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HISTORIA CLÍNICA Documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria.

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2 HISTORIA CLÍNICA Documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención a los pacientes. Documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Importante reiterar el valor legal.

3 HISTORIA CLÍNICA es el arma básica del médico es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas documento fundamental y elemental del saber médico

4 HISTORIA CLÍNICA Se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente

5 HISTORIA CLÍNICA Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. No especifica a quien pertenece la historia clínica. El derecho el acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas

6 HISTORIA CLÍNICA El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público

7 HISTORIA CLÍNICA El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas. La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo cuerpo legal.

8 HISTORIA CLÍNICA. Caracteristicas Confidencialidad Seguridad Disponibilidad Única Legible

9 CONFIDENCIALIDAD Derecho a la intimidad. - Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la persona y que el paciente puede preservar hasta donde el crea necesario Confianza. - Necesaria para que el paciente explique lo que le pasa. Somos confidentes y estamos obligados a guardar el secreto profesional. Lealtad. - Nos obliga a respetar su intimidad y su autonomía.

10 REDACCIÓN HISTORIA CLÍNICA 1. Encabezamiento 2. Antecedentes 3. Estado actual 4. Curso de la enfermedad 5. Terminación 6. Necropsia 7. Epicrisis

11 HISTORIA CLÍNICA 1. Datos de filiación 2. Motivo de ingreso 3. Anamnesis actual 4. Antecedentes personales y hábitos 5. Antecedentes familiares 6. Anamnesis por aparatos 7. Exploración física 8. Pruebas complementarias

12 HISTORIA EN EL ABDOMEN AGUDO 1. Nombre del enfermo……… Sexo………. Edad………. 2. Dirección 3. Fecha y hora del reconocimiento

13 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - I 1. Hora exacta del comienzo 1. Forma del comienzo: Agudo o Gradual 2. Dolor 1. Localización al principio 2. ¿Ha cambiado de sitio? 3. Carácter 4. ¿Se irriadia a algún sitio? 5. ¿Dolor al orinar? 6. ¿Otro episodio similar anterior?

14 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - II 3. Vómitos 1. ¿Antes, al mismo tiempo u horas después del dolor? 2. Frecuencia 3. Carácter de las materias vomitadas 4. Náuseas y anorexia 5. Deposiciones 1. ¿Depone con regularidad? ¿Cuándo hizo la última deposición? 2. ¿Diarrea? ¿Sangre en las heces? 6. Orina 1. Frecuente o con sensación de quemazón 7. Menstruación 1. Fecha exacta de la última regla 2. ¿El último periodo fue más o menos? ¿Con dolor o sin él? 8. Síntomas torácicos

15 HISTORIA ANTERIOR 1. ¿Ha tenido antes alguna enfermedad grave? 2. Medicaciones que toma 3. Alergias 4. Trastornos de la coagulación 5. Trastornos digestivos 1. Si los tiene, ¿cuánto tiempo después de las comidas aparece el dolor? 6. ¿Hematuria ? ¿Melenas? 7. ¿Ictericia? 8. ¿Pérdida de peso? 9. ¿Hematemesis?

16 ESTADO ACTUAL - I 1. Pulso 2. Tensión arterial 3. Respiración y Temperatura 4. Aspecto general 5. Abdomen 1. Dolor. Dolor a la presión. 2. Defensa muscular 3. Meteorismo 4. Hiperestesia cutánea 6. Movimientos al respirar 7. Tumor o Hernia externa 8. Líquido libre 9. Matidez hepática 10. Pruebas de la rotación del muslo

17 ESTADO ACTUAL - II 11. Auscultación del abdomen 12. Tacto rectal 13. Exploración del tórax 14. Análisis de orina y sangre 15. Flujo vaginal. Exploración bimanual 16. Radiología, ecografía y TAC.

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