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Dr. Florentino García Pérez Jovan Edel Gijón Martínez Medicina Legal.

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1 Dr. Florentino García Pérez Jovan Edel Gijón Martínez Medicina Legal

2 Es el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud obtenidos del interrogatorio del paciente y el examen físico (NOM-004-SSA3-2012) Forma parte del expediente clínico Documento medico-legal

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4 1916 El hospital presbiteriano de Nueva York inicia un sistema de historia clínica única En 1918 el Consejo Estadounidense de Cirujanos formulo los «Requerimientos Mínimos de Estándares» En 1952 esta labor la asumió la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales

5 SECCION SOCIOLOGICA a)Datos de identificación b)Informes de servicio social SECCION MEDICA a)Interrogatorio o anamnesis b)Examen Físico c)Resumen d)Diagnósticos Tentativos e)Diagnósticos Finales f)Tratamiento Sugerido g)Notas de evolución h)Firma del examinador i)Otros informes SECCION DE ENFERMERIA a)Cuadro clínico b)Anotaciones de la enfermera

6 Nombre Edad de la paciente Domicilio Teléfono Ocupación Religión Estado civil Tipo de interrogatorio

7 DM, HAS, cardiopatía, malformaciones congénitas, padecimientos mentales, etc. Causas de defunciones y fechas Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano.

8 Alimentación Habitación Animales domésticos Lugar de deposición de excretas Agua de ingesta Hábitos higiénicos Inmunizaciones Alcoholismo y/o tabaquismo Otras toxicomanías

9 Quirúrgicos.. Traumáticos. Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Alérgicos y transfusionales. Enfermedades actuales Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc.

10 Fecha y características de su aparición, y desarrollo cronológico de los síntomas. Análisis de cada síntoma: fecha de inicio, causa que lo precipito, su naturaleza, severidad, localización, hora en que aparece, duración, persistencia o intermitencia, relación con otros síntomas

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12 Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces. La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

13 CUERPO COMO UN TODO Sexo Edad aparente y cronológica Estado de nutrición y desarrollo físico Tipo constitucional Peso, talla, temperatura, pulso, presión arterial, Actitud CUERPO COMO UN TODO Sexo Edad aparente y cronológica Estado de nutrición y desarrollo físico Tipo constitucional Peso, talla, temperatura, pulso, presión arterial, Actitud PIEL Textura Color Erupciones (localización, distribución, tipo de lesión) Cicatrices Edema Mixedema Sensibilidad PIEL Textura Color Erupciones (localización, distribución, tipo de lesión) Cicatrices Edema Mixedema Sensibilidad CARA Expresión Deformidades Anormalidades de la piel Simetría (parálisis) Tics Hinchazón y dolor a nivel de senos óseos CARA Expresión Deformidades Anormalidades de la piel Simetría (parálisis) Tics Hinchazón y dolor a nivel de senos óseos CABEZA Tamaño Forma Movimiento Deformidades Piel cabelluda Vasos temporales (tortuosidad, esclerosis) Apofisis mastoides (dolor, tumefaccion) CABEZA Tamaño Forma Movimiento Deformidades Piel cabelluda Vasos temporales (tortuosidad, esclerosis) Apofisis mastoides (dolor, tumefaccion) OJOS Orbitas (exoftalmos, enoftalmos, movimientos, estrabismos, nistagmus) Parpados Pupilas (tamaño, forma, simetría, reacción a la luz) Conjuntivas (color, inyección de vasos) Esclerótica Fondo de ojo Visión OJOS Orbitas (exoftalmos, enoftalmos, movimientos, estrabismos, nistagmus) Parpados Pupilas (tamaño, forma, simetría, reacción a la luz) Conjuntivas (color, inyección de vasos) Esclerótica Fondo de ojo Visión NARIZ Apariencia externa Mucosa nasal Tabique nasal Permeabilidad fosas Olfato BOCA Labios Mucosa Encías Dientes Lengua Amigdalas Paladar Aliento Sentido del gusto NARIZ Apariencia externa Mucosa nasal Tabique nasal Permeabilidad fosas Olfato BOCA Labios Mucosa Encías Dientes Lengua Amigdalas Paladar Aliento Sentido del gusto CUELLO Tamaño Forma Movilidad Ganglios linfáticos Glándula tiroides Arterias y venas CUELLO Tamaño Forma Movilidad Ganglios linfáticos Glándula tiroides Arterias y venas TORAX Piel (lesiones, cicatrices, distribución pilosa) Mamas (pezones y masas palpables) Tamaño Forma Simetría Diámetro Pulmones TORAX Piel (lesiones, cicatrices, distribución pilosa) Mamas (pezones y masas palpables) Tamaño Forma Simetría Diámetro Pulmones ABDOMEN Piel (erupciones, distribución pilosa, contorno, cicatrices) Contorno Abultamientos Peristalsis Rigidez localizada Dolor generalizado o localizado Masas anormales Hernias Distención ABDOMEN Piel (erupciones, distribución pilosa, contorno, cicatrices) Contorno Abultamientos Peristalsis Rigidez localizada Dolor generalizado o localizado Masas anormales Hernias Distención GENITALES EXTREMIDADES Piel Uñas Vasos sanguíneos Articulaciones Reflejos GENITALES EXTREMIDADES Piel Uñas Vasos sanguíneos Articulaciones Reflejos

14 Una síntesis breve y lógica de los aspectos mas importantes que puedan extraerse de la historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, siendo este de gran utilidad para llegar a un diagnostico correcto

15 A partir de los datos recabados se intenta arribar una conclusión; se registra el diagnostico mas probable y se indican otros mas posibles

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17 Documento de potencial valor legal. Propiedad del hospital. Se elabora y se conserva para beneficio del enfermo. EPICRISIS Por orden judicial A solicitud del PX c/ autorización de un medico por escrito A solicitud del medico para continuar con el TX del PX A solicitud de una institución de seguros.

18 POSITIVOS NEGATIVOS

19 La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la respuesta al tratamiento permiten definir y precisar la lista de posibilidades diagnosticas ¿Tuvo dolor?

20 Mittermayer: «probar consiste en el conjunto de motivos productores de certidumbre» Manzini: «La prueba penal es la actividad procesal inmediata dirigida al objeto de obtener la certeza jurídica, según el criterio de la verdad real acerca de la imputación o de otra afirmación o negociación que interese a una providencia del juez»

21 Prueba documentalPrueba preconstituida Su objetivo es que sirvan como elemento probatorio en un posible litigio Prueba que inicialmente no tiene ese carácter Son los docs. Que no adquieren valor probatorio al momento de elaborarse sino posteriormente Carácter de prueba documentada Indicio


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