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Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013.

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2 Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013

3 Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina familiar. Permite el acceso de manera rápida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolución de las enfermedades. La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación, así como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad.

4 TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS: DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD TUBERCULOSIS, DIABETES DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOS SIGNO SOPLO CARDIACO, EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURA FACTOR DE RIESGO TABAQUISMO, CA.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL NIÑO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS

5 1 – BASE DE DATOS Datos de filiación del paciente: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil, etc. Antecedentes familiares y personales : médicos y quirúrgicos, hábitos. Genograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar. Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.

6 Clasificación de los problemas : CRONICOS O PERMANENTES (Duración mayor a 6 meses – se identifican con número) ACTIVOS : Generan una acción o influyen activamente en el momento actual. INACTIVOS : No requieren acción inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de otros. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duración menor a 6 meses – se identifican con letra) La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente el perfil clínico del paciente en forma dinámica

7 SOAP S - SUBJETIVO (subjective ) : Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O – OBJETIVO ( objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema. P - PLAN (plan) : Planificación de las conductas que se tomarán. 1 ) diagnóstico : pruebas solicitadas o a solicitar. 2) terapéutico : indicaciones terapéuticas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.) 3) de seguimiento : planes ideados para controlar la evolución de cada problema. 4) de educación : Breve descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema.

8 Son apartados de la Historia Clínica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicación prescripta, etc. Nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.

9 Mario, 42 años consulta para realizarse un control de salud. Es hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Fuma 10 Cig /día. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alérgico a la Penicilina. Al examen físico: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.

10 CrónicosActivosInactivos 122/04/2013BDI 222/04/2013EPS 322/04/2013TABAQUISMO 422/04/2013OBESIDAD 522/04/2013HIPERTENSION ARTERIAL 622/04/2013COLEST. ELEVADO 722/04/2013ALERGIA A LA PENICILINA AgudosFecha ADolor lumbar22/04/2013 B

11 S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/día. Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES según necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima consulta. E: Consejería acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad física, pautas dietéticas, maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

12 Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012) Medicamentos: Enalapril 20 mg/día. Vacunas:


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