ACT HISTORIA CLINICA.

Presentación del tema: "ACT HISTORIA CLINICA."— Transcripción de la presentación:

1 ACT HISTORIA CLINICA

2 Definición La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

3 Definición “es el arma básica del médico”;
“es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

4 Tipos de Historias Clínicas
Historia Clínica Mayor o Completa. Historia Clínica Menor. Historia Clínica de la Emergencia

5 ORGANIZACIÓN Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán tiene dos partes básicas: anamnesis y examen físico.

6 ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil

7 Interrogatorio Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios (consanguíneos)

8 EXAMEN FÍSICO El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

9 EXAMEN FÍSICO Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

10 Signos Síntomas

11 Comunicación…

12 Comunicación !!!

13 Comunicación !!! Eficiente….
“ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”

14 La buena práctica médica se basa en...
Comunicación Disponibilidad Calidad y experiencia

15 Entrevista médica Entender Escuchar activamente Interpretar
No debe centrarse sólo en los síntomas sino en la persona.

16 ¿Para qué sirve? La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica

17 Porque el médico es el primer medicamento y la palabra su tratamiento más eficaz.

18 Barreras: interrupciones
Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en pérdida de información importante.

19 Los miembros del equipo de salud pueden …
Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden … “Descender” a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los pacienes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones

20 Muchas gracias por su atención