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SUFRIMIENTO FETAL Sospecha de pérdida de bienestar fetal Adolfo González Serrano.

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1 SUFRIMIENTO FETAL Sospecha de pérdida de bienestar fetal Adolfo González Serrano

2 CLASIFICACIÓN Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág SUFRIMIENTO FETAL AGUDO S/TPC/TP CRÓNICO AGUDIZADO CRÓNICO REALPOTENCIALCOMPENSADO NO COMPENSADO

3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO DEFINICIÓN: Es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 5ta. Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1995; cap. 12:

4 SFA Con Trabajo de Parto DPPNI Distocias Analgesia / anestesia Circulares de cordón Prolapso de cordón Placenta previa Eclampsia Edema agudo / paro respiratorio Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

5 SFA Sin Trabajo de Parto Circular de cordón Prolapso de cordón Placenta previa Eclampsia Cardiopatías Intoxicaciones Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

6 SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

7 SUFRIMIENTO FETAL COMPENSADO: Poca disminución de aporte Equilibrio con mecanismos de adaptación Etapa asintomática Difícil de diagnosticar Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

8 SUFRIMIENTO FETAL NO COMPENSADO: No hay equilibrio en déficit movimientos fetales volumen uterino Alteraciones FCF Aparición de meconio Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

9 SUFRIMIENTO FETAL REAL: Enfermedades maternas coincidentes con gestación -Preclampsia - DM - Cardiopatías - HAS - Isoinmunización materno-fetal Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

10 SUFRIMIENTO FETAL POTENCIAL: Hiponutrición o anemia Enfermedades crónicas compensadas Multíparas Primigestas jóvenes Embarazo prolongado Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

11 SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO AGUDIZADO Disturbio fisiopatológico por déficit en aporte nutricional equilibrado o no Se acrecenta en un momento dado Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

12 DEFINICIONES HIPOXEMIA: Disminución de la presión parcial del oxígeno. HIPOXIA: Disminución del aporte de oxígeno a un órgano, de tal manera que no cubre sus requerimientos metabólicos. ANOXIA: Falta total de oxígeno. Valdés RE. Rol de la monitorización electrónica fetal intraparto en el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68:

13 PATOGENIA SFA Aporte sanguíneo uterino insuficiente T. A. materna: shock, hipotensión supina Efecto Poseiro Preeclampsia: vasoconstricción Enf. crónicas: esclerosis Alt. en calidad sanguínea materna Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

14 Compromiso de circulación del EIV Alt. placentarias espesor de memb. placentaria superficie de intercambio Alt. circulación fetal o composición sanguínea CC, compresión Anemia Rh, hemorragia placentaria Preeclampsia, HAS,DM DPPI, infartos placentarios

15 Reducción de intercambios fetomaternos O2 CO2 (+) SNs Hipoxia adrenalina Adaptación/ Protección Depósitos Vasoconstricción de vasos uterinos Resistencias Flujo sanguíneo

16 Cambios de FCF: adaptación protección Simpático Vagotónico Taquicardia Bradicardia Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

17 Cardiotocografía Fetal INTERNA ( ECT) EXTERNA

18 ELECTROCARDIOTOCOGRAFÍA Nava UE y col.Electrocardiotocografía intraparto.ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

19 MONITOREO EXTERNO FCF BASAL BRADICARDIA FCF <110 TAQUICARDIA FCF > 160 VARIABILIDAD: cambios en la FCF con respecto a la FC basal. Normal 6-25 latidos/minuto

20 Desaceleraciones: modificaciones de la FCF en relación con las contracciones uternias

21 Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

22 DIP I: » NORMAL Reflejo vagal » Duración: 30s DIP II: » Hipoxia fetal intercambio en EIV reserva fetal Cunningham,et.Al. Williams Obstetrics. 22nd Ed. (2005) Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

23 DIP variables: » Oclusión transitoria de vasos umbilicales x CU » <30-40s (+) vagal » >40s = HIPOXIA Cunningham,et.Al. Williams Obstetrics. 22nd Ed. (2005) Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

24 SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO PATOGENIA Disminución del aporte Metabolismo anaerobio Alteraciones enzimáticas Daño tisular irreversible

25 Reducción de intercambios fetomaternos O2 CO2 Acidosis respiratoria Hipoxia Glucólisis anaerobia Acidosis metabólica Glucogenólisis pH Alt. enzimática Reservas de glucógeno ¡¡Daño tisular irreversible!! Falla miocardio MUERTE Meconio

26 n Métodos clínicos: » Auscultación de FCF » Mov. fetales continuos » Crecimiento uterino » Amnioscopía n Métodos de gabinete y laboratorio: » Amniocentesis » Determinación del pH del cuero cabelludo » Estudios biofísicos » Estudios ecosonográficos Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág DIAGNÓSTICO SFC

27 AMNIOSCOPÍA: Modificaciones >35sdg transparencia coloración AMNIOCENTESIS: n Meconio n Fracción L/E interrupción del embarazo n Complicaciones / Contraindicaciones Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág

28 n RM, c/dilatación >4cm n Vasodilatación capilar cloruro de etilo n Incisión de 2 x 2mm n pH N= 7.25 n repetir en 30 min n < 7.2 acidosis Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág DETERMINACIÓN DEL PH FETAL

29 OTROS ESTUDIOS ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA 15 latidos/duración 15 seg/en menos de 15 seg OXIMETRÍA DE PULSO FETAL >30%

30 ESTUDIOS BIOFÍSICOS Cardiotocograma basal fetal ( 32 SDG) · Patrón Reactivo: a. FCF basal lpm b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de FC en la mayoría del registro. c. Dos o más aceleraciones de la FCF de más de 15 latidos y de más de 15seg de duración, asociados a mov. fetal. d. Tres o más movimientos fetales en 20min de registro. Conducta: Repetir en una semana en mujeres de bajo riesgo de ser necesario. · Patrón No Reactivo: Este diagnóstico se hace cuando alguno de los cuatro ítems anteriores no se cumple. Conducta: En embarazos de pre-término repetir PNS en 24h. En embarazos de término pasar a PTO. Guías de manejo de las complicaciones del embarazo. Panamá 2009

31 PRUEBA DE TOLERANCIA A OXITOCINA Inicio: 0.5mU/min Duplicar c/15-20min hasta CU de 40-60seg y 3-5/10min a. Negativa: No hay DIP II en el registro, el cual debe tener más de 3 contracciones en 10min de más de 40seg de duración, con un registro adecuado de la FCF. Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar según criterio médico. b. Positiva: Presencia de DIP II en el 50% o más de las CU. Amplitud de oscilación menor de 10lpm (Trazo silente). Taquicardia o Bradicardia persistente (>30min) Conducta: Indica baja reserva fetal y la conducta se tomará de acuerdo a las condiciones individuales del caso y según criterio médico. Guías de manejo de las complicaciones del embarazo. Panamá 2009

32 c. Hiperestimulación : La presencia de DIP II asociados a Hipertonía uterina y/o Polisistolia determina hiperestimulación. Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulación, de ser necesario utilizar un úterorelajante. Continuar monitoreo fetal hasta la normalización. d. Sospechosa: Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas. Conducta: Aplicar criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta. e. No satisfactorio: Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede obtener la actividad uterina deseada. Conducta: Aplicar el criterio médico para la repetición de la prueba o la toma de conducta.

33 PERFIL BIOFÍSICO 8-10: estado de salud normal 6: sospecha de compromiso fetal (repetir PBF o PTO) <4: compromiso de salud fetal Guías de manejo de las complicaciones del embarazo. Panamá 2009

34 ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER Hemodinámica materno-fetal Placenta Feto Madre Mejor examen para evaluar vitalidad fetal

35 QUE ES? Es un estudio de salud fetal que nos permite evaluar velocidad y caudal de sangre que pasa por las distintas arterias y venas fetales y maternas. En base a ello deducimos si la oxigenación fetal es la adecuada. Ubicación del cordón Mohamed A M et al Valor de la flujometría Doppler de arterias uterinas para la predicción de algunas complicaciones en gestantes con HTA crónica Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2)

36 QUE BUSCAMOS? Compromiso salud materno-fetal Necesidad de interrupción de embarazo Riesgo de lesión neurológica fetal Riesgo de muerte fetal Sugerencias en manejo Mohamed A M et al Valor de la flujometría Doppler de arterias uterinas para la predicción de algunas complicaciones en gestantes con HTA crónica Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2)

37 INDICACIONES Maternas - HAS - DM - Colagenosis - Hemoglobinopatías Fetales - RCIU - Oligoamnios - Isoinmunización Rh - Gestación gemelar Medicina fetal, diagnostico prenatal y conducta. Eduardo Isfer. Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

38 DOPPLER COMPARTIMENTO MATERNO ARTERIAS UTERINAS COMPARTIMENTO FETAL ARTERIA CEREBRAL MEDIADUCTUS VENOSO COMPARTIMENTO PLACENTARIO ARTERIA UMBILICAL Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

39 COMPARTIMENTO MATERNO Índices de resistividad elevados Incisuras protodiastólicas marcadas ARTERIAS UTERINAS EN PACIENTE NO EMBARAZADA Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

40 COMPARTIMENTO MATERNO ARTERIAS UTERINAS EN PACIENTE EMBARAZADA SEM Índices de resistividad bajos Incisuras protodiastólicas ausentes Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

41 COMPARTIMENTO PLACENTARIO PLACENTA NORMAL: ARTERIAS UMBILICALES DIASTOLE NULA A PRESENTE INDICES DE RESISTIVIDAD ELEVADOS A BAJOS Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

42 COMPARTIMENTO FETAL FETO NORMAL: ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DUCTO VENOSO INDICES DE RESISTIVIDAD ALTOS A VARIABLES ONDA A POSITIVA Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas Ultrasonografia en ginecología y obstetricia. Ayrton Pastore edición 2006

43 COMPARTIMENTO FETAL FETO ANORMAL: ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DUCTUS VENOSO INDICES DE RESISTIVIDAD BAJOS A LOS DEL COMPONENTE PLACENTARIO ONDA A NEGATIVA Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas Ultrasonografia en ginecología y obstetricia. Ayrton Pastore edición 2006

44 DIAGNÓSTICOS Enfermedad hipertensiva RCIU Parto prematuro Placenta previa Isquemia uteroplacentaria Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

45 CUANDO SE INDICA 1º Eco - 11 a 14 semanas de gestación (Valorar realizar más pruebas) 2º Eco - 20 a 25 semanas de gestación (Estudio de arterias uterinas = EHIPE) 3º Eco – 34 a 36 semanas de gestación. Nattes, S P. Rol de la Ultrasonografia Doppler en el Sufrimiento Fetal y las Enfermedades Hipertensivas Maternas

46 CONCLUSIONES SOBRE METODOLOGÍAS DIAGNÓSTICAS El ECT tiene una muy buena sensibilidad de más del 84%, pero una baja especificidad en la predicción de hipoxia fetal (40-50%). pH en cuero cabelludo (estándar de oro, sensibilidad de 40% y especificidad de 90%) oximetría de pulso5 (sensibilidad 30-40% y especificidad 92-94%) electrocardiograma fetal (sensibilidad 5-38% y especificidad de 63-99%) NICANOR BARRENA M. y col. EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA.REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1) Nava UE y col.Electrocardiotocografía intraparto.ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

47 Hacer uso de tecnología complementaria El uso de 1 sólo método diagnóstico no está justificado Buscar siempre la correcta interpretación del estudio y su correlación clínica NICANOR BARRENA M. y col. EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA.REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1) Nava UE y col.Electrocardiotocografía intraparto.ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 1, enero-marzo 2009

48 Asociación de Médicos Especialistas del Hospital de Ginecología y Obstetricia n° 3. Centro Médico Nacional La Raza. "Fundamentos en Ginecología y Obstetricia". Méndez Editores. México, 2004, pág Corregir las alteraciones del intercambio feto-materno -28 semanas = tratar de prolongar el embarazo +36 semanas = interrupción del embarazo 1.- Oxígeno 2.- Soluciones 3.- Posición decúbito lateral 4.- Inhibición de contracciones Cesárea o parto vaginal con fórceps TRATAMIENTO

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