros, se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico Presenta variaciones interpersonales PCR (proteina C reactiva): Marcador inespecífico de inflamación. Producida en el hígado por la acción de la IL-6. Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico. Algunos autores encuentran que valores > mg/dl indican presencia de infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad. PCT (procalcitonina): Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml. En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares. Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en menor medida. En adultos presenta una sensibilidad del y una especificidad 70-80% Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros, se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico Presenta variaciones interpersonales

74 Valores de Procalcitonina

75 Supuestos marcadores de Sepsis

76 Tratamiento

77 ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? El tratamiento debe iniciarse en el momento y en el lugar en el que se detecta o se sospecha la presencia de una sepsis

78 ¿Qué pacientes con sepsis deberían ser ingresados en un área de Medicina Intensiva?

79 Infección TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Fallo de órganos Hipoperfusión Pilares básicos del tratamiento Tratamiento

80 Infección TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Fallo de órganos Hipoperfusión Pilares básicos del tratamiento Tratamiento Infección

81 Tratamiento del proceso infeccioso * Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc catéteres, sondas, etc

82 Precoz CorrectoEmpírico En la 1ª hora de diagnóstico Desconocemos patógeno De acertar depende la supervivencia Cobertura amplia dependiendo de: Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus

83 Shock séptico: cada hora de retraso en la administración de antibióticos eficaces condiciona un aumento progresivo de la mortalidad.Precoz

84 Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del reconocimiento: del shock séptico (grado 1b) y de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1c) Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del reconocimiento: del shock séptico (grado 1b) y de la sepsis grave sin shock séptico (grado 1c)Precoz

85 Empírico Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus) Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1b) C ombinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2B) * Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2B ) Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad Uno o más antimicrobianos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus) Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos de ser la fuente de sepsis (grado 1b) C ombinación de antimicrobianos en pacientes : * Neutropénicos (grado 2B) * Patógenos multirresistentes (acinetobacter y pseudomonas)(grado 2B ) Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se conozca susceptibilidad

86 Correcto inapropiado El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a: * mayor mortalidad a los 28 y 60 días * progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12): inapropiado En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60- 12,23) Kumar A et al. Chest 2009; 136: inapropiado El tratamiento empírico inicial inapropiado se asocia a: * mayor mortalidad a los 28 y 60 días * progresión de la respuesta inflamatoria Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12): inapropiado En pacientes con shock séptico el tratamiento inicial inapropiado se asoció a un riesgo de muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,60- 12,23) Kumar A et al. Chest 2009; 136:

87 Infección TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Fallo de órganos Hipoperfusión Pilares básicos del tratamiento Tratamiento HIPOPERFUSIÓN TISULAR

88 Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca Tensión arterial Pulsioximetría PVC Diuresis Catéter arterial Catéter venoso (central) Sondaje vesical Monitorización: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca Tensión arterial Pulsioximetría PVC Diuresis Catéter arterial Abordaje del paciente con sospecha de Sepsis Grave

89 E. N Engl J Med 2001;345:

90 Descenso de la mortalidad intrahospitalaria : 46,5% a 30,5% (p=0,009) Mayor SvcO2: 70,4 ±10.7% vs 65,3 ±11,4% Menor concentración de lactato: 3.0 ±4,4 vs 3,9 ±4,4 pH más alto: 7,40 ±0,12 vs 7,36 ±0,12 Descenso de la mortalidad intrahospitalaria : 46,5% a 30,5% (p=0,009) Mayor SvcO2: 70,4 ±10.7% vs 65,3 ±11,4% Menor concentración de lactato: 3.0 ±4,4 vs 3,9 ±4,4 pH más alto: 7,40 ±0,12 vs 7,36 ±0,12

91 Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave: Objetivos primeras horas TAM > 65 mmHg TAM > 65 mmHg PVC 8 mmHg PVC 8 mmHg Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h SVcO2 > 70% SVcO2 > 70% Normalización del lactato Normalización del lactato TAM > 65 mmHg TAM > 65 mmHg PVC 8 mmHg PVC 8 mmHg Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h SVcO2 > 70% SVcO2 > 70% Normalización del lactato Normalización del lactato Rivers EP. Chest 2006; 129: Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:

92 Reposición de volumen Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica. El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ??? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP:CCM 2011 Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen. Se administrará bicarbonato si pH<7,15 Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de albúmina, hasta mejoría hemodinámica. El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ??? (La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la mortalidad) Delaney AP:CCM 2011 Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%, tras repleción adecuada de volumen. Se administrará bicarbonato si pH<7,15

93 Aminas PRESORAS: PRESORAS:NORADRENALINA: Es fundamentalmente un alfa agonista Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/minEPINEFRINA: Alternativa o asociada a NAD VASOPRESINA: VASOPRESINA: 0,01-0,04 unidades/min, asociado a NAD para conseguir el objetivo o disminuir las dosis de NAD INÓTROPAS: INÓTROPAS:DOBUTAMINA: Es fundamentalmente un beta agonista Se utiliza cuando el GC es bajo PRESORAS: PRESORAS:NORADRENALINA: Es fundamentalmente un alfa agonista Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/minEPINEFRINA: Alternativa o asociada a NAD VASOPRESINA: VASOPRESINA: 0,01-0,04 unidades/min, asociado a NAD para conseguir el objetivo o disminuir las dosis de NAD INÓTROPAS: INÓTROPAS:DOBUTAMINA: Es fundamentalmente un beta agonista Se utiliza cuando el GC es bajo

94 Corticoides Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración de fármacos vasoactivos NO conseguimos alcanzar una TA adecuada. Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran la TA aunque no disminuyen la mortalidad Annane D, et al. JAMA 2002; 288: Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358: Hidrocortisona: 50 mg IV / 6h 200 mg IV / 24h Hidrocortisona: 50 mg IV / 6h 200 mg IV / 24h

95 Infección TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Fallo de órganos Hipoperfusión Pilares básicos del tratamiento Tratamiento FALLO DE ÓRGANOS

96 Soporte de funciones orgánicas RESPIRATORIA:Oxigenoterapia Ventilación mecánica : RENAL:Diuréticos Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta METABOLISMO: Control de la glucemia: 180 mg/dl

97 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea- Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; Objetivos de la campaña: DISMINUIR UN 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS

98 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

99 Crit Care Med 2013; 41(2): DOI: /CCM.0b013e31827e83af

100 2012

101

102 (Van den Berghe G y col, 2001, 2003) Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 180 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003) (Bollaert 1998, ). 200 mg IV / 24h Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 50 mg IV c/ 6h. (Bollaert 1998, Annane 2002, Sprung 2008). 200 mg IV / 24h. (Cochrane database of Systematic Reviews, 2004) Recientes estudios sugieren que la utilización a dosis bajas y de forma prolongada de corticoides, mejora la mortalidad a los 28 días. (Cochrane database of Systematic Reviews, 2004) Control de la glucemia basal Control de la glucemia basal Corticoides Paquete de medidas para las primeras Paquete de medidas para las primeras 24 horas Ventilación mecánica protectora 6 ml/Kg de peso Presión plateau < 30 cm H 2 O

103 Podemos concluir que…. ¡Por fin, por fin…¡

104 La Sepsis es: Un problema de incidencia elevada Un problema de incidencia elevada Causa una alta mortalidad Causa una alta mortalidad Se va incrementado Se va incrementado Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes vertientes Las primeras horas son cruciales para evitar la Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus vertientes vertientes Las primeras horas son cruciales para evitar la Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

105 SEPSIS Copyright: Promoción Muchas Gracias


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