Tema 9. Anestésicos inhalatorios. Intubación endotraqueal.

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1 Tema 9. Anestésicos inhalatorios. Intubación endotraqueal.
María Redondo de Mena

2 Historia: 1727- Hales descubre O2
1771-Scheele y Priestley lo descubrieron trabajando por separado. 1772-Priestly descubre el N2O Vapores gaseosos Davy: researches,chemical and philosophycal chiefly concerning nitrous oxide. 1794 Beddoes- éter Hickham- : animacion suspendida Long- éter para extirpacion de un tumor en el cuello. 1884- conferencia de Colton en presencia de Wells. Extraccion de una muela por Riggs. Snow y Simpson usan el éter 1893- Colton reintroduce el N2O 1898- Hewit y White desarrollan dispositivos para el uso de N2O-O2 1953-Creación de la ASA

3 FARMACOCINÉTICA difusión pasiva a través de un gradiente de concentración o presión > concentración  > presión  > disolución en sangre  > absorción. Paso a través de membranas: LIPOSOLUBILIDAD

4 LEYES DE PAUL BERT 1ª. Ley: El grado o intensidad de la anestesia depende de la presión parcial del gas. 2ª. Ley: la profundidad de la anestesia depende de la concentración del anestésico en sangre.

5 1. Fase pulmonar de inhalación:
2. Fase de distribución en los tejidos: 3. Fase de eliminación: CAM DE UN ANESTÉSICO: Es la concentración inspirada de un anestésico la cual en equilibrio aboliría la respuesta a un estimulo quirúrgico estándar en el 50% de los pacientes

6 ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS
LÍQUIDOS VOLÁTILES -Éter dietílico: naúseas, vómitos, alteraciones metabólicas, relajación muscular, broncodilatador: se puede usar en pacientes asmáticos. - Cloroformo: no inflamable y no explosivo, depresor del centro respiratorio, del miocardio y hepatotóxico. - Halotano: No inflamable, olor agradable, broncodilatador, no irritante de las vías aéreas, hipotensor; hepatotóxico, relajador uterino -Metoxiflurano: Inducción y recuperación lentas. La recuperación de la consciencia puede acortarse interrumpiendo su uso 30 minutos antes de finalizar el acto quirúrgico. Efectos parecidos al halonato sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Nefrotóxico

7 ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS
Enflurano Depresor miocárdico y respiratorio igual que el halonato. Isoflurano: Isómero del enflurano, muy vasodilatador: buena relajación muscular. Sevoflurano: Bajo coeficiente sangre/gas, lo que le permite producir una inducción y recuperación de la anestesia más rápidas. No aumenta el ritmo cardiaco ni parece incrementar el flujo sanguíneo cerebral, su principal desventaja es su inestabilidad y elevado precio. Tricloroetileno: Líquido incoloro, no irritante, no inflamable ni explosivo. Depresor miocárdico.

8 ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS
GASES ANESTÉSICOS: Óxido nitroso: Inducción y recuperación rápida, no inflamable. Su concentración en el aire inspirado debe ser muy elevada No depresor respiratorio, no irrita mucosas. Cardiovascular: no produce alteraciones si no hay hipoxia. Anoxia por difusión. Ciclopropano: Gas inflamable y muy explosivo no estimula la respiración arritmias por aumento de la actividad simpático suprarrenal Es un buen analgésico, de eliminación pulmonar rápida.

9 VENTAJAS: 1. El efecto aparece de forma más rápida que con sedación oral o intramuscular y a la vez que con sedación intravenosa. 2. El efecto máximo se alcanza entre los 3 y 5 minutos  ajuste escalonado. 3. La profundidad de la sedación se alcanza en pocos instantes. 4. La duración del efecto es controlable. 5. Tiempo de recuperación breve, se elimina rápidamente en 3-5min. 6. La recuperación es completa. 7. No requiere la administración de inyecciones. 8. Es segura. 9. Puede sustituir a la anestesia local en algunos procedimientos. La analgesia conseguida por N2O al 20% equivale a mg de morfina.

10 INCONVENIENTES: 1.coste inicial : elevado.
2.precio de los gases :elevado. 3. Equipo voluminoso. 4.Cooperación del paciente

11 CONTRAINDICACIONES 1. Pacientes con personalidad compulsiva
2. Pacientes claustrofóbicos. 3. Niños con problemas conductuales 4. Pacientes con trastornos graves de la personalidad 5. Infecciones del tracto respiratorio superior 6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 7. Paciente que no quiere la administración 8. Embarazo

12 INDICACIONES Ansiedad
el N2O-O2 no esta contraindicado en pacientes con enfermedades cardiovasculares tampoco en aquellos con enfermedades respiratorias en enfermedades cereborvasculares también es la más indicada enfermedades hepáticas ya que no se biotransforma en ningún punto del organismo no produce alergias pacientes con diabetes mellitus

13 TIPOS DE UNIDADES DE SEDACIÓN POR INHALACIÓN
Unidades de flujo a demanda: no aporta gas de forma continua al paciente sino que varía la velocidad y el volumen de gas aportado en función de las demandas y necesidades respiratorias del mismo Unidades de flujo continuo: el flujo no varía, independientemente del patrón respiratorio del paciente. El gas sale constantemente incluso cuando el paciente espira, tienen mayor precisión y seguridad. Sistema portátil Sistema de almacenamiento central Sistema e almacenamiento central con cabezas móviles Bombonas de gas comprimido Bomba de oxigeno Bomba de oxido nitroso

14 Cilindros y Yugos: medios de unión de los cilindros de gas comprimido al aparato de anestesia.
Reguladores: válvulas reductoras,reduce la presión con la que sale el gas de la bombona hasta una que sea segura para el paciente y la unidad de sedación. Colectores: sirven para unir varias bombonas de gas comprimido Soporte de fijación: mantiene la bombona de gas en contacto permanente con las boquillas de la unidad portátil de sedación. Medidores de flujo. indican la cantidad de gas que se administra en unidad de volumen por unidad de tiempo. Vaporizadores: concentración exacta de anestésico líquido administrado

15 Sistemas de conducción -sistema abierto
-Sistema lineal con válvula de no reinhalación: -Método cerrado Válvula de aire de emergencia Dispositivos de goma Bolsa de reserva Tubos de conducción La manera de obtener el gas inhalatorio es mediante una mascarilla facial, una cánula nasal, una mascarilla nasal o una mascarilla nasal depuradora (eliminan el N2O exhalado al aire ambiental) Mascarilla facial Mascarilla nasal

16 COMPLICACIONES Transpiración excesiva: debido a la vasodilatación periférica del N2O.Transpiración leve, normalmente en la frente y a veces en brazos y manos; Excesiva disminución en un 5%/min. Si no cesa  suspender el tratamiento. Expectoración: Respiratorias: aspiración bronquial, laringospasmo, broncospasmo, trastornos respiratorios... Arritmias e hipotensión Rigidez muscular e hipertermia maligna. Problemas de comportamiento: Las personas con personalidad autoritaria pueden tener cierta aversión a perder el control de su cuerpo. Tiritonas: son poco frecuentes pero incomodas Nauseas y vómitos: poco frecuentes. Íleo paralítico Problemas hepáticos y renales.

17 INTERACCIONES DE LA ANESTESIA INHALATORIA:
Se utilizan tanto para analgesia como para anestesia quirúrgica profunda. Se usan en exploraciones diagnosticas de corta duración: pediatría, laringoscopia…y en procedimientos quirúrgicos de breve duración que no requieren relajación muscular y cuya duración no exceda la hora Están contraindicados en pacientes con el estomago lleno, en anestesia general cuya duración sea superior a 1h 30min y cuando exista contraindicaron expresa del agente inhalatorio.

18 En la clínica: 1.Antecedentes médicos: HISTORIA CLÍNICA
2. preparar bombonas: abrir lentamente para posteriormente abrir del todo. 3.Invitar al paciente a que vaya al servicio.

19 Prueba de Trieger No llevar gafas puestas durante la sedación Fijarle en una posición cómoda y comenzar la sedación Fijar mascarilla Observar bolsa de reserva ANTES DURANTE Y DESPUÉS: OBSERVAR PACIENTE

20 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
introducción de un tubo dentro de la tráquea. a través de la boca orotraqueal de la nariz  nasotraqueal mediante una traqueotomía  transtraqueal. La vía orotraqueal es la más habitual método seguro para mantener la permeabilidad de la vía aérea

21 Asegura aporte de oxígeno y gas inhalatorio en concentraciones adecuadas.
Minimiza el riesgo de broncoaspiración. Permite la realización de casi todas las intervenciones quirúrgicas Permite ventilación adecuada.

22 Indicaciones generales de la intubación:
protección frente a la aspiración pulmonar necesidad de ventilación controlada y de relajación muscular completa Indicaciones especiales de la intubación: intervenciones intratorácicas, intraabdominales, toracoabdominales, intracraneales, área de cabeza y cuello, pacientes con alto riesgo de broncoaspiración e intervenciones prolongadas ( más de 3-4h) lactantes de menos de 6 meses de edad Insuficiencia respiratoria aguda

23 Valoración de las condiciones de intubación:
Una vía aérea se considera difícil cuando un anestesiólogo entrenado y con experiencia tiene dificultad para ventilar con mascarilla y bajo laringoscopia directa. factores predictivos a la hora de hacer una buena intubación: 1. Patil. la distancia tiromentoniana se puede utilizar como criterio para realizar la intubación: > 6,5 cm. laringoscopia directa; 6 - 6,5 cm.  dificulta la laringoscopia directa < 6 cm. por regla general imposible.

24 Mallpati lo relaciona con la visualización de la glotis
Mallpati lo relaciona con la visualización de la glotis. La apertura de la boca tiene mucho que ver también Según este estudio podemos distinguir 4 clases: Clase I: se ve la pared posterior de la faringe, la úvula y los paladares blando y duro. Las condiciones de intubación son buenas. Clase II: Punta de la úvula tapada por la base de la lengua; paladar duro y blando visibles. Aproximadamente un 50% pueden ser intubados sin problemas. Clase III: Únicamente visible el paladar blando. Intubación difícil aunque no imposible. Clase IV: únicamente visible el paladar duro; modificada por Samsoon y Young como variante de la clase III.

25 Clases Mallpati

26 Cormack y Lehane se basan en hallazgos de laringoscopia directa.
4 grados Los 2 primeros no dan problemas grado 3 necesita la técnica BURP En el grado 4 no es posible hacer intubación convencional fibroendoscopia.

27 Tubos endotraqueales:
Son tubos de plástico en cuyo extremos tienen un balón hinchable para cerrar la traquea herméticamente El modelo estándar es el llamado tubo de Magill, Los tubos anillados suelen ser de silicona y contienen una espiral metálica de refuerzo, se usan en casos en los que se quiere evitar que el tubo se comprima como intervenciones intracraneales o de cabeza y cuello. La sonda de Cole esta diseñada para pacientes pediátricos.

28 El balón -cierra la tráquea -sirve para evitar una aspiración pulmonar del jugo gástrico, secreciones de sangre, cuerpos extraños… -se insuflan con aire, -se utilizan los de baja presión en los que el volumen necesario para cerrar herméticamente es grande pero la presión para desplegar el balón es baja. Normalmente los tubos tienen una apertura lateral denominada ojo de Murphy

29 SONDA IDEAL: 1. material inerte sustancia no tóxica, no alérgica, resistente al deterioro. 2. superficie tersa para no dañar la mucosa 3. no inflamable 4. transparente 5. fácil de esterilizar 6. ejercer poca presión en faringe laringe y cuerdas vocales 7. no reaccionar con lubricantes 8. marcas visibles con radiografía que indiquen hasta que longitud es necesario introducir la sonda.

30 Elementos de ayuda. Laringoscopio Guía o fiador Pinza de Magill.

31 Técnica de la intubación:
Suele realizarse bajo laringoscopia directa por vía transoral con el paciente sedado con anestesia general cabeza en posición neutral y elevada sobre una almohada (unos 10 cm. en adulto) .posición de Jackson, No deben tocarse los dientes del paciente, el dedo pulgar de la mano derecha va al pliegue labial superior y el índice en el inferior. A continuación con la mano izquierda se introduce el laringoscopio lentamente, la pala llega hasta el pliegue golosoepiglótico, se levanta la epiglotis y se libera la entrada a la laringe La posición correcta: balón esta 2 cm. por debajo de la glotis. Finalmente se hincha el balón y se comienza la ventilación. Si no estamos seguros de haber colocado el tubo correctamente hay que hacer una auscultación bajo ventilación manual. Si aun así no se sabe si esta bien puesto debemos comprobarlo mediante capnografía (curva de CO2) o fibroendoscopia Si no se disponen de estos métodos se debe retirar el tubo y volverlo a insertar. Una vez colocado debemos fijarlo.

32 Intubación nasal: E intervenciones de la cavidad oral o faringea en pacientes con mala apertura de la boca Se colocan gotas nasales antiedema introducción del tubo haciéndolo avanzar hacia la orofaringe mediante pequeños movimientos de rotación, introducción del tubo hasta la tráquea

33 Intubación difícil Se corrige la posición de Jackson
se realiza la maniobra de BURP sondaje de la glotis mediante una guía utilización de un laringoscopio de pala mas larga. La fibroendoscopica se realiza cuando además de difícil intubación va a haber una difícil ventilación El tubo se introduce por vía oro o nasotraqueal Se oxigena al paciente, se introduce el fibroendoscopio y se desliza hasta visualizar glotis y epiglotis, se sitúa el fibroendoscopio en l traquea y a continuación ya se puede meter el tubo. Tras retirar el fibroendoscopio y bloquear el balón se realiza la inducción de la anestesia general

34 COMPLICACIONES: Traumatismos de intubación: lesión en labios y dientes, lesión de la mucosa nasal y faringea, de las cuerdas vocales y de la región subglótica. Laringo o broncoespasmo. Alteraciones vasculares: taquicardia e hipertensión normalmente aunque también se pueden producir bradicardia e hipotensión Trastornos de ventilación Lesiones tardías: ulceraciones y necrosis de cuerdas vocales, mucosa laríngea o traqueal. Traqueomalacia: flexibilidad incrementada de la tráquea

35 Bibliografía Anestesiología y reanimación básica. Miguel Ángel Nalda Felipe. Masson. Sedación: guía práctica. Stanley F.Malamed. Mosby Atlas de anestesiología. Norbert Roewer y Holger Thiel. Masson Anestesiología: anestesia general y regional. Vicent J.Collins. Mc Graw Hill. Interamericana.