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Técnicas clínicas y refracción. Historia del caso.

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Presentación del tema: "Técnicas clínicas y refracción. Historia del caso."— Transcripción de la presentación:

1 Técnicas clínicas y refracción

2 Historia del caso

3 Exploración optométrica Historia Del caso Diagnóstico tentativo Pruebas específicas Análisis de datos Diagnóstico definitivo Plan de tratamiento (1) (2) (3)-(4) (5) (6)(7)-(8)-(9) Pensamiento clínico

4 Objetivo Recoger información del paciente que sea útil para determinar las pruebas específicas que se deben realizar durante la exploración para, tras su interpretación y análisis, llegar a un diagnóstico definitivo y a un plan de tratamiento Objetivo de la historia clínica

5 Puntos importantes La historia del paciente empieza en los primeros minutos de la visita pero continúa a lo largo de todo el examen clínico Cuando se realiza la historia, tener presente la prevalencia e incidencia de las condiciones visuales o enfermedades oculares, así como su relación con la edad. Importante establecer una adecuada relación profesional-paciente. Reflexiones antes de empezar

6 Ejemplo de preguntas en la anamnesis Reflexiones antes de empezar

7 Conclusión prematura o precipitada: conclusión antes de obtener toda la información necesaria y se para la búsqueda. Pseudodiagnóstico o síntesis inadecuada: se recogen todos los datos pero no se acaba obteniendo un diagnóstico. Falta de confianza del paciente Dejarse llevar por la intuición, etc Errores comunes Errores más frecuentes

8 Datos personales Motivo principal de consulta (MC) Antecedentes personales (AP) o Historia ocular y salud general Antecedentes familiares (AF) o Historia ocular y salud general Necesidades visuales laborales y aficiones Apartados de la historia del paciente Apartados de la anamnesis

9 Datos personales Nombre y apellidos Fecha de exploración Fecha de nacimiento y edad actual Dirección completa y teléfono de contacto Sexo/Raza Trabajo Remitido por Observaciones Datos personales

10 Motivo de consulta Motivo de consulta (MC): el objetivo es determinar la/s posible/s etiología/s del problema visual que presenta la persona, en función de los síntomas que manifieste. Motivo principal de consulta

11 Motivo de consulta (MC): o principal motivo de consulta Pregunta abierta ¿Cuál es el motivo de su visita?, ¿Por qué ha venido a vernos?, ¿Qué le pasa?.... anotarlo en palabras del paciente continuar con más preguntas para acabar de centrar el síntoma principal y cualquier síntoma secundario: cuándo, cómo, dónde, de lejos, de cerca… Motivo de consulta

12 Ejemplo de preguntas para centrar el motivo de consulta Motivo de consulta

13 Visión borrosa Fatiga visual Molestias oculares externas Dolor de cabeza Pérdida de visión Otras molestias visuales Síntomas más frecuentes

14 Visión borrosa (causas funcionales): o Ametropía/presbicia o Ambliopía o Disfunción acomodativa o Disfunción binocular o Simulación/histeria ocular Visión borrosa (causas patológicas): o Alteración corneal/cristalino o Inflamación o Opacidades del vítreo o Problemas maculares o Problemas de nervio óptico Síntomas más frecuentes

15 Fatiga visual: o Ametropía/presbicia o Disfunción binocular o Disfunción acomodativa o Anisometropía/aniseiconia o Corrección óptica inadecuada o Entorno inadecuado

16 Síntomas más frecuentes Visión doble (diplopia): o Ametropía o Disfunción binocular o Diplopia monocular

17 Pérdida de visión (de agudeza visual): o Migraña o Neuritis óptica o Oclusión vena o arteria retiniana o Arteritis temporal o Papiledema Pérdida de visión (de campo visual): o Lesiones/desprendimiento de retina o Anomalías de la vía visual Síntomas más frecuentes

18 Molestias relacionados con el segmento anterior del ojo o Excesivo lagrimeo o Enrojecimiento/Picor ocular o Sensación de cuerpo extraño

19 Síntomas más frecuentes Dolor de cabeza: o Ametropía/presbicia o Disfunción binocular o Disfunción acomodativa o Vascular: migraña, tensional, etc. o Inflamatorio, tumoral, etc.

20 Síntomas más frecuentes Dolor de cabeza: o Ametropía/prebicia o Disfunción binocular o Disfunción acomodativa o Vascular: migraña, tensional, etc. o Inflamatorio, tumoral, etc.

21 Antecedentes personales Antecedentes personales visuales y oculares o Si lleva gafas y/o LC ¿Desde cuándo lleva gafas? ¿Cuánto hace que lleva esta prescripción? ¿Cuándo fue la última revisión? ¿Cuándo o para qué las lleva? ¿Que tal van? comprobar la graduación al frontofocómetro y la distancia de centros, efectos, material, color, diseño, etc. o Si no lleva gafas Ha llevado gafas alguna vez? ¿Cuándo ha realizado la última revisión visual? Antecedentes personales

22 Antecedentes personales visuales y oculares o Traumas oculares o Está utilizando algunas gotas o pomadas para los ojos? ¿Las ha utilizado alguna vez? o Enfermedades oculares pasadas o presentes o Operaciones oculares o de sus anejos Antecedentes personales

23 Antecedentes personales de salud general o Salud general ¿E stado actual de salud?, ¿Algún problema de salud como diabetes, hipertensión, … ? o Medicación: ¿Está tomando algún medicamento? ¿ por qué, para qué, cuándo, desde cu á ndo y cuánto ? ¿ Ha estado tomando recientemente algún medicamento? ¿Alguna alergia conocida?

24 Antecedentes familiares (AF) o Historia ocular y salud general Interrogatorio dirigido a condiciones con posible factor hereditario y pueden afectar a la visión: glaucoma, diabetes, desprendimiento de retina, pérdida severa de visión, hipertensión ocular o arterial, etc. Antecedentes familiares

25 Necesidades visuales o ¿En qué trabaja?: Distancia, iluminación, tamaño, etc. o ¿Alguna afición que requiera un esfuerzo visual?: Leer, pintar, coser, música, etc. Necesidades visuales

26 Observaciones: Cualquier trazo relevante de factores externos Observaciones relevantes

27 Ficha clínica Datos personales MC, AP, AF Apartado refractivo: o DIP o AV o Retinoscopía y Subjetivo o Otros Eficacia visual: o Binocularidad o Acomodación o Motilidad Ocular

28 Ficha clínica Datos personales MC, AP, AF Apartado refractivo: o DIP o AV o Retinoscopía y Subjetivo o Otros Eficacia visual: o Binocularidad o Acomodación o Motilidad Ocular Salud ocular: o Segmento anterior o Fondo de ojo o Campo visual o Función pupilar o Presión intraocular (PIO) Ex. complementarios: o Visión del color Diagnóstico Plan de tratamiento Próximas visitas

29 Práctica asociada Práctica 1: anamnesis entre compañeros del grupo Práctica 2: anamnesis a pacientes externos

30 Trabajo ex-aula Elaboración de un listado de preguntas a realizar en distintos supuestos: o Joven de 15 años que acude a revisión por pérdida de visión de lejos o Adulto de 38 años que acude a revisión por pérdida de visión de cerca o Anciano de 70 años que acude a revisión por pérdida de visión

31 Bibliografía


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