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FOBIA SOCIAL Rafael Gordillo y Leticia Muñoz. ¿Qué es la fobia social? Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en las que el paciente.

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1 FOBIA SOCIAL Rafael Gordillo y Leticia Muñoz

2 ¿Qué es la fobia social? Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en las que el paciente se expone a la observación o el escrutinio de otras personas y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de manera que pueda resultarle humillante o embarazosa. Las personas afectadas de fobia social se caracterizan por: Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de situaciones que encierran cualquier posibilidad de examen, análisis o evaluación por parte de los demás. Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de situaciones que encierran cualquier posibilidad de examen, análisis o evaluación por parte de los demás. Una predisposición a protegerse evitando afrontar las situaciones en que se sienten mal, o, una vez en ellas, activando mecanismos defensivos destinados a que los demás no perciban lo que está sucediendo. Una predisposición a protegerse evitando afrontar las situaciones en que se sienten mal, o, una vez en ellas, activando mecanismos defensivos destinados a que los demás no perciban lo que está sucediendo.

3 CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FOBIA SOCIAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FOBIA SOCIAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

4 CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FOBIA SOCIAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

5 CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

6 CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Pautas para el diagnóstico a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible. Incluye: Antropofobia. Neurosis social.

7 ¿Qué es la fobia social? ANSIEDAD ANTICIPATORIA Una importante peculiaridad de la fobia social es la intensa ansiedad antes de que ocurran las situaciones temidas. IMPORTANCIA CLÍNICA El 4,5% de la población adulta sufre Fobia Social. Origen: Etapa adolescente o preadolescente. Origen: Etapa adolescente o preadolescente. Punto crítico: En torno a los 40 o 45 años. Punto crítico: En torno a los 40 o 45 años. La consideración clínica de la fobia social está en relación con el grado de interferencia en la vida diaria de la persona, con su funcionamiento laboral o emocional.

8 Fobia social: Etiología Causas hereditarias: Causas hereditarias: Al fóbico social le irrita enormemente la idea de la posición en la manada y consecuentemente desarrolla un miedo intenso a estar excluido de ella, llegándose a aislar. Causas ambientales: Causas ambientales: El entorno ambiental, especialmente durante la infancia, puede tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social. Causas neurológicas: Causas neurológicas: La fobia social como consecuencia de un desequilibrio químico del cerebro

9 Fobia social: Diagnóstico diferencial TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN DEPRESIÓN MAYOR DEPRESIÓN MAYOR TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL TRASTORNO DISTÍMICO TRASTORNO DISTÍMICO ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIA ENFERMEDADES CON CONSECUENCIAS QUE IMPLIQUEN DESFIGURACIÓN O ESTIGMA SOCIAL. ENFERMEDADES CON CONSECUENCIAS QUE IMPLIQUEN DESFIGURACIÓN O ESTIGMA SOCIAL. EMOCIÓN DE VERGÜENZA EMOCIÓN DE VERGÜENZA

10 EXPOSICIÓN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situación social ANSIEDAD ANTICIPATORIA Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situación temida mucho tiempo antes de afrontarla EVITACIÓN DE LA SITUACIÓN TEMIDA

11 ¿Qué es la fobia social? TIPOS DE FOBIA SOCIAL Generalizada: Generalizada: Los miedos se experimentan en la mayoría de las relaciones sociales o de las situaciones que comportan una cierta interacción con personas. Específica: Específica: Los estados de ansiedad sólo se dan en unas determinadas situaciones sociales (al hablar en público o el temor a ser observado mientras se come)

12 SITUACIONES TEMIDAS INTERVENCIÓN PÚBLICA - Dar una charla - Actuar en público INTERACCIÓN INFORMAL - Iniciar y mantener conversaciones ( especialmente con desconocidos) - Hablar de temas personales - Hacer cumplidos - Relacionarse con el sexo opuesto - Concertar citas o acudir a las mismas - Establecer relaciones íntimas - Asistir a fiestas - Conocer a gente nueva - Llamar a alguien por teléfono - Recibir críticas INTERACCIÓN ASERTIVA -Solicitar a otros que cambien un comportamiento molesto -Hacer una reclamación -Devolver un producto -Hacer o rechazar peticiones -Expresar un desacuerdo, crítica o disgusto -Mantener las propias opiniones SER OBSERVADO -Comer, beber, escribir o trabajar delante de otros -Asistir a clases de danza o gimnasia -Usar los lavabos públicos

13 Análisis Funcional Antecedentes Consecuentes Tipos de respuesta R.F. R.M.R.C. Taquicardia Palpitaciones Temblor (voz y manos) Sonrojamiento Sudoración Tensión muscular Boca seca Escalofríos Cefalea Naúseas, diarrea Urgencia urinaria Dolor en el pecho Urgencia urinaria Beber alcohol, buscar un sitio para pasar desapercibido, escapar de la situación con pretextos y excusas, no hablar, tomar pastillas, distraerse, hablar sin mirar al otro, no coger objetos delante de los otros, dejarse barba, mantener las manos en los bolsillo o detrás. Voy a hacer el ridículo No sabré qué decir Me pondré rojo Pensarán que soy un tonto Meteré la pata y se darán cuenta de lo incompetente que soy Quedaré bloqueado Menuda opinión habrán sacado de mí SITUACIONES: Dar una charlacharla Actuar en público Iniciar y mantener conversaciones Relacionarse con el sexo opuesto o preferido Asistir a fiestas Conocer a gente nueva Recibir críticas Hacer o rechazar peticiones Interactuar con figuras de autoridad Comer o beber delante de otros Trabajar delante de otros Entrar en una situación donde hay gente sentada Orinar en lavabos públicos C. P. Disminución de la ansiedad (Ref -) Desahogo (Ref -) M. P. /L. P. Bajo rendimiento laboral o académico (Cast. -) Menos relaciones sociales (Cast. -) Menos amigos (Castigo -) Rechazo de los otros (Cast. +) Baja autoestima (Castigo -) Bajo estado de ánimo (Castigo -) Pérdida de reforzadores (Cast. -) Aumento de la autocrítica (Cast. +)

14 Modelos explicativos Modelo cognitivo-conductual SITUACION SOCIAL TEMIDA ACTIVACIÓN DE CREENCIAS EXPECTATIVAS NEGATIVAS ANSIEDAD IMPRESIÓN DISTORSIONADA ATENCIÓNSELECTIVA CONDUCTAS DEFENSIVAS O EVITACIÓN O EVITACIÓN COMPORTAMIENTOINSATISFACTORIO Visión de los demás inherentemente críticos Gran deseo de causar una impresión favorable Gran desconfianza en la propia habilidad por conseguirlo

15 Modelos explicativos La anticipación a las situaciones sociales temidas (que implican interacción, ser observado o simplemente la posibilidad de que una de ellas ocurra) La anticipación a las situaciones sociales temidas (que implican interacción, ser observado o simplemente la posibilidad de que una de ellas ocurra) activa una serie de creencias a través de la interacción de predisposiciones innatas y experiencias previas activa una serie de creencias a través de la interacción de predisposiciones innatas y experiencias previas MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

16 Creencias: Creencias: –Creen que los otros son inherentemente críticos, es decir, que les evaluarán negativamente (por ejemplo, por sus manifestaciones de ansiedad, errores y deficiencias), lo cual se traducirá en consecuencias negativas como el rechazo; –Conceden una enorme importancia a causar una impresión favorable y a ser valorados positivamente por los demás; y –Tienen una gran desconfianza en su habilidad para conseguir lo que creen que esperan los otros en la situación y, si es el caso, las propias metas excesivamente elevadas.

17 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL La activación de estas suposiciones origina La activación de estas suposiciones origina EXPECTATIVAS NEGATIVAS de que uno no sabrá desempeñarse y manifestará signos de ansiedad, lo cual conducirá a ser evaluado negativamente y a sufrir consecuencias como la humillación o rechazo por parte de los demás o ser considerado inferior. Estas expectativas negativas, que pueden ser más o menos conscientes o inconscientes, dan lugar a ANSIEDAD ANTICIPATORIA, que es variable en función de la proximidad e inevitabilidad de las situaciones o la importancia de las consecuencias que tenga la actuación. Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria conducen a la EVITACIÓN de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o exponiéndose a las mismas, pero sin implicarse en ellas mediante los comportamientos denominados CONDUCTAS DEFENSIVAS O DE SEGURIDAD que son aquellas que tienden a minimizar la ansiedad y prevenir las consecuencias negativas. CONDUCTAS DEFENSIVAS O DE SEGURIDAD que son aquellas que tienden a minimizar la ansiedad y prevenir las consecuencias negativas. Ej. Acudir a una fiesta, pero permanecer en un rincón; hablar siempre con la misma persona conocida; hablar con alguien sin mirarle, hacer muchas preguntas, pero dar poca información sobre sí mismo, beber alcohol, llevar gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos, mantener rígido el cuerpo, hablar poco.

18 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL Con la evitación o con las conductas defensivas se reduce la ansiedad a corto plazo y la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas (crítica, rechazo, humillación, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros). Sin embargo, también se mantienen las expectativas negativas, ya que la persona atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitación o a las conductas defensivas. Además, algunas de estas últimas pueden tener otros efectos negativos, los cuales contribuyen a mantener las expectativas negativas sobre la propia actuación: –Aparecer como menos cordial y amable (por ejemplo, si no se mira a los ojos o se habla poco) y, por tanto, favorecer respuestas similares por parte de los demás. –Atraer la atención hacia la propia ansiedad. Es más fácil que los demás se den cuenta del nerviosismo de uno cuando no mira o que se fijen más en uno cuando se tapa la cara que cuando se pone rojo. –Interferir con la actuación. Por ejemplo, a una persona que ensaya mentalmente lo que dirá a continuación le resulta mucho más difícil seguir la conversación con el otro, lo que, a su vez, le lleva a parecer más distante y menos amable. –Exacerbar los síntomas temidos. Así, un paciente que intenta controlar el temblor tensando los músculos del brazo y agarrando fuertemente los objetos es probable que agrave el temblor, minimice la libertad de movimientos y fortalezca sus creencias negativas. Asimismo, a un paciente con miedo a sudar que pega sus brazos contra el cuerpo, le sudarán más las axilas. – Aumentar la atención selectiva hacia sí mismo y reforzar la imagen negativa que los fóbicos sociales tienen de sí mismos.

19 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL Si las situaciones temidas no se evitan (por ejemplo, la motivación inicial para entrar en ellas es más fuerte que la amenaza percibida) o no se pueden evitar, las expectativas negativas generan - ansiedad (síntomas motores, emocionales y cognitivos), - conductas defensivas y - una atención selectiva hacia los síntomas somáticos y autonómicos de ansiedad (especialmente los visibles: sudor, temblor de voz). Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás. De este modo, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autonómicos) y, en menor grado, en ciertas reacciones de los otros más que en la tarea que se tiene entre manos (dar la charla, por ejemplo), en la interacción o en el compañero y sus reacciones positivas, lo cual dificulta la actuación social adecuada.

20 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL A partir principalmente de los síntomas autonómicos y somáticos atendidos, pero también de las respuestas emocionales, de los posibles errores propios detectados (por ejemplo, una frase considerada inadecuada o un pequeño bloqueo), de determinadas reacciones percibidas de los otros (por ejemplo, fruncimiento de ceño, silencios, miradas, desacuerdo, etc.) y de experiencias previas en situaciones similares, los fóbicos sociales van formándose una impresión de cómo creen que son percibidos por los otros. La IMPRESIÓN formada va siendo comparada con las normas esperadas que se presupone tienen los otros en la situación considerada. La discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de evaluación negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se cree que tendrá dicha evaluación. La discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de evaluación negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se cree que tendrá dicha evaluación. Cuanto mayor percibe la persona esta probabilidad y sus consecuencias, más se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante, con sus componentes somáticos (temblores), autonómicos (sudoración, sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para pensar).

21 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL Independientemente de lo adecuada que sea la actuación social, el fóbico social hace interpretaciones en términos de fracaso en respuesta a señales suaves y no atiende a lo que está sucediendo realmente en la situación. Esto puede explicar en parte por qué se mantiene la ansiedad social a pesar de una actuación social adecuada. ¿Por qué se mantiene este estilo de procesamiento disfuncional? Tres posibles razones son: a) En la mayoría de las situaciones sociales hay pocas señales que proporcionen información no ambigua sobre cómo nos ven los demás. Dado que los fóbicos sociales tienen una mayor necesidad de saber lo que los otros piensan de ellos, esto intensificará en ellos un fenómeno que también se da en mucho menor grado en las personas normales: basar en la percepción de sí mismo el cómo uno cree que le perciben los otros. b) Muchas de las acciones que pueden hacerse para obtener más información de cómo nos ven los demás (mayor contacto ocular, preguntar por las reacciones a lo que uno ha dicho o hecho, dar más información personal) son muy ansiógenas para los fóbicos sociales ya que consideran que aumentan el riesgo de evaluación negativa. c) Cuando los fóbicos sociales reciben retroalimentación positiva por parte de los demás tienden a descartarla por juzgar que le están engañando.

22 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL La intensificación de las expectativas e interpretaciones negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e incrementa la ansiedad con lo cual se dificulta aún más la actuación social. Aparece así una actuación insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una subvaloración de la propia actuación) y, muchas veces, también real (conversación sosa, bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, menor cordialidad, etc.). En este último caso, y según los fallos cometidos, puede haber reacciones negativas o menos cordiales por parte de los otros, a nivel verbal o no verbal, lo cual confirma aún más las expectativas negativas. En el caso de síntomas visibles como el rubor o el temblor, los otros pueden reaccionar en ocasiones con comentarios descriptivos, que pueden ser interpretados negativamente, o incluso con bromas o burlas.

23 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL La atención selectiva a la propia actuación insatisfactoria, subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas (incluido el escape). A la baja actuación puede contribuir también un déficit de habilidades sociales y las dificultades para generar y seleccionar alternativas eficaces de actuación. Estos déficits y dificultades pueden ser generales o, lo que parece mucho más frecuente, darse sólo en situaciones específicas. Además, pueden existir previamente a la fobia social o bien las habilidades haberse deteriorado como consecuencia de la evitación social persistente. La actuación insatisfactoria, real o percibida, favorece no sólo un incremento de la ansiedad, sino también el escape o la evitación, mediante conductas defensivas, de la situación. Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la invalidación de las expectativas negativas y puede influir negativamente en la propia actuación social y en las respuestas de los otros. De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas negativas y la probabilidad de evitaciones futuras y se mantiene o incrementa el posible déficit de habilidades sociales.

24 MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL Acabada una interacción social, la ansiedad se reduce rápidamente puesto que ya no hay peligro. Pero muchas veces, debido a la propia naturaleza de las situaciones sociales, los fóbicos no reciben signos claros de aprobación social; de este modo, no es raro que revisen la interacción en detalle y presten particular atención a aquello que procesaron más detalladamente durante la situación: sus síntomas de ansiedad y autopercepciones negativas. En consecuencia, terminan viendo la interacción como mucho más negativa de lo que realmente fue. Esto, por una parte, ocasiona una sensación de vergüenza que persiste tras la reducción de la ansiedad; y, por otra, se añade a la lista de fracasos previos, los cuales serán recordados previamente a los eventos sociales subsecuentes, además de contribuir al mantenimiento de las expectativas negativas.

25 MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL Los individuos ansiosos distribuyen de un modo preferente sus recursos atencionales hacia la amenaza. Por lo que se refiere a la fobia social, un gran número de estudios ha demostrado que los pacientes dirigen sus recursos atencionales prioritariamente hacia la información relacionada con la amenaza, esto es, sus miedos sociales. En el modelo cognitivo de Clark y Wells (1995) enfatiza el hecho de que los individuos con fobia social focalicen su atención en gran medida hacia sí mismos como objetos sociales. Esto hace que estos individuos desplieguen su atención hacia aspectos internos de ellos mismos, de modo que la ejecución social resulta más difícil (x ej. algunos individuos con fobia social creen que son el centro de atención y que los demás se aburren con ellos en una situación social, además, suelen prestar poca atención a otras personas, por lo que resulta difícil descubrir o comprobar si estas creencias son realmente ciertas). Según este modelo, los pacientes fóbicos sociales se centran en una percepción auto-generada de su ejecución en las situaciones sociales y asumen erróneamente que esta percepción refleja de forma exacta el modo en que son percibidos por los demás.

26 MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL A diferencia de Clark y Wells (1995), Rapee y Heimberg (1997) han señalado que los individuos con fobia social dividen sus prioridades atencionales entre dos focos amenazantes: una auto-representación interna negativa y una serie de indicadores externos de evaluación negativa (tales como la expresión facial negativa, la expresión verbal negativa, etc.). De lo anterior se desprende la necesidad de abordar este sesgo atencional desde una perspectiva terapéutica. Algunos investigadores (p.ej., Hartman, 1983; Ingram, 1990) incluso han argumentado que el tratamiento psicológico tendrá éxito sólo en la medida en que implique un decremento de la atención auto-focalizada.

27 MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL En esta linea, Woody, Chambless y Glass (1997) aplicaron un entrenamiento en atención durante el curso de un tratamiento cognitivo-comportamental aplicado en grupo. Los pacientes recibieron instrucciones para que incrementaran su atención hacia estímulos y sucesos externos durante las interacciones sociales y para que utilizaran la respiración diafragmática.. Los resultados mostraron un decremento del auto- foco a lo largo del tratamiento. En otro estudio, Wells y Papageorgiou (1998) los resultados mostraron que la exposición más la manipulación del foco atencional externo era significativamente más eficaz que la exposición sola en producir una reducción de la ansiedad y de las creencias negativas.

28 MODELO EXPLICATIVO ATENCIONAL Los estudios anteriormente mencionados señalan la importancia de la atención, no sólo en el mantenimiento de la fobia social, sino también en el grado de cambio logrado después del tratamiento. Esto significa que se debería instruir a los pacientes a: a) Dirigir su atención no sólo lejos de la representación mental negativa, sino también lejos de los indicadores externos de evaluación negativa; y b) Atender a la tarea que se está realizando en ese momento y también a aspectos más positivos de sí mismos y del ambiente.

29 Terapia Cognitivo-Conductual Fobia Social Rafael M. Gordillo Urbano Leticia Muñoz García-Largo MIR 3 Psiquiatría Formación Fundación Castilla del Pino 7 de Enero de 2009

30 Modelo explicativo Modelo explicativo Instrumentos de evaluación Instrumentos de evaluación Tratamiento Tratamiento Caso clínico Caso clínico Datos de eficacia Datos de eficacia

31 Instrumentos de Evaluación

32 Evaluación: Finalidad Especificar los problemas del paciente y sus determinantes y repercusiones de cara a formular una hipótesis explicativa y diseñar un programa de tratamiento adecuado. Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervención y tras la misma, de modo que, de ser preciso, puedan introducirse los cambios necesarios.

33 Evaluación: Métodos Entrevista Entrevista Cuestionarios Cuestionarios Autorregistros Autorregistros Sistemas de observación Sistemas de observación Instrumentos complementarios Instrumentos complementarios –Ansiedad generalizada, humor deprimido, consumo de alcohol.

34 Entrevista Fundamental Fundamental Puede ser ansiógena para un fóbico social Puede ser ansiógena para un fóbico social Lenguaje no verbal (rubor, sudor, no contacto visual, tartamudeo…) Lenguaje no verbal (rubor, sudor, no contacto visual, tartamudeo…) Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow (1994). Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996

35 Entrevista : Información a obtener - Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de reconocimiento, ya que si no, muchas no serán identificadas. Por ejemplo, una persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en público y una buena entrevista revelar que teme y evita también otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensión de su problema. - Conductas problemáticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridículo o rechazo), motor (p.ej., evitación, bloqueos, estrategias defensivas) y autónomo (p.ej., palpitaciones, rubor). - Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., número, sexo y estatus de las otras personas y grado en que se las conoce). - Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemáticas. En las personas que viven con sus padres, el estilo educativo de la familia y la presencia de tras-tornos de ansiedad en los progenitores pueden contribuir al mantenimiento del problema. También la pareja puede reforzar las conductas de evitación. - Variables organísmicas o características personales que pueden influir sobre dichas con-ductas (p.ej., introversión, normas perfeccionistas, creencias). - Interferencia del problema en el área personal y en la vida social, académica y/o laboral del cliente. - Exploración adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en general, amigos, familia de origen, pareja/hijos, relaciones laborales, intereses y aficiones actua-les). - Historia del problema. - Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados. - Motivación, expectativas y objetivos del cliente. - Recursos y limitaciones del cliente. - Otros problemas que pueda presentar el cliente. - Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.

36 Evaluación: Métodos Entrevista Entrevista Cuestionarios Cuestionarios Autorregistros Autorregistros Sistemas de observación Sistemas de observación Instrumentos complementarios Instrumentos complementarios –Ansiedad generalizada, humos deprimido, consumo de alcohol.

37 Cuestionarios y Autoinformes Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

38 Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES) Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES) –Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social- Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1969 –Miedo a la evaluación negativa (componente cognitivo) –30 items VERDADERO/FALSO (Sí/No) –Limitación sobre utilidad de diferenciar correctamente entre sujetos con fobia social de otros trastornos de ansiedad –Existe una versión breve (Leary 1989) de 12 items con respuestas escala Likert de 5 puntos

39 1 Casi nunca me preocupa parecer tonto ante los demás. 2 Me preocupa lo que la gente pensará de mí, incluso cuando sé que no me creará ningún problema. 3 Me pongo tenso y nervioso si sé que alguien me está analizando/evaluando. 4 No me preocupa saber si la gente está formándose una impresión desfavorable de mí. 5 Me siento muy afectado cuando cometo algún error en una situación social. 6 Las opiniones que la gente que considero importante tiene de mí me causan poca ansiedad. 7 Temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer alguna tontería. 8 Apenas sé cómo reaccionar cuando otras personas me censuran. 9 Temo a menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos. 10 La desaprobación de los demás podría tener poco efecto sobre mí.

40 11 Si alguien me está evaluando, tiendo a esperar lo peor. 12 Raramente me preocupo de la impresión que estoy causando en alguna persona. 13 Tengo miedo de que otros no aprueben mi conducta. 14 Me da miedo que la gente me critique. 15 Las opiniones de los demás sobre mí no me preocupan. 16 No me siento necesariamente afectado si no le caigo bien a alguien. 17 Cuando estoy hablando con alguien, me preocupa lo que pueda estar pensando acerca de mí. 18 Creo que se pueden cometer errores sociales algunas veces. Entonces, ¿por qué preocuparme? 19 Generalmente me preocupa la impresión que pueda causar. 20 Me preocupa bastante lo que mis jefes piensen de mí.

41 21 Si sé que alguien me está juzgando, esto tiene poco efecto sobre mí. 22 Me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena. 23 Me preocupa poco lo que los demás puedan pensar de mí. 24 A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras personas piensen de mí. 25 A menudo me preocupa que pueda decir o cometer equivocaciones. 26 A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los demás tienen de mí. 27 Generalmente confío en que los demás tendrán una impresión favorable de mí. 28 A menudo me preocupa que la gente que me es importante no piense muy favorablemente de mí. 29 Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de mí. 30 Me pongo tenso y nervioso si sé que estoy siendo juzgado por mis jefes.

42 Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS) Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS) –Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social- Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1969 –28 items VERDADERO/FALSO (Sí/No) –Registra las respuestas de ansiedad y evitación –14 items evalúan el malestar subjetivo en situaciones sociales –14 items evalúan la evitación o el deseo de evitación en situaciones sociales –Mismas limitaciones que FNES

43 1 Me siento relajado incluso en situaciones sociales desconocidas. 2 Intento evitar situaciones que me obligan a ser muy sociable. 3 Normalmente suelo estar relajado cuando estoy con personas extrañas. 4 Generalmente no deseo evitar a las personas. 5 A menudo encuentro desagradables las situaciones sociales. 6 Generalmente me encuentro tranquilo y cómodo en situaciones sociales. 7 Normalmente me encuentro a gusto cuando hablo con alguien del sexo opuesto. 8 Procuro evitar hablar con la gente, a no ser que la conozca bien. 9 Si tengo oportunidad de conocer a personas nuevas, normalmente suelo hacerlo. 10 A menudo me encuentro nervioso o intranquilo cuando por casualidad me encuentro con un grupo de personas de ambos sexos.

44 11 Si no conozco bien a la gente, generalmente suelo sentirme nervioso cuando estoy con ellos. 12 Normalmente me siento relajado cuando estoy con un grupo de personas. 13 A menudo quiero evadirme de la gente. 14 Normalmente me siento cómodo cuando estoy con un grupo de personas que no conozco. 15 Normalmente me siento relajado cuando conozco a alguien por primera vez. 16 Cuando me presentan a alguien me pongo nervioso y tenso. 17 Puedo entrar en una sala aunque esté llena de personas desconocidas. 18 Normalmente suelo evitar juntarme con un grupo grande de personas. 19 Cuando mis superiores quieren hablar conmigo, lo hago con gusto. 20 Cuando estoy con un grupo de gente suelo estar muy nervioso.

45 21 Procuro evitar a las personas. 22 No me importa hablar con gente en reuniones sociales. 23 Raras veces me encuentro a gusto cuando estoy con un grupo de gente. 24 Generalmente suelo inventar excusas para evitar los compromisos sociales. 25 Algunas veces acepto la responsabilidad de presentar a las personas. 26 Procuro evitar situaciones sociales formales. 27 Generalmente acudo siempre a cualquier compromiso social que tenga. 28 Creo que es fácil estar relajado en presencia de otras personas.

46 Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) –Tobal y Cano Vindel 1994 –Permite evaluación en tres sistemas de respuesta Cognitivo Cognitivo Fisiológico Fisiológico Motor Motor Total Total –Evaluación de cuatro áreas situacionales o rasgos específicos F I: Ansiedad de evaluación F I: Ansiedad de evaluación F II: Ansiedad situacional F II: Ansiedad situacional F III: Ansiedad fóbico F III: Ansiedad fóbico F IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana F IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana

47 Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI) Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI) – –Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989 –El mejor estudiado –2 subescalas; fobia social 32 items y agorafobia 13 items –4 contextos: presencia de extraños, figuras de autoridad, personas de sexo opuesto, gente en general –Items valorados de 1-7 –Se pueden calcular tres puntuaciones FS, AF y diferencia entre ambas –SPAI-C para niños

48 Escala de Fobia Social (SPS) Escala de Fobia Social (SPS) – –Mattick y Clarke, 1998 – –Mide miedo o ansiedad de actuación (comer, beber, hablar,) – –20 items escala likert – –Pensada para aplicar junto a SIAS

49 Escala de Ansiedad ante la Interacción Social (SIAS) Escala de Ansiedad ante la Interacción Social (SIAS) –Mattick y Clarke 1998 –19 items escala de 0 – 4 –Junto con la SPS pone de manifiesto 3 factores Ansiedad ante la interacción Ansiedad ante la interacción Ante ser observado por otros Ante ser observado por otros Miedo a que los otros noten los síntomas de ansiedad. Miedo a que los otros noten los síntomas de ansiedad.

50 Inventario de Fobia Social (SPIN) Inventario de Fobia Social (SPIN) –Connor et al 2000 –17 items de 0 – 4 –Evalúan miedo a diversas situaciones sociales, evitación y malestar fisiológico.

51 Escala de Ansiedad Social para Niños – Revisada (SASC-R) Escala de Ansiedad Social para Niños – Revisada (SASC-R) –La Greca y Stone 1993 –Niños a partir de 8 años –18 items y 4 de relleno (1 – 5) –3 factores encontrados Miedo a evaluación negativa Miedo a evaluación negativa Evitación/malestar social referido a situaciones nuevas o a iguales desconocidos Evitación/malestar social referido a situaciones nuevas o a iguales desconocidos Evitación/malestar social en general Evitación/malestar social en general Escala de Ansiedad Social para Adolescentes (SAS-A) Escala de Ansiedad Social para Adolescentes (SAS-A) –La Greca y López 1998 –Igual que SASC-R –otros chicos se sustituye por compañeros otros o gente –jugar con se sustituye por hacer cosas con

52 Otros… Inventario de Fobia Social (SoPhI) Moore y Gee 2003 Inventario de Fobia Social (SoPhI) Moore y Gee 2003 Escala de Ansiedad y Evitación ante la Ejecución e Interacción Social (SIPAAS) Pinto-Gouveia et al 2003 Escala de Ansiedad y Evitación ante la Ejecución e Interacción Social (SIPAAS) Pinto-Gouveia et al 2003 Escala de conductas de Seguridad en la Fobia Social (SPSBS) Pinto-Gouveia et al 2003 Escala de conductas de Seguridad en la Fobia Social (SPSBS) Pinto-Gouveia et al 2003 Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (STABS) Turner el al 2003 Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (STABS) Turner el al 2003 Valoración de las Preocupaciones Sociales (ASC) Telch et al 2004 Valoración de las Preocupaciones Sociales (ASC) Telch et al 2004 Cuestionario de Foco Atencional. Baños, Botella y Quero Cuestionario de Foco Atencional. Baños, Botella y Quero 2000.

53 Cuestionarios y Autoinformes Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

54 Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Hablar en público Hablar en público Situaciones de asertividad Situaciones de asertividad Interacciones heterosexuales Interacciones heterosexuales Situaciones de intimidad Situaciones de intimidad

55 Hablar en público Informe Personal de Aprensión a la Comunicación (PRCA-24) Informe Personal de Aprensión a la Comunicación (PRCA-24) –McCroskey 1982 –24 items (1 – 5) –Se obtiene puntuación total y 4 subpuntuaciones Discusión en grupo Discusión en grupo Reuniones o clases Reuniones o clases Interacciones didácticas Interacciones didácticas Hablar en público en general Hablar en público en general

56 hablar en público (2) Informe Personal de Confianza como Orador (PCRS) Informe Personal de Confianza como Orador (PCRS) –Paul 1966 –30 items (Verdadero/Falso) –Referidas a charla más reciente –Evalúa las respuestas afectivas, cognitivas y conductuales del miedo a hablar en público.

57 Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Público (TSAI) Lamb 1972 Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Público (TSAI) Lamb 1972 Informe Personal de Confianza al Actuar (PRCP) Appel 1974 Informe Personal de Confianza al Actuar (PRCP) Appel 1974 Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Público (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000 Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Público (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000 Inventario de Pensamientos relacionados con la Ansiedad al Hablar en Público (SATI) Cho, Smiths y Telch 2004 Inventario de Pensamientos relacionados con la Ansiedad al Hablar en Público (SATI) Cho, Smiths y Telch 2004 hablar en público (y 3) Otros

58 Situaciones de Asertividad Inventario de Aserción (AI) Gambrill 1975 Inventario de Aserción (AI) Gambrill 1975 Escala de Asertividad (RAS) Rathus 1973 Escala de Asertividad (RAS) Rathus 1973 Análisis de Afirmación Personal (PAA) Hedlund y Lindquist 1984 Análisis de Afirmación Personal (PAA) Hedlund y Lindquist 1984 Escala de Conducta Asertiva Infantil (CABS) Michelson y Wood 1982 Escala de Conducta Asertiva Infantil (CABS) Michelson y Wood 1982

59 Interacciones heterosexuales Inventario de Interacciones Heterosexuales (SHI) Twentyman y McFall 1975 Inventario de Interacciones Heterosexuales (SHI) Twentyman y McFall 1975 Inventario de Interacciones Heterosexuales para mujeres (SHIF) Williams y Ciminero 1978 Inventario de Interacciones Heterosexuales para mujeres (SHIF) Williams y Ciminero 1978 Inventario de Evaluación Heterosexual para mujeres (HAIW) Kolko 1985 Inventario de Evaluación Heterosexual para mujeres (HAIW) Kolko 1985

60 Situaciones de intimidad Escala de Miedo a la Intimidad (FIS) Descutner y Thelen 1991 Escala de Miedo a la Intimidad (FIS) Descutner y Thelen 1991

61 Cuestionarios y Autoinformes Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

62 Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Cuestionarios no de rasgo sino de estado Cuestionarios no de rasgo sino de estado Referidos a miedo y actuación antes o durante una situación social temida ya sea en situación real o en un test conductual. Referidos a miedo y actuación antes o durante una situación social temida ya sea en situación real o en un test conductual.

63 Inventario de Estado de Ansiedad (STAI-S) Inventario de Estado de Ansiedad (STAI-S) –Spielberger 1983 –20 items Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (SISST) Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (SISST) –Glass 1982 –30 items –Valora frecuencia de pensamientos positivos y negativos durante interacción heterosocial Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida (2)

64 Termómetro de Miedo Termómetro de Miedo Escala de Unidades subjetivas de Ansiedad Escala de Unidades subjetivas de Ansiedad Autocalificación de su actuación Autocalificación de su actuación Inventario de Estado de Miedo de Hablar en Público (SSAI) Lamb 1972 Inventario de Estado de Miedo de Hablar en Público (SSAI) Lamb 1972 Cuestionario e Autoverbalizaciones Asertivas (ASST) Schwartz y Gottman 1976 Cuestionario e Autoverbalizaciones Asertivas (ASST) Schwartz y Gottman 1976 Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Público (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000 Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Público (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000 Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida (2) Otros

65 Cuestionarios y Autoinformes Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Autoinformes referidos al miedo antes o durante una situación social temida Inventarios de discapacidad producida por la fobia social Inventarios de discapacidad producida por la fobia social

66 Inventarios de discapacidad Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (SDI) Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (SDI) –Sheehan et al 1996 –5 items (0 – 10 excepto el último de 0 – 100) –Disfunción de los síntomas en vida social, familiar y laboral –Estrés percibido –Apoyo social percibido

67 Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz –Liebowitz 1987 –11 items (0 – 3) –Evalúan el grado en que los problemas emocionales impiden realizar determinadas acciones (beber con moderación, evitar medicamentos no prescritos, estar de buen humor, avanzar en los estudios, mantener trabajo…)

68 Evaluación: Métodos Entrevista Entrevista Cuestionarios Cuestionarios Autorregistros Autorregistros Sistemas de observación Sistemas de observación Instrumentos complementarios Instrumentos complementarios –Ansiedad generalizada, humor deprimido, consumo de alcohol.

69 Autorregistros Paciente entrenado Paciente entrenado Estimulado para completarlos Estimulado para completarlos Deben incluir Deben incluir –Día, hora, situación –Ansiedad (0 – 100) –Pensamientos tenidos –Conducta realizada –Satisfacción con la conducta realizada (0 – 100) –Qué le gustaría haber hecho.

70 Evaluación: Métodos Entrevista Entrevista Cuestionarios Cuestionarios Autorregistros Autorregistros Sistemas de observación Sistemas de observación Instrumentos complementarios Instrumentos complementarios –Ansiedad generalizada, humor deprimido, consumo de alcohol.

71 Sistemas de observación Observación en situaciones naturales Observación en situaciones naturales –Colaboración de familiares y gente cercana –Fijar situaciones previamente –Registro de aspectos prefijados Observación en situaciones artificiales Observación en situaciones artificiales –Recreadas en la consulta –Hablar un tema fijado antes durante 10 minutos delante de 2-3 personas y responder preguntas de éstas. Observación en situaciones simuladas Observación en situaciones simuladas –Actuar con interlocutor –Individualizar la situación

72 Fobia social: Plan terapéutico Fobia social: Plan terapéuticoOBJETIVOS: Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los pensamientos negativos. Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los pensamientos negativos. Aprender a concentrarse en la tarea (interacción social) en vez de en los pensamientos negativos. Aprender a concentrarse en la tarea (interacción social) en vez de en los pensamientos negativos. Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones sociales. Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones sociales. Disminuir las conductas de evitación y las conductas defensivas y favorecer interacciones sociales más adecuadas. Disminuir las conductas de evitación y las conductas defensivas y favorecer interacciones sociales más adecuadas. Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones temidas. Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones temidas. Reducir significativamente la activación fisiológica. Reducir significativamente la activación fisiológica. Disminuir los déficits en habilidades sociales. Disminuir los déficits en habilidades sociales.

73 Fobia social: Plan terapéutico Los programas de tratamiento más actuales tienden a combinar varios procedimientos: La exposición en vivo o en imaginación suele ser complementada con la focalización de la atención en la tarea o interacción social (en vez de en los pensamientos negativos, que llevan a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias de afrontamiento tales como la respiración controlada y la relajación (ésta puede ser útil con pacientes que presenten fuerte respuesta fisológica en las situaciones sociales temidas) y el (auto)reforzamiento positivo, básico en el diseño de cualquier tratamiento, dada la tendencia de los fóbicos sociales a la autoevaluación negativa. Es importante hacer hincapié al paciente para que comprenda la importancia de concentrarse en la tarea o interacción social que es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fóbicos sociales: la excesiva autoconciencia o conciencia de sí mismos.

74 Fobia social: Plan terapéutico - Explicar y comprender el modelo cognitivo de la fobia social. - Técnicas de control de la ansiedad ( respiración) - Técnicas de re-estructuración cognitiva: a) Focalizar la atención externamente b) Eliminar conductas evitativas o de búsqueda de seguridad - Exposición gradual - Entrenamiento en habilidades sociales ( cuando sea necesario)

75 Fobia social: Plan terapéutico EXPOSICIÓN: La exposición sistemática del paciente a las situaciones evitadas, en un ambiente seguro, en presencia de los terapeutas y sin que tengan lugar las consecuencias negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a dichos estímulos y le alienta a emprender dichas conductas en su ambiente natural.

76 Fobia social: Plan terapéutico Técnicas de re-estructuración cognitiva Ayuda a: - Interrumpir los pensamientos negativistas previos de fracaso o de humillación - Reducir la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros terapeúticos

77 Fobia social: Plan terapéutico Técnicas de re-estructuración cognitiva Heimberg ( adaptación de las técnicas utilizadas por Beck en depresión) Heimberg ( adaptación de las técnicas utilizadas por Beck en depresión)Objetivos: - Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas y emociones. - Enseñarle a autoobservar los pensamientos automáticos negativistas todo me sale siempre mal y analizar sus consecuencias. - Enseñarle a sustituir esos pensamientos alterados por interpretaciones más positivas y adaptativas. La exposición se potencia con re- estructuración cognitiva cuyas técnicas se integran con las de la exposición

78 Fobia social: Plan terapéutico ¿CÓMO TRABAJAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS? Los pensamientos negativos de tipo catastrofista que componen el repertorio de la persona con miedos sociales, son los que le provocan las emociones negativas y los que le obligan a emitir conductas defensivas o de seguridad. Si el paciente aprende a cambiar estos pensamientos, empezaríamos a tener cierto control sobre la ansiedad, y no habría necesidad de protegerse con conductas de evitación y escape. Se trataría de aprender una serie de pensamientos que le ayuden a contrarrestar los pensamientos negativos que le aparecen en las situaciones temidas, pero al menos a cuatro niveles: En la fase de preparación: ( anterior a que la situación aparezca) Si el paciente aprende a cambiar estos pensamientos, empezaríamos a tener cierto control sobre la ansiedad, y no habría necesidad de protegerse con conductas de evitación y escape. Se trataría de aprender una serie de pensamientos que le ayuden a contrarrestar los pensamientos negativos que le aparecen en las situaciones temidas, pero al menos a cuatro niveles: En la fase de preparación: ( anterior a que la situación aparezca) "Lograré dominar esta situación poco a poco" "Puedo controlar mis emociones paso a paso" "No me dejaré llevar por la situación En la fase de afrontamiento: "Voy a intentar mantener el control" "Sabía que esto iba a ocurrir, pero puedo dominarlo En la fase de gestión de las emociones negativas: "Voy a respirar profundamente, soltaré la tensión" "Es normal estar algo alterado, puedo dominarlo En la fase de reforzamiento "Lo voy consiguiendo" "Le contaré a alguien que lo logré" "Estoy convencido: la próxima vez seguro que lo haré mejor"

79 Fobia social: Plan terapéutico ESTRATEGIAS UTILIZADAS Entrenar al paciente en: IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automáticos. IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automáticos. Para ello utilizaríamos autorregistros del tipo: DIA-HORA / SITUACIÓN /SIENTO / PIENSO / HAGO SITUACIÓN: Mi compañero de curso me presenta a una amiga SITUACIÓN: Mi compañero de curso me presenta a una amiga PIENSO: "No la conozco de nada", "Notará que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "¡Qué horror!" PIENSO: "No la conozco de nada", "Notará que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "¡Qué horror!" SIENTO: Ansiedad 6 SIENTO: Ansiedad 6 HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y así evito el poder cometer errores. HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y así evito el poder cometer errores. DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado. DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado. Significado de "¡Qué horror!": "No le voy a gustar", "Pensará de mí que soy un estúpido, y realmente lo soy"

80 Fobia social: Plan terapéutico ESTRATEGIAS UTILIZADAS Como ayuda para identificar con éxito los pensamientos negativos automáticos hay que tener en cuenta dos cuestiones clarificadoras: A) Que los pensamientos negativos automáticos son interpretaciones, evaluaciones o valoraciones sobre las conductas, pero no son las conductas. El paciente INTERPRETA Y ENJUICIA lo que va a suceder o lo que sucede, BASÁNDOSE EN SUS CREENCIAS PERSONALES. (Ej: Entrar en un lugar con público dentro, Estar en la sala de espera de una consulta médica y comenzar a sudar) B) Para estar seguros de que se han identificado bien los pensamientos negativos será necesario encontrar la conexión entre lo que expresa el pensamiento y la respuesta emocional que provoca. Aquí la pregunta que puede hacerse es: "Cualquiera persona que pensara esto, sentiría lo mismo que yo siento" Esta terapia es un excelente elemento de autocontrol que ayudará al paciente a reducir el malestar que le producen las situaciones sociales, pero el cambio definitivo aparecerá cuando se atreva a exponerse a las situaciones temidas y a comprobar que el riesgo está fundamentalmente en el contenido de sus temores

81 Fobia social:Plan terapéutico ¿CÓMO TRABAJAR LA ELIMINACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN O DE SEGURIDAD? Las conductas de evitación o de seguridad, aunque tienen un carácter de alivio momentáneo a corto plazo, lo cierto es que mientras se están ejecutando aumentan el malestar y provocan que el paciente focalice la atención más en cómo ejecuta esas conductas uno mismo, que en lo que la situación o el interlocutor nos demanda, con las consecuencias negativas que esto conlleva:.-Se aumenta la probabilidad de que los demás les vean más ansiosos..- Se reduce la eficacia del comportamiento, aumentando la probabilidad de que éste sea más torpe. Lo importante es que el paciente DEFINA con exactitud cuáles son las situaciones que le están provocando malestar. Se trata de que confeccionar con él un listado de esas situaciones, incluyendo únicamente aquellas situaciones que realmente puede afrontar con una cierta regularidad. Una vez elaborado este listado de situaciones temidas habría que pedirle que lo ORDENE en función del grado de malestar (0 a 100) que cada una le provoca. Completaríamos este listado solicitándole que junto a cada situación descrita, nos indique lo que teme que en ella va a suceder y las conductas de seguridad (escape o de evitación) que pone en marcha.

82 Fobia social:Plan terapéutico ¿CÓMO TRABAJAR LA ELIMINACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN O DE SEGURIDAD? El siguiente paso es la EXPOSICIÓN a la situación del listado que menos dificultad le produce. La idea es que afronte esta situación sin que ponga en marcha ningún mecanismo de seguridad y que evalúe lo que ha sucedido. La idea es que afronte esta situación sin que ponga en marcha ningún mecanismo de seguridad y que evalúe lo que ha sucedido. Para el antes y el después de cada exposición se le pediría que cumplimentara el siguiente autorregistro: Para el antes y el después de cada exposición se le pediría que cumplimentara el siguiente autorregistro: DíaSituación ¿Qué temo que va a ocurrir? Conductas de evitación o escape habituales En la exposición, ¿Cómo afrontaré la situación? ¿Qué sucedió?

83 Fobia social: Plan terapéutico Entrenamiento en habilidades Sociales 1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en público 3.Expresión de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos 1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en público 3.Expresión de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos 9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Petición de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las críticas 9.Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo 10.Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Petición de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las críticas

84 TRATAMIENTO MÉDICO - Ansiolíticos: benzodiacepinas. Destinados a disminuir el grado de ansiedad del paciente. En períodos cortos de tiempo y sólo al inicio del tratamiento. - Antidepresivos: ISRS e IMAOS. - Betabloqueantes: para afrontar puntualmente una situación social ansiógena.

85 Datos de Eficacia

86 Estudiado en numerosos trabajos Estudiado en numerosos trabajos Muchos tratamientos estudiados Muchos tratamientos estudiados Las más estudiadas y también las más eficaces parecen ser* Las más estudiadas y también las más eficaces parecen ser* –Exposición –Reestructuración cognitiva Tratamiento psicológico * Metaanálisis como Fedoroff y Taylor 2001 y Méndez y Sánchez-Moreno 2001 no han hallado diferencias entre los distintos tratamientos psicológicos

87 Exposición Superior a lista de espera en varios estudios Superior a lista de espera en varios estudios Superior a βbloqueantes (1) Superior a βbloqueantes (1) Superior a autorrelajación (2) Superior a autorrelajación (2) –En vivo –Imaginada –Realidad virtual

88 Reestructuración cognitiva T. cognitiva de Beck T. cognitiva de Beck –Más eficaz que lista de espera –Más eficaz que placebo farmacológico –Más eficaz que moclobemida T. cognitiva individual de Wells y Clark T. cognitiva individual de Wells y Clark –Superior a lista de espera –Superior a fluoxetina más AEV

89 ¿Combinar? La combinación mas frecuente es exposición más reestructuración cognitiva La combinación mas frecuente es exposición más reestructuración cognitiva Resultados contradictorios Resultados contradictorios Incluso un estudio lo considera inferior Incluso un estudio lo considera inferior

90 Los programas actuales suelen combinar Los programas actuales suelen combinar Ej. Programa multicomponente de Heimberg Ej. Programa multicomponente de Heimberg a) Proveer a los pacientes con una explicación cognitivo-conductual de la fobia social y con una justificación del tratamiento y de su eficacia. b) Identificar y cuestionar cogniciones problemáticas a través de ejercicios estructurados. c) Exposición dentro del grupo a situaciones ansiógenas simuladas o artificiales e indivi-dualizadas para cada cliente. d) Ejercicios de reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después de las exposiciones dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda de los terapeutas y de los demás miembros del grupo. e) Tareas entre sesiones de autoexposición en vivo (AEV) a las situaciones ansiógenas. Las tareas son revisadas al comienzo de la siguiente sesión. f) Aplicar la reestructuración cognitiva antes y después de llevar a cabo las tareas de autoexposición.

91 ¿Individual o grupal? También resultados contradictorios según las series También resultados contradictorios según las series Aunque en general se estima como igualmente eficaces Aunque en general se estima como igualmente eficaces

92 Tratamiento farmacológico IMAO (fenelcina): superior a placebo. IMAO (fenelcina): superior a placebo. ISRS: superior a placebo. Tto farmacológico de elección. ISRS: superior a placebo. Tto farmacológico de elección. ISRSN (venlafaxina): superior a placebo y a paroxetina. ISRSN (venlafaxina): superior a placebo y a paroxetina. ISRN (reboxetina) ISRN (reboxetina) BZD (clonacepam y bromacepam) BZD (clonacepam y bromacepam) β Bloqueantes (atenolol, propanolol): no superiores a placebo. Fobia social circunscrita β Bloqueantes (atenolol, propanolol): no superiores a placebo. Fobia social circunscrita Gabapentina y Pregabalina: superior a placebo Gabapentina y Pregabalina: superior a placebo

93 Útil a corto plazo mientras se toma (65%) Útil a corto plazo mientras se toma (65%) Frecuentes recaídas tras retirada (30- 60%) sobre todo si se toman menos de un año Frecuentes recaídas tras retirada (30- 60%) sobre todo si se toman menos de un año Plan recomendado: Plan recomendado: –1º: ISRS±BZD + AEV –2º: si no funciona añadir TCC Tratamiento farmacológico

94 ¿Conclusiones? la TCC parece el tratamiento a elegir en primer lugar –Aunque menos eficaz posiblemente a corto plazo –Menos recaídas frecuentes –Mejor relación coste/beneficio los fármacos (especialmente los ISRS) son útiles como tratamiento de segunda elección –Intolerancia o falta de eficacia a TCC –Miedo social grave en situaciones muy concretas u ocasional (β Bloqueantes)

95 El empleo combinado de fármacos y terapia conductual puede ser útil – –el paciente está muy deprimido – –ansiedad social extremadamente alta que dificulta la exposición – –ayuda temporal en un momento de crisis Simultánea Simultánea Empezar por la medicación para reducir la activación emocional y facilitar así la aplicación del tratamiento psicológico; luego,retirarse progresivamente la medicación mientras continúa la terapia

96 si un paciente está recibiendo tratamiento psicológico y farmacológico simultáneamente por parte de dos terapeutas distintos, conviene que estos comenten el caso entre sí para evitar dar al paciente mensajes contradictorios

97 Caso Clínico

98 Datos personales y motivo de consulta Nombre: M.B.F. Nombre: M.B.F. Edad: 19 años Edad: 19 años Estado Civil: Soltera Estado Civil: Soltera La menor de 2 hermanos (hermano un año mayor) La menor de 2 hermanos (hermano un año mayor) Padres vivos rondando los 50 años Padres vivos rondando los 50 años Convive en domicilio familiar Convive en domicilio familiar Estudia 1º de Psicología Estudia 1º de Psicología 1ª Consulta: 9 Enero ª Consulta: 9 Enero 1997 Motivo: altas puntuaciones en ISRA durante prácticas Motivo: altas puntuaciones en ISRA durante prácticas

99 Breve historia personal Mala relación con su padre Mala relación con su padre Estudios hasta 6º de piano, su padre le obliga a dejarlo al entrar en universidad (practica por su cuenta) Estudios hasta 6º de piano, su padre le obliga a dejarlo al entrar en universidad (practica por su cuenta) Empieza Geológicas, lo deja no estaba a gusto con la gente asignaturas duras y feas, en junio sólo aprueba 4 asignaturas y lo deja Empieza Geológicas, lo deja no estaba a gusto con la gente asignaturas duras y feas, en junio sólo aprueba 4 asignaturas y lo deja Inicia Psicología (enfrentamiento con su padre, que quiere algo más relacionado con la ciencia). Contenta con el cambio Inicia Psicología (enfrentamiento con su padre, que quiere algo más relacionado con la ciencia). Contenta con el cambio Forma un grupo de compañeros agradables Forma un grupo de compañeros agradables Sale los fines de semana con amigas del barrio y algunas ex compañeras de geológicas y nuevos de psicología Sale los fines de semana con amigas del barrio y algunas ex compañeras de geológicas y nuevos de psicología No se puede decir que sea una chica solitaria No se puede decir que sea una chica solitaria Sin pareja en la actualidad Sin pareja en la actualidad

100 Recogida de información Cuestionario biográfico Cuestionario biográfico Entrevista semiestructurada Entrevista semiestructurada Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) Escala de evitación y ansiedad social (SAD) Escala de evitación y ansiedad social (SAD) Autoinforme sobre la seguridad de hablar en público (PRCS) Autoinforme sobre la seguridad de hablar en público (PRCS) Autorregistros de pensamientos automáticos Autorregistros de pensamientos automáticos

101 Cuestionario biográfico Interés moderado por seguir un tratamiento Interés moderado por seguir un tratamiento Describe su problema como un alto grado de nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que realizar algo en público o cuando tiene que relacionarse con amigos o gente nueva. Describe su problema como un alto grado de nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que realizar algo en público o cuando tiene que relacionarse con amigos o gente nueva. Su principal hobby es la música, tocar el piano y la montaña Su principal hobby es la música, tocar el piano y la montaña No trabaja, sólo estudia No trabaja, sólo estudia Sin pareja, no informa de problemas sexuales Sin pareja, no informa de problemas sexuales Mala relación con el padre Mala relación con el padre Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sóla Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sóla Tiene problemas para autodescribirse Tiene problemas para autodescribirse

102 Entrevista semiestructurada Situaciones problemáticas Situaciones problemáticas –Tener que hablar con alguien a quien acaba de conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano en casa pudiéndola escuchar su padre o alguna persona Áreas problemáticas Áreas problemáticas –Actuaciones ante público numeroso –Relaciones personales con gente nueva y familia Sin déficit en habilidades sociales; Asertiva y con buen repertorio de habilidades. Sin déficit en habilidades sociales; Asertiva y con buen repertorio de habilidades.

103 Análisis realizado Ideas o pensamientos: voy a hacerlo muy mal seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada Ideas o pensamientos: voy a hacerlo muy mal seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada Conductas: No tocar el piano si alguien podía oirla, mantenerse al margen de la conversación cuando había alguien nuevo en el grupo Conductas: No tocar el piano si alguien podía oirla, mantenerse al margen de la conversación cuando había alguien nuevo en el grupo Sensaciones fisiológicas: Temblor de manos y músculos en tensión Sensaciones fisiológicas: Temblor de manos y músculos en tensión Entrevista semiestructurada (y 2)

104 Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) Se pasa el 16 de Enero de 1997 Se pasa el 16 de Enero de 1997 Sistema de respuestas Puntuación directa CentilValoración Cognitivo17399 Ansiedad extrema Fisiológico Ansiedad severa Motor7585 Total

105 Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) Rasgos específicos Puntuación directa CentilValoración F I Ansiedad severa F II 5395 Ansiedad severa F III 4975 Ansiedad severa F IV 1565 Ansiedad severa - F I: Ansiedad de evaluación - F III: Ansiedad fóbica - F II: Ansiedad interpersonal - F IV: Ansiedad ante la vida cotidiana

106 Escala de evitación y ansiedad social (SAD) Da una mediada no baremada de la ansiedad interpersonal Da una mediada no baremada de la ansiedad interpersonal Dio una puntuación de 21 sobre 28 Dio una puntuación de 21 sobre 28 Coherente con F II de ISRA Coherente con F II de ISRA Autoinforme sobre la seguridad de hablar en público (PRCS) Da una medida no baremada de la ansiedad de hablar en público Dio una puntuación de 24 sobre 29 Coherente con F I de ISRA

107 Autorregistro de pensamientos automáticos Día y Hora SituaciónEmociónPensamientos 11/2/9715:30 Le dije a mi padre que quería apuntarme a la Escuela de Musica Creativa Odio, nervios, tristeza /2/199722:00 Con unas amigas de geológicas que me habían llamado para verme Nerviosa Se sienten obligadas a estar aquí No se que decirles Estoy aburriéndoles 16/4/199712:00 En prácticas de aprendizaje, tengo que hacerlas delante de mi grupo Nerviosa e insegura No voy a ser capaz de coger la rata, se me va a caer No me van a entender

108 Instrumentos Conductas problema Relaciones con amigos Relaciones con gente recién conocida Actuaciones ante la clase Tocar el piano con público familiar o no Modelo explicativo Objetivos terapéuticos Mejorar la autoestima Cambiar los pensamientos deformados sobre ella misma y las relaciones con los demás Acabar con las conductas de evitación Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta

109 Tratamiento Entrega de información sobre diagnóstico, modelo explicativo, definición de problemas y objetivos Entrega de información sobre diagnóstico, modelo explicativo, definición de problemas y objetivos Reestructuración cognitiva; dirigida hacia ideas irracionales y pensamientos automáticos; cuestionamiento de sus evidencias, reatribuciones, desdramatización, intención paradójica, autoinstrucciones, distracción. Reestructuración cognitiva; dirigida hacia ideas irracionales y pensamientos automáticos; cuestionamiento de sus evidencias, reatribuciones, desdramatización, intención paradójica, autoinstrucciones, distracción. Relajación muscular; Relajación muscular progresiva de Jacobson (le resultó difícil) se sustituyó por entrenamiento autógeno de Schultz en consulta y en casa. Relajación muscular; Relajación muscular progresiva de Jacobson (le resultó difícil) se sustituyó por entrenamiento autógeno de Schultz en consulta y en casa. Exposiciones; presentar algo en clase, proponer un viaje a un grupo de amigos nuevos, entrar sóla en una cafetería y pedir un café…, Previamente se preparaban la forma de afrontamiento y posibles consecuencias Exposiciones; presentar algo en clase, proponer un viaje a un grupo de amigos nuevos, entrar sóla en una cafetería y pedir un café…, Previamente se preparaban la forma de afrontamiento y posibles consecuencias

110 Desarrollo Sesión nº Proceso terapéutico 1 (9/1/97) Entrevista inicial y cuestionario biográfico 2 Entrevista semiestructurada, ISRA, SAD, PRCS 3 Entrevista semiestructurada, devolución de información y objetivos 4 Jacobson (RJ), Modelo explicativo y Autoregistros (AR) 5 RJ, Reestructuración cognitiva (RC), AR 6 RJ, RC, AR Relajación de Schultz (RS), RC, AR Sesión nº Proceso terapéutico 11 RS, RC, AR, Exposición (EX) 12 RC, Autoinstrucciones (AI), AR, EX 13 RC, AI, AR, EX 14 RC, Solución de problemas (SP), EX 15 RC, SP, EX RC, Mantenimiento y generalización (19/6/97) Evaluación post 20 (13/1/98) Seguimiento

111 Resultados Subjetivos: Subjetivos: –Mejoría experimentada y percibida por la paciente –Cambio de pensamientos deformados de forma bastante generalizada, ignorándolos cuando reaparecían –Afrontamiento de situaciones evitadas

112 Resultados Objetivos Objetivos ISRA (Centiles) CognitFisiolMotorTotal F I F II F III F IV Pre Post

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