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TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Dr. Eucario León Rodríguez Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz Programa de Trasplantes de CPH Instituto Nacional.

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1 TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Dr. Eucario León Rodríguez Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz Programa de Trasplantes de CPH Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

2 HISTORIA DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA El concepto de una célula precursora de la que se originan todas las líneas celulares hematopoyéticas, fue propuesto por primera vez hace 100 años por Arthur PappenHeim ( ).El concepto de una célula precursora de la que se originan todas las líneas celulares hematopoyéticas, fue propuesto por primera vez hace 100 años por Arthur PappenHeim ( ).

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4 En 1961, Till y McCulloch realizaron experimentos que demostraron la existencia de esta célula precursora. Su estudio, en ratones, mostró que la transferencia de células de MO y de Bazo en receptores radiados, originaba colonias macroscópicamente visibles en el Bazo (CFM-S), compuestas de células eritroides, granulocíticas y megacariocíticas. BIOLOGÍA DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Antecedentes

5 El trasplante de CPH es un tratamiento que actualmente se utiliza en forma rutinaria para numerosas enfermedades. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS

6 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO INDICACIONES 1. ENFERMEDADES NO MALIGNAS A.Adquiridas a. Anemia aplásicaa. Anemia aplásica b. Mielofibrosisb. Mielofibrosis c. H.P.N.c. H.P.N. B. Congénitas a. Inmunodeficienciasa. Inmunodeficiencias –Combinada grave –Wiscott-Aldrich b. Alteraciones hematológicasb. Alteraciones hematológicas –Talasemia –Anemia de Fanconi –Enf. Granulomatosa crónica –Neutropenia congénita c. Osteo petrosisc. Osteo petrosis d. Mucopolisacaridosisd. Mucopolisacaridosis e. Mucolipidosise. Mucolipidosis

7 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO INDICACIONES 2. ENFERMEDADES MALIGNAS A. L.A. Mieloblástica B. L.A. Linfoblástica C. Leucemia Mielocítica Crónica D. Linfomas No Hodgkin E. Enfermedad de Hodgkin F. Síndrome Mielodisplásicos

8 a)Singénico, se refiere al efectuado entre individuos de constitución genética idéntica (gemelos). b) Alogénico, es aquel en que se utiliza un donador genéticamente diferente, pero de la misma especie (hermanos, compatibles en antígenos de los tejidos). c) Autólogo, es aquél en que se utilizan las células progenitoras de la sangre, del mismo paciente. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Hay tres tipos de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas ( C P H ) de acuerdo al origen de las células progenitoras de la sangre:

9 TIPOS DE TRASPLANTE ALOGÉNICO: Las células progenitoras proceden de un donante genética e inmulógicamente diferente al receptor, pero con compatibilidad del sistema HLA, el mayor o menor grado de compatibilidad entre donante y receptor es factor clave en el éxito del procedimiento.ALOGÉNICO: Las células progenitoras proceden de un donante genética e inmulógicamente diferente al receptor, pero con compatibilidad del sistema HLA, el mayor o menor grado de compatibilidad entre donante y receptor es factor clave en el éxito del procedimiento. Lo ideal es que el donador sea un pariente HLA idéntico (hermano).Lo ideal es que el donador sea un pariente HLA idéntico (hermano). La posibilidad de histocompatibilidad entre hermanos es de 25%.La posibilidad de histocompatibilidad entre hermanos es de 25%. El TMO de donante emparentado se asocia con una mortalidad en los primeros 100 días de 20% y en donante no emparentado de 30 a 40%.El TMO de donante emparentado se asocia con una mortalidad en los primeros 100 días de 20% y en donante no emparentado de 30 a 40%.

10 Biología TMO El concepto de TMO consiste en la administración de dosis altas de QT y RT para erradicar una neoplasia o una hematopoyesis anómala con destrucción de la MO como efecto secundario.El concepto de TMO consiste en la administración de dosis altas de QT y RT para erradicar una neoplasia o una hematopoyesis anómala con destrucción de la MO como efecto secundario. Para la recuperación de la actividad hematopoyética e inmunológica se administran células hematopoyéticas pluripotenciales de un donante compatible (Alogénico) o del propio paciente (Autólogo) previamente extraídas.Para la recuperación de la actividad hematopoyética e inmunológica se administran células hematopoyéticas pluripotenciales de un donante compatible (Alogénico) o del propio paciente (Autólogo) previamente extraídas. En el trasplante alogénico existe un efecto de Injerto contra Leucemia que participa en la eliminación de la neoplasiaEn el trasplante alogénico existe un efecto de Injerto contra Leucemia que participa en la eliminación de la neoplasia

11 TRASPLANTE ALOGÉNICO Células progenitoras Hematopoyéticas Donador Quimioterapia + Radioterapia Paciente días Injerto

12 TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS ORIGEN DE LAS CPH Médula óseaMédula ósea Sangre periféricaSangre periférica

13 TMO: OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEA

14 TRASPLANTE DE CPH DE SANGRE PERIFÉRICA Estimulación Movilización Recolección Con FEC de MO a S.P. (aféresis)

15 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- Selección del donador 2.- Exámenes pretrasplante 3.- Esquema de acondicionamiento 4.- Obtención y administración de la M.O. 5.- Injerto de la M.O. trasplantada

16 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- Selección del donador 2.- Exámenes pretrasplante 3.- Esquema de acondicionamiento 4.- Obtención y administración de la M.O. 5.- Injerto de la M.O. trasplantada

17 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTOR Tipificación HLATipificación HLA Grupo sanguíneoGrupo sanguíneo QuimerismoQuimerismo Biometría hemáticaBiometría hemática Pruebas de coagulaciónPruebas de coagulación EGOEGO Química sanguíneaQuímica sanguínea Separación de creatininaSeparación de creatinina Electrolitos séricosElectrolitos séricos Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática Colesterol, triglicéridosColesterol, triglicéridos Pruebas de función respiratoriaPruebas de función respiratoria ECGECG EcocardiogramaEcocardiograma Consulta de PsiquiatríaConsulta de Psiquiatría Panel de hepatitis (hepatitis A,B,C,)Panel de hepatitis (hepatitis A,B,C,) Anticuerpos anti-toxoplasmaAnticuerpos anti-toxoplasma Anticuerpos anti-VIHAnticuerpos anti-VIH Anticuerpos anti-CMVAnticuerpos anti-CMV Exudado faríngeoExudado faríngeo Exudado nasalExudado nasal Tele de tóraxTele de tórax Rx de senos paranasalesRx de senos paranasales Consulta de InfectologíaConsulta de Infectología Consulta de DentalConsulta de Dental Consulta de ORLConsulta de ORL

18 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTOR Pruebas de función tiroideasPruebas de función tiroideas LH, FSH, TestosteronaLH, FSH, Testosterona InmunoglobulinasInmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) Subpoblación de LinfocitosSubpoblación de Linfocitos (CD4, CD8, CD56)

19 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL DONADOR Tipificación HLATipificación HLA Grupo sanguíneoGrupo sanguíneo QuimerismoQuimerismo Biometría hemáticaBiometría hemática Pruebas de coagulaciónPruebas de coagulación Química sanguíneaQuímica sanguínea Electrolitos séricosElectrolitos séricos Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática Colesterol, triglicéridosColesterol, triglicéridos EGOEGO ECGECG Consulta con psiquiatríaConsulta con psiquiatría

20 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL DONADOR Panel de hepatitis (hepatitis A,B, C)Panel de hepatitis (hepatitis A,B, C) Anticuerpos anti VIHAnticuerpos anti VIH Anticuerpos anti-HtLV-1Anticuerpos anti-HtLV-1 Anticuerpos anti-CMVAnticuerpos anti-CMV PPDPPD Tele de tóraxTele de tórax

21 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- Selección del donador 2.- Exámenes pretrasplante 3.- Esquema de acondicionamiento 4.- Obtención y administración de la M.O. 5.- Injerto de la M.O. trasplantada

22 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO ETAPAS DEL TRASPLANTE Etapa de acondicionamientoEtapa de acondicionamiento (Quimioterapia ± Radioterapia ~ 7 días Tratamiento InmunosupresorTratamiento Inmunosupresor Infusión de las CPHInfusión de las CPH Etapa de mielosupresiónEtapa de mielosupresión 21 días Injerto de MO trasplantada manejo ambulatorioInjerto de MO trasplantada manejo ambulatorio Etapa de recuperación de la inmunidadEtapa de recuperación de la inmunidad 10 meses Hospitalización

23 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO

24 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICO OBJETIVO DE LA QT y RT DE ACONDICIONAMIENTO Erradicar la enfermedad en la MO del receptor Erradicar la enfermedad en la MO del receptor Erradicación del sistema inmune del receptor Erradicación del sistema inmune del receptor Proporcionar espacio para el injerto Proporcionar espacio para el injerto

25 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- OBJETIVOS INMUNOSUPRESIÓN: –Evitar rechazo (Enfermedad no maligna) –Evitar enfermedad de injerto contra huésped (Enfermedades benignas y malignas) 2.- DURACIÓN: –Inicia día-1 –Se mantiene 4-6 meses –Se suspende progresivamente (2 meses)

26 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COSTOS En EUA: mil dlls.En EUA: mil dlls. En México:En México: –Institución Gubernamental: ~ 300 mil pesos –Institución Privada: ~ 800 mil pesos

27 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

28 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA RECHAZO DEL INJERTO 1.- Persistencia de la inmunidad del receptor. 2.- Infusión de un número inadecuado de células progenitoras hematopoyéticas. 3.- Susceptibilidad de la M.O. del donador al mismo agente que ocasionó la enfermedad de base.

29 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

30 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO TOXICIDAD DEL ESQUEMA DE ACONDICIONAMIENTO Náusea, VómitosNáusea, Vómitos AlopeciaAlopecia Cistitis HemorrágicaCistitis Hemorrágica CarditisCarditis HepatotoxicidadHepatotoxicidad Enfermedad veno-oclusiva del hígadoEnfermedad veno-oclusiva del hígado

31 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

32 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

33 ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED AGUDA (EICHA) Resultados de una reacción inmunológica de las células linfoides injertadas, linfocitos T, contra tejidos del receptor.Resultados de una reacción inmunológica de las células linfoides injertadas, linfocitos T, contra tejidos del receptor. Se presenta 2-8 semanas después del TMOSe presenta 2-8 semanas después del TMO Incidencia: 30-40% de los casosIncidencia: 30-40% de los casos Principales órganos afectados: piel, hígado y tubo digestivoPrincipales órganos afectados: piel, hígado y tubo digestivo Generalmente su aparición es precedida por evidencia de injerto de la M.O. TrasplantadaGeneralmente su aparición es precedida por evidencia de injerto de la M.O. Trasplantada Ocasionalmente las manifestaciones de EICH pueden presentarse en ausencia de datos claros de injerto de la M.O.Ocasionalmente las manifestaciones de EICH pueden presentarse en ausencia de datos claros de injerto de la M.O.

34 EICH AGUDA VALORACIÓN CLÍNICA PIEL HÍGADO INTESTINO + RASH maculopapular Bilirrubina 2-3 mg/dL Diarrea % sup. Corporal ml/día ++ RASH maculopapular Bilirrubina 3-5 mg/dL Diarrea % sup. Corporal ml/día +++RASH maculopapular Bilirrubina 6-15 mg/dL Diarrea >1500 ml/día 50% sup. ++++Bulas y descamación Bilirrubina >15 mg/dL Dolor e íleo Ann Rev Med 1984; 35:11-24

35 EICH AGUDA GRADACIÓN DE LA GRAVEDAD GRADO MANIFESTACIONES 1. Rash + a ++. No participación de intestino o de hígado. 2. Rash + a ++. Participación intestinal o hepática + mínimo deterioro del estado general. 3. Rash + a ++. Participación intestinal y/o hepática ++ a +++. Moderado deterioro del estado general. 4. Participación de piel, intestino e hígado ++ a +++. Profundo deterioro del estado general.

36 EICH AGUDA PRONÓSTICO GRADO SUPERVIVENCIA I 90% II-III 60% IV 0% NEJM 1983; 308:302-6

37 EICH AGUDA INCIDENCIA POR EDAD EDAD del SEATTLE IBMTR EDAD del SEATTLE IBMTR Paciente (años) < % 34 ± 4% < % 34 ± 4% % 37 ± 3% % 41 ± 3% % 45 ± 3% > % 50 ± 7% > % 50 ± 7%

38 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA EN ANEMIA APLÁSTICA EICH CRÓNICA Incidencia no ha cambiado en las últimas dos décadas (25-55%) Incidencia no ha cambiado en las últimas dos décadas (25-55%) Factores de riesgoFactores de riesgo –EICHA previa –Uso de buffy-coat del donador –Mayor edad Requiere tratamiento inmunosupresor prolongadoRequiere tratamiento inmunosupresor prolongado Mortalidad 35%Mortalidad 35%

39 ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS > 50% PACIENTES 50% PACIENTES < 50% PACIENTES PIEL Eritema, descamación, úlceras, cambios Pápulas palmares, bulas, En pigmentación, esclerosis, contracturas, Cambios en uñas alopecia OJOS Conjuntivitis, Xeroftalmos Úlceras corneales MUCOSA Mucositis, xerostomía Caries, pérdida de dientes ORAL G-I Disfagia Malabsorción VARIOS Infecciones recurrentes Fotosensibilidad, serostitis, Neuralgias Mialgias, Raynaud

40 TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA EN ANEMIA APLÁSTICA EICH CRÓNICA 1.- Uso de Inmunosupresores. (PDN, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Procarbazina) 2.- Administración prolongada de Ciclosporina en pacientes de alto riesgo

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