b Talasemia Servicio de Hematología- Oncología

Presentación del tema: "b Talasemia Servicio de Hematología- Oncología"— Transcripción de la presentación:

1 b Talasemia Servicio de Hematología- Oncología
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan” Buenos Aires Argentina

2 DEFINICIÓN Síntesis disminuida o ausente de una o más cadenas
de globina (b,a,d,g) El tipo de Talasemia dependerá de la o las cadenas afectadas La b Talasemia, sola o asociada a otras variantes estructurales de hemoglobina, es la forma más frecuente de Talasemia. Su control y manejo ocasionan un grave problema de Salud Pública, sobretodo en los países del Tercer Mundo

3 CLASIFICACIÓN, NOMENCLATURA, RELACIÓN GENOFENOTIPO
Clasificación basada en las manifestaciones clínicas: b Talasemia Mayor: forma severa, dependiente de transfusiones, anemia de Cooley b Talasemia Menor: portador asintomático b Talasemia Intermedia: se reserva para describir a un grupo de pacientes cuyas manifestaciones clínicas se encuentran entre b Talasemia Mayor y Talasemia Menor.

4 CLASIFICACIÓN, NOMENCLATURA, RELACIÓN GENOFENOTIPO
Clasificación b Talasemia Menor b Talasemia Menor Hb A2 aumentada b Talasemia Menor Hb A2 normal Morfología típica de Talasemia Sin alteraciones hematológicas “Portadores silentes” b Talasemia Menor Hb F o Hb A2 inusualmente altas b Talasemia con herencia dominante b Talasemia genéticamente no asociada a locus b

5 b TALASEMIA MAYOR Trastorno de la síntesis de cadenas b, en las cuales la vida sólo puede mante-nerse por transfusiones regulares. Cooley, T B y Lee, P. A Series of Cases of Splenomegaly in Children, with Anemia and Peculiar Bone Changes. Trans Am Pediatric Soc, 37:29-90, 1925. Cooley, T B, Witwer E R, Lee, P. Anemia in Children with Splenomegaly and Peculiar Changes in Bone: Report of Cases. Am J Dis Child, 34:347, 1927.

6 b TALASEMIA MAYOR DJ Weatherall y JB Clegg (2000) The Thalassaemia Syndromes. Oxford, Blackwell Science Clara diferencia entre pacientes sin / con tratamiento adecuado

7 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN
EDAD Y SÍNTOMAS AL DIGNÓSTICO Las cadenas b remplazan a las cadenas g durante los primeros meses de vida Formas severas  1er año de vida Nac

8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN
EDAD Y SÍNTOMAS AL DIGNÓSTICO Kattamis y col. (1975) Promedio 13.1 meses ( 8.1) Cao (1988) Promedio 8.4 meses ( 9.1) transfusión dependientes Promedio 17.4 meses ( 11.8) transfusión no dependientes

9 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN
EDAD PRESENTACIÓN Edad (años) Talasemia Mayor Intermedia < 1 62 % 11 % 1 – 2 35 % 30 % > 2 9 % 59 % Total 121 37 Modell, 1984

10 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Clínica Presentación (años) < 2 > 2 Hb (g/dl) < 7 8 - 10 Visceromegalias Severa Moderada - severa

11 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Hematología Hb F (%) > 50 10-50 Hb A2 (%) < 4 > 4

12 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Genético Padres Ambos portadores de b tal Hb A2 aumentada Uno o ambos porta- dores atípicos b tal HbF elevada b tal HbA2 borderline

13 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Molecular Mutación Coherencia a tal PHHF dbTalasemia Polimorf gG XmnI Severa No Leve - Silente Si

14 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS AL DIAGNÓSTICO
Hemoglobina <6 g/dl (6-9) Retardo de crecimiento Palidez progresiva Inapetencia Diarrea Irritabilidad, Sudoración profusa Infecciones Distensión abdominal

15 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Infecciones Leucemias agudas LMC juvenil Anemias diseritropoyéticas Deficiencia de hierro severa Malaria

16 Destrucción Precursores
g a b EXCESO Hb F Desnaturalización Degradación Precursores con sobrevida selectiva Hemólisis Destrucción Precursores eritroides  Hb F en GR Esplenomegalia  Vol. Plasmático Eritropoyesis ineficaz  Afinidad O2 Anemia  Eritropoyetina Transfusión Deformación ósea Déficit fólico Gota “Paciente Consumido” Déficit hormonal Daño hepático Daño cardíaco Expansión MO Sobrecarga Fe

17 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN
 DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO TARDÍO ERROR EN DIAGNÓSTICO FAMILIAR TRATAMIENTO INADECUADO MÚLTIPLES COMPLICACIONES

18 EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO ADECUADO
Retardo de crecimiento Palidez, tinte ictérico Pigmentación gris-marrón Estado hipermetabólico Musculatura pobre. Genu valgum Pérdida de la grasa corporal. Extremidades delgadas Distensión abdominal (esplenomegalia) Úlceras cutáneas

19 EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO ADECUADO
Facies particulares Cráneo protuberante Hipertrofia maxilar Exposición de los incisivos superiores Eminencias malares prominentes Depresión del puente nasal Edema palpebral Aspecto mongoloide

20 EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO ADECUADO
Alteraciones esqueléticas Cráneo  Ribete en cepillo dilatación diploe y crecimiento del hueso subperiostico

21 EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO ADECUADO
Alteraciones esqueléticas Huesos largos / Manos  Cortical adelgazada con rarefacción porosa

22 EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO ADECUADO

23 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN
 DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO DEMOSTRAR AMBOS PADRES PORTADORES TRATAMIENTO ADECUADO CRECIMIENTO NORMAL

24 EVOLUCIÓN CON TRATAMIENTO
Tratamiento transfusional sin tratamiento quelante Asintomático 1ra. Década de la vida Complicaciones relacionadas a la sobrecarga de hierro Complicaciones endócrinas Complicaciones hepáticas Complicaciones cardíacas Buen tratamiento quelante Buen crecimiento y desarrollo puberal Madurez sexual

25 COMPLICACIONES Esplenomegalia Discomfort abdominal
Bazo  Hematopoyesis Ineficaz  aumento demanda metabólica Anemia,trombocitopenia,neutropenia Sobrevida acortada GR autólogos Atrapamiento de GRD Expansión del volumen plasmático

26 COMPLICACIONES Sobrecarga de hierro
Whipple y Bradford (1936) detección en autopsias Secundaria a absorción intestinal + transfusiones Modell (1976) 28 g de hierro (11 años) complicaciones hepáticas, cardíacas y endócrinas

27 COMPLICACIONES Complicaciones Cardíacas
Causa de muerte en pacientes con o sin transfusiones Etiología de las Complicaciones Cardíacas Multifactorial Anemia crónica Sobrecarga de hierro Consecuencias de miocarditis, pericarditis, enfermedad pulmonar, otras

28 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Anemia  Aumento contractilidad ventrículo izquierdo Aumento gasto cardíaco Hipertrofia ventrículo izquierdo Dilatación ventrículo izquierdo Insuficiencia cadíaca

29 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Kremastinos (1996) Predisposición a miocarditis Predisposición a pericarditis Grisaru (1990) Hipertensión pulmonar  sobrecarga VD Hipertensión pulmonar  secundaria a microembolias Wasi (1982) Detección en autopsias Hb E/b Talasemia

30 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Anatomía Patología Coloración marrón (herrumbre) miocardio Aumento de peso del órgano Hipertrofia biventricular Dilatación global Pericarditis

31 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Anatomía Patológica Contenido de hierro variable ( mg/g TCS) Distribución de hierro con predominio de zonas Disrupción de fibras de miocardio Fibrosis en grado variable

32 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Anatomía Patológica Contenido de hierro variable ( mg/g TCS) Distribución de hierro con predominio de zonas Disrupción de fibras de miocardio Fibrosis en grado variable

33 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Fisiopatología El corazión puede acomodar menor cantidad de hierro que el hígado (menor proteína de depósito) Mayor sensibilidad al daño oxidativo del hierro libre Hierro en miocardio interfiere la función diastólica Relajación inadecuada, despolarización temprana y falla en la contractilidad

34 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Fisiopatología Radicales libres  Daño la membrana lisosomal,  Disrupción del sarcolema  Inhibición de la cadena respiratoria mitocondrial La magnitud de la sobrecarga de hierro es el factor más importante en el desarrollo de la enfermedad cardíaca La miocarditis y la enfermedad pulmonar agravan la enfermedad cardíaca inducida por el hierro

35 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Clínica Extremadamente variable Pacientes >15 años Regimen con hemoglobinas pre transfusional altas y sin quelación adecuada Hierro hepático >15mg/g TS

36 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Descripsión clínica Engle (1964) Primera etapa 10 años, agrandamiento cardíaco progresivo Segunda etapa 11 años pericarditis (no infecciosa), con derrame pericárdico importante Tercera etapa Bloqueo de 1er grado, extrasítoles auricularrres ocasionales y ondas T anormales Cuarta etapa Insuficiencia cardíaca congestiva biventricular con alteraciones graves en la conducción y ritmo. En pacientes con buen tratamiento quelante las alteracions son más sutiles y multifactoriales

37 COMPLICACIONES CARDÍACAS
Diagnóstico Problemático Rx torax ECG,ecocardiograma Holter MRI MRIT2* Tratamiento Quelación intensiva Medicación cardiológica

38 CONCLUSIÓN Realizar un diagnóstico correcto Consejo genético familiar
Tratamiento Multidisciplinario Trabajo conjunto con Asociaciones de Pacientes y Padres

39 b TALASEMIA INTERMEDIA
Anemia moderada, ictericia, esplenomegalia. Nomenclatura: La Malattia di Rietti Greppi Micheli (Bannerman, 1961, Weatherall, 1980) La forma anémica del Trastorno hematológico del Mediterráneo (Chini y col 1949) La microcitosis constitucional (Bianco, 1952) Talasemia Intermedia (Sturgeon, 1955)

40 b TALASEMIA INTERMEDIA
El término es descriptivo de una situación clínica muy amplia caracterizada por: Anemia moderada Hemoglobina 8-10g/dl Anemia severa Esplenomegalia variable a severa. Hiperesplenismo Focos de hematopoyesis extramedular Malformaciones óseas variables. Osteoporosis. Fracturas Crecimiento variable Requerimiento transfusional variable

41 b TALASEMIA INTERMEDIA
Base Molecular La clave es el disbalance entre cadenas a y b que deteremina el daño severo y la muerte de los precursores eritroides. Relación directa entre exceso cadenas alfa y eritropoyesis ineficaz. Por lo tanto: Sintesis subnormal de cadenas b menor disbalance entre cadenas a/b Síntesis aumentada de cadenas g neutralización de cadenas a síntesis disminuida de cadenas a menor disbalance entre cadenas a/b

42 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Clínica Presentación (años) < 2 > 2 Hb (g/dl) < 7 8 - 10 Visceromegalias Severa Moderada - severa

43 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Hematología Hb F (%) > 50 10-50 Hb A2 (%) < 4 > 4

44 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Genético Padres Ambos portadores de b tal Hb A2 aumentada Uno o ambos porta- dores atípicos b tal HbF elevada b tal HbA2 borderline

45 TALASEMIA AL DIAGNÓSTICO
Mayor Intermedia Molecular Mutación Coherencia a tal PHHF dbTalasemia Polimorf gG XmnI Severa No Leve/ Silente SI SI SI SI

46 b TALASEMIA INTERMEDIA
Suplementación de fólico y vitaminas Terapia transfusional Esplenectomía Tratamiento quelante