“ Donante añoso “ 16-MARZO-2000: MESA REDONDA: EVALUACION DEL DONANTE RENAL MARGINAL. 16-MARZO-2000: MESA REDONDA: EVALUACION DEL DONANTE RENAL MARGINAL.

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1 “ Donante añoso “ 16-MARZO-2000: MESA REDONDA: EVALUACION DEL DONANTE RENAL MARGINAL. 16-MARZO-2000: MESA REDONDA: EVALUACION DEL DONANTE RENAL MARGINAL.

2 ¿ Qué sabemos de un riñón añoso ? ¿ Qué cambios anatómicos y fisiológicos encontramos con la edad ? ¿ Qué cambios anatómicos y fisiológicos encontramos con la edad ? ¿ Qué riñones estamos implantando ? ¿ Qué resultados estamos obteniendo ? ¿ Seleccionamos el implante ?

3 Cambios estructurales y funcionales. Capaz de mantener balance hidro-electrolítico en límites estrechos. Capacidad adaptativa restringida. Cambios estructurales y funcionales. Capaz de mantener balance hidro-electrolítico en límites estrechos. Capacidad adaptativa restringida.

4 CAMBIOS ANATOMICOS MACROSCOPICOS : Disminución de peso (20-30% entre 30-80 años). 200-270 gr  180-200 gr. Presencia de cicatrices groseras (dif. PNC). Aumento de grasa en el seno. Pérdida de longitud (40%  2 cm). Córtex > Médula.

5 CAMBIOS MICROSCOPICOS Glomérulos: Disminución del número (50-60% en 70 años). Hialinización parcial o total. Comienzo de GE a 30 años. Engrosamiento de MBG. Obliteración de nefronas YG. Aumento de mesangio (8%  12% 70 ). Cambios vasculares primarios o secundarios. Glomérulos: Disminución del número (50-60% en 70 años). Hialinización parcial o total. Comienzo de GE a 30 años. Engrosamiento de MBG. Obliteración de nefronas YG. Aumento de mesangio (8%  12% 70 ). Cambios vasculares primarios o secundarios.

6 Túbulos: Degeneración grasa. Engrosamiento de la MB (formación de divertículos). Disminución del Volumen medio tubular proximal. Túbulos: Degeneración grasa. Engrosamiento de la MB (formación de divertículos). Disminución del Volumen medio tubular proximal. Vasos renales: Cambios normales o producidos por AE ??. Engrosamiento de íntima (depósito de fibra hialina-colágena). Incremento de tortuosidad de arterias interlobares y arcuatas.. Vasos renales: Cambios normales o producidos por AE ??. Engrosamiento de íntima (depósito de fibra hialina-colágena). Incremento de tortuosidad de arterias interlobares y arcuatas.. Intersticio: Fibrosis-atrofia. Infiltrado de células MN. Incremento del volumen de intersticio Intersticio: Fibrosis-atrofia. Infiltrado de células MN. Incremento del volumen de intersticio

7 Número de glomérulos en relación con edad. Proporción de glomérulos esclerosados con la edad

8 CAMBIOS FISIOLOGICOS Flujo plasmático renal: Descenso 1150ml/min  650ml/min. (10% x año). Aumento de resistencias vasculares. Mayor descenso en zona cortical. Flujo plasmático renal: Descenso 1150ml/min  650ml/min. (10% x año). Aumento de resistencias vasculares. Mayor descenso en zona cortical. Tasa de filtración glomerular: Inulina 122 ml/min (30)  65 ml/min (90) Descenso paralelo a cambios anatómicos. Hiperfiltración-hiperperfusión de nefronas restantes  GE. Descenso de aclaramiento de Cr 0.75 ml/min/año. No aumento de creatinina sérica (IMP). Tasa de filtración glomerular: Inulina 122 ml/min (30)  65 ml/min (90) Descenso paralelo a cambios anatómicos. Hiperfiltración-hiperperfusión de nefronas restantes  GE. Descenso de aclaramiento de Cr 0.75 ml/min/año. No aumento de creatinina sérica (IMP).

9 Aclaramiento de creatinina y concentración sérica según edad Aclaramiento de inulina

10 Varón 45 años 70 Kg peso 1.7 mg/dl Crs Varón 75 años 70 Kg peso 1.7 mg/dl Crs

11 UNOS: Crecimiento de lista de espera en cinco años: 79.1%. Edad del receptor > 60 años: 8% a 12%. Crecimiento del número de trasplante: 12.5%. Porcentaje de crecimiento de donantes > 60 años: 2 al 6%. Edad > 65 del donante: 6.90 en 1998. ET-EDTA: Crecimiento de lista de espera en 10 años: 105%. Edad del receptor > 55 años: 27%. Crecimiento del número de trasplante: 56%. Donantes > 55 años: 22%. ONT: Decrecimiento en lista de espera en 10 años: 31 %. Crecimiento en número de trasplantes: 71%. Donantes > 60 años: 30.3% (1999). Fallecimiento en lista de espera: 3.6%.

12 ¿Qué otros factores aumentan la marginalidad de un riñón añoso? Bajo peso. HTA, AE y DM con alta prevalencia. Inestabilidad hemodinámica. Tiempo de evolución de la muerte cerebral. Episodios de HTA/hipotensión durante el mantenimiento. Diabetes insípida. Mal uso de drogas vasopresoras. Anemia. Hipoventilación. Alteraciones de electrolitos. Administración de agentes nefrotóxicos. Procedimiento de perfusión. Tiempo de isquemia fría. NTA. Episodios agudos de rechazo. CMV. ITU Inmunosupresores. Bajo peso. HTA, AE y DM con alta prevalencia. Inestabilidad hemodinámica. Tiempo de evolución de la muerte cerebral. Episodios de HTA/hipotensión durante el mantenimiento. Diabetes insípida. Mal uso de drogas vasopresoras. Anemia. Hipoventilación. Alteraciones de electrolitos. Administración de agentes nefrotóxicos. Procedimiento de perfusión. Tiempo de isquemia fría. NTA. Episodios agudos de rechazo. CMV. ITU Inmunosupresores. MASA CRITICA (RC)  Moléculas adhesión  Monocitos-macrófagosAct. Citokinas y FC  Daño endotelio-intersticio  Nº nefronas funcionantes

13 Manejo del donante- Isquemia fría ??

14 ¿ Cómo evaluamos la calidad funcional? ¿ Cómo definimos un donante añoso? ¿ Es la edad suficiente? ¿ Mayores de 50, de 60, de 70...? ¿ Edad fisiológica vs edad cronológica? ¿ Nos basamos en el aspecto macroscópico? ¿ Necesitamos el microscopio? ¿ Nos sirve sólo la creatinina sérica? ¿ Cómo evaluamos la calidad funcional? ¿ Cómo definimos un donante añoso? ¿ Es la edad suficiente? ¿ Mayores de 50, de 60, de 70...? ¿ Edad fisiológica vs edad cronológica? ¿ Nos basamos en el aspecto macroscópico? ¿ Necesitamos el microscopio? ¿ Nos sirve sólo la creatinina sérica? HISTORIA PREVIA + MANTENIMIENTO DE DONANTE + ASPECTO ECOGRAFICO + ACLARAMIENTO DE CREATININA + RESISTENCIA A LA PERFUSION + ASPECTO MACROSCOPICO + DATOS DE BIOPSIA +......... EVALUAR LA MASA CRITICA NEFRONAL

15 Cambios glomerulares (expansión matriz mesangial y engrosamiento de MB): CG0: 0%. CG1: Hasta 25%. CG2: 26-50%. CG3: > 50%. Cambios vasculares(engrosamiento fibro-intimal): CV0: Ausencia. CV1: Estrech. luz vascular < 25%. CV2: 26-50%. CV3: > 50%. Atrofia tubular (Reducción de diámetro tubular>50%): CT0: Ausencia. CT1: < 25% del área tub. cortical. CT2: 26-50%. CT3: > 50%. Fibrosis intersticial (Condiciones normales: < 5%): CI0: < 5%. CI1: 5-25%. CI2: 26-50%. CI3: > 50%. PUNTUACION 0-5: TX SIMPLE PUNTUACION 6-9: TX DOBLE. PUNTUACION 10-12: RECHAZADO

16 Glomerulos esclerosados (0=Ausencia; 1=0-10%; 2= 11-20%; 3=+20%). Glomerulos con fibrosis capsular (0=Ausencia; 1=0-15%; 2=16-40%; 3=+40%). Arteriopatía hialina (0=Ausencia; 1=Presencia de hialina sin oclusión de luz en < 50% de arteriolas; 2=Presencia de hialina sin oclusión de luz entre 50-100% o con oclusión de luz en menos del 25% de las arteriolas; 3=Presencia de hialina con oclusión de luz en 50-100% de las arteriolas.) Elastosis miointimal:(0=Ausencia; 1=Engrosamiento intimal con reducción entre el 0-20% de la luz arterial; 2=Engrosamiento intimal con reducción entre el 20-50% de la luz; 3=Engrosamiento intimal de mas del 50% de la luz arterial.) Atrofia tubular y cilindros:(0=Ausencia; 1=Atrofia afectando a menos de 4 campos por cada 20 de 40x escogidos al azar y/o muy ocasionales cilindros; 2=Atrofia afectando entre 4-10 campos y/o al menos 1 cilindro por campo de 40x; 3=Atrofia afectando a más del 50% de 10 campos de 40x y/o presencia de cilindros patentes en todos los campos.) Fibrosis intersticial:(0=Ausencia; 1=Fibrosis afectando a menos de 3 campos por cada 20 de 40x; 2=Fibrosis afectando entre 3-8 campos; 3=Fibrosis afectando a más de 8 campos.) PROPUESTA SOBRE CRITERIOS DE VALORACION SEMICUANTITATIVA: ORGANO NO APTO PARA TX SIMPLE: PUNTUACION AISLADA DE 3 (GE, AH, EM) O ACUMULADA >8. RIÑON OPTIMO PARA CUALQUIER RECEPTOR: < 5 PUNTOS. RIÑON OPTIMO PARA RECEPTOR AÑOSO: 5-8. TRASPLANTE DOBLE: 9-12 PUNTOS. NO APTO PARA NADA: > 12 PUNTOS.

17 ¿Qué resultados nos ofrece la biopsia ? Glomeruloesclerosis: 82% Fibrosis intersticial “parcheada”: 64% Engrosamiento de pared arteriolar: 47%. Aumento de mesangio: 45%. Células inflamatorias intersticiales: 29%. Cambios quísticos: 6%. Correlaciones de GE: Edad del donante, fallecimiento con ACV, NTA, no función primaria, Crs (12 meses) y supervivencia de injerto (1 año) NO correlación: Creat. Sérica de donante con GE (Ejemplo: No esclerosis 1.00 mg/dl; >20% 0.9 mg/dl)

18 Estimación del Cl Cr: Cockroft- Gault: [(140-edad) x kg peso/ 72 x Cr s (mg/dl)] corregido por 0.85 en mujeres. [100/20 Cr s + (80-edad) ] Donantes de edad. Estimación del Cl Cr: Cockroft- Gault: [(140-edad) x kg peso/ 72 x Cr s (mg/dl)] corregido por 0.85 en mujeres. [100/20 Cr s + (80-edad) ] Donantes de edad. Estimación del índice peso: Perfect fit(< 20%) Peso receptor - Peso donante/Peso receptor x100 Estimación del índice peso: Perfect fit(< 20%) Peso receptor - Peso donante/Peso receptor x100

19 ¿ Qué resultados obtenemos ? 45.992 Tx renales (1740 con donantes > 60 años) 84% vs 70% Hiperinmunizados: 80% vs 64% en primer año. RA en primer año: 71% vs 53% en primer año. Isquemia < 12 horas: 84% vs 76% en primer año.

20 Alta incidencia de anuria en primer día. Alta necesidad de diálisis en primera semana. Influencia en supervivencia-3 años. Niveles más altos de Crs al alta.

21 ¿ Qué influye más: la compatibilidad o la edad? Individualizado: incompatibilidad vs edad. Combinado: Edad-Incompatibilidad

22 Menor inmunidad  Menor fallo por factor inmunológico.

23 Enero/94-Diciembre/99: 267 Tx renales. GRUPO DONANTE GRUPO I (> 60) GRUPO II (< 60) (Edad media, rango) 67.5 (60-83) 37.5 (5-59) Número pacientes 81 186 EDAD RECEPTOR (años) 54 ± 12 (26-69) 42 ± 12 (13-65) NTA (%) 28 (34.6) 28 (15) <0.001 Creatinina (3-6) 2.97-2.95 1.97-2.05 <0.05 Creatinina (24-36) 2.03-1.98 1.99-1.96 ns Sup.paciente (36) 94.45% 95.05 ns

24 Supervivencia (%) SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Meses 3624120 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Grupo I (> 60 años) Grupo II (< 60 años) Método Log-rank p=0.005 89% vs 76% 83% vs 68%

25 Meses 362412 0 Supervivencia (%) 90 80 70 60 Método de Cox 36 >60 Grupo II sin rechazo Grupo II con rechazo Grupo I sin rechazo Grupo I con rechazo Grupo I sin NTA Grupo II sin NTA Grupo I con NTA Grupo II con NTA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO, RECHAZO Y NTA (Datos estratificados por grupos de injerto) SUPERVIVENCIA DEL INJERTO, RECHAZO Y NTA (Datos estratificados por grupos de injerto)

26 Recomendaciones para tener un donante añoso “ideal”: Diuresis > o igual de 100 ml/hora. Creatinina sérica 1.5 mg/dl. Aclaramiento de creatinina (80ml/min). Buen aspecto macroscópico. Glomeruloesclerosis < 20% (Resto de parámetros ?). Tiempo de isquemia < 24 horas. Compatibilizar la edad (< 5 años). Compatibilizar el peso (55 Kg) (índice 20%). Buena histocompatibilidad. Evitar retrasplante o hipersensibilizados. Evitar Cya o FK en inducción (bajas dosis). Valorar ATG. Retirada temprana de esteroides (6 meses). Diuresis > o igual de 100 ml/hora. Creatinina sérica 1.5 mg/dl. Aclaramiento de creatinina (80ml/min). Buen aspecto macroscópico. Glomeruloesclerosis < 20% (Resto de parámetros ?). Tiempo de isquemia < 24 horas. Compatibilizar la edad (< 5 años). Compatibilizar el peso (55 Kg) (índice 20%). Buena histocompatibilidad. Evitar retrasplante o hipersensibilizados. Evitar Cya o FK en inducción (bajas dosis). Valorar ATG. Retirada temprana de esteroides (6 meses). NO LIMITE DE EDAD