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DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA SERVICIO DE PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS Dra. Julia Sumire Umeres. HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN.

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1 DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA SERVICIO DE PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS Dra. Julia Sumire Umeres. HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE

2 Trasplante renal - disfunción Tiempo post-trasplante Diagnóstico diferencial 1. Inmediato Daño por isquemia Rechazo hiperagudo Obstrucción de la vía urinaria Trombosis vascular

3 Trasplante renal - disfunción Período post-tx Diagnóstico diferencial 2. Temprano (días a 6m) Rechazo agudo( humoral, celular, mixto) Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina Obstrucción vía urinaria Depleción de volúmen Microangiopatía trombótica Infecciones Recurrencia de la enfermedad primaria

4 Trasplante renal -disfunción Período post-trasplante Diagnóstico diferencial Tardío (> 6 m) Rechazo crónico Rechazo agudo Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina Nefroesclerosis hipertensiva Enfermedad renal recurrente o de nuevo

5 Trasplante renal - Introducción Donante adecuado: Donante adecuado:ABO Panel de reactividad bajo Prueba cruzada adecuada HLA Inducción de la inmunosupresión adecuada Inducción de la inmunosupresión adecuada

6 Clasificación de Banff97 1. Normal 2. Rechazo mediado por anticuerpos: Rechazo debido a los anticuerpos anti- donante(demostrado): A. Inmediato (hiperagudo) B. Retardado (Agudo acelerado)

7 Clasificación de Banff97 3. Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No arteritis.Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)

8 Clasificación de Banff97 4. Rechazo agudo celular/activo GradoHallazgo histopatológico >25% infiltrado intersticial IA>25% infiltrado intersticial > 4 linfocitos/túbulo >25% infiltrado intersticial IB>25% infiltrado intersticial > 10 linfocitos/túbulo Arteritis intimal discreta IIAArteritis intimal discretamoderada Arteritis intimal severa y oclusión IIBArteritis intimal severa y oclusión >25% de luz vascular Arteritis transmural,necrosis IIIArteritis transmural,necrosis fibrinoide y necrosis de la capa muscular

9 Clasificación d e Banff97 5.Rechazo crónico/esclerosante GradoHallazgos histopatológicos Fibrosis intersticial y atrofia I (Leve)Fibrosis intersticial y atrofia tubular leve con(a) o sin(b) cambios sugestivos de rechazo crónico Fibrosis intersticial y atrofia tubular II (Moderado)Fibrosis intersticial y atrofia tubularmoderada (a) o (b) Severa fibrosis intersticial y atrofia III (Severa)Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular,pérdida de túbulos (a) o (b)

10 Biopsia-calidad de la muestra Insatisfactorio<7 glomérulos No arteria Marginal7 glomérulos 1 arteria Adecuada>10 glomérulos 2 arterias 7 láminas 3 HE; 3 PAS 1 Masson

11 Rechazo hiperagudo Se presenta en minutos u horas del injerto Se presenta en minutos u horas del injerto Los receptores tienen títulos altos de anticuerpos contra el sistema ABO o contra antígenos expresados en los linfocitos o endotelio del donante. Los receptores tienen títulos altos de anticuerpos contra el sistema ABO o contra antígenos expresados en los linfocitos o endotelio del donante. Daño irreversible Daño irreversible

12 Rechazo hiperagudo

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14 Rechazo agudo humoral- vascular Compromiso de vasos y glomérulos. Compromiso de vasos y glomérulos. Arterias y arteriolas: Arterias y arteriolas: - Edema subendotelial y material mucoide - Endotelio hipertrófico - Infiltrado por linfocitos, monocitos y células plasmáticas

15 Rechazo agudo humoral- vascular Glomérulos: 1. Hipertrofia endotelial 2. Fusión de los procesos en pie y transformación vellosa 3. Desprendimiento de la membrana basal y depósitos de agregados plaquetarios y fibrina

16 Rechazo agudo vascular Inmunofluorescencia: Depósitos lineales de IgG e IgM en capilares glomerulares y vasos intersticiales Depósitos granulares de C1q, C3 y fibrina en capilares glomerulares y vasos intersticiales

17 Clasificación de Banff97- Revisión Normal Rechazo mediado por anticuerpos: documentado en parte o sospechoso de tener anticuerpos contra el donante (puede coincidir con las categorías 3,4 y 5) I : NTA, C4d+, inflamación intersticial II :Infiltrado por polinucleares en capilares peritubulares, C4d+ + III:Arteritis con necrosis fibrinoide,C4d+

18 Clasificación de Banff97- Revisión Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No arteritis.Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)

19 Clasificación de Banff97- Revisión Rechazo agudo celular/activo GradoHallazgo histopatológico >25% infiltrado intersticial IA >25% infiltrado intersticial > 4 linfocitos/túbulo >25% infiltrado intersticial IB>25% infiltrado intersticial > 10 linfocitos/túbulo Arteritis intimal discreta IIAArteritis intimal discretamoderada Arteritis intimal severa y oclusión IIBArteritis intimal severa y oclusión >25% de luz vascular Arteritis transmural,necrosis IIIArteritis transmural,necrosis fibrinoide y necrosis de la capa muscular

20 Rechazo agudo humoral y C4d- Criterios diagnósticos 1. Depósito de C4d en capilares peritubulares 2. Uno o más de los siguientes hallazgos: - Neutrófilos en capilares peritubulares - Necrosis fibrinoide en arterias - Necrosis tubular aguda 3.Anticuerpos específicos contra donante

21 Rechazo agudo humoral

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24 Trasplante renal y C4d C4d es un producto de degradación de C4 C4d es un producto de degradación de C4 Considerado como marcador inmunohistoquímico de respuesta humoral Considerado como marcador inmunohistoquímico de respuesta humoral La presencia de C4d a lo largo de capilares peritubulares indica un pobre pronóstico del injerto La presencia de C4d a lo largo de capilares peritubulares indica un pobre pronóstico del injerto

25 Trasplante renal y C4d C4d solo ha sido detectado en riñones trasplantados C4d solo ha sido detectado en riñones trasplantados Hay correlación entre la presencia de C4d y anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra el CHM I y/o II Hay correlación entre la presencia de C4d y anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra el CHM I y/o II Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la positividad a C4d inmediatamente después del trasplante Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la positividad a C4d inmediatamente después del trasplante C4d es también positiva en incompatibilidades ABO C4d es también positiva en incompatibilidades ABO

26 Trasplante renal y C4d La presencia de C4d en un rechazo agudo, significa gravedad, requiriendo terapia agresiva La presencia de C4d en un rechazo agudo, significa gravedad, requiriendo terapia agresiva Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción renal, la supervivencia del injerto es pobre Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción renal, la supervivencia del injerto es pobre

27 Trasplante renal y C4d Cambios histológicos: Detectado por inmunofluorescencia o inmunohistoquímica Detectado por inmunofluorescencia o inmunohistoquímica Observado a lo largo de los capilares peritubulares tanto de la corteza como de la médula, distribución focal o difusa. Observado a lo largo de los capilares peritubulares tanto de la corteza como de la médula, distribución focal o difusa. No se evaluarán áreas necróticas o fibróticas No se evaluarán áreas necróticas o fibróticas

28 Rechazo agudo celular Tiempo variable, lo más común es que se presenta a las pocas semanas del trasplante. Puede injertarse en un rechazo crónico. Tiempo variable, lo más común es que se presenta a las pocas semanas del trasplante. Puede injertarse en un rechazo crónico. Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis (CD8+) Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis (CD8+) Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Poco frecuente : eosinófilos y polinucleares Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Poco frecuente : eosinófilos y polinucleares

29 Tubulitis (t)– Banff97 t0 Ausencia de células mononucleares en los túbulos t1 Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del túbulo ó 10células tubulares t2 Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal tubular t3 Focos con más de 10 linfocitos/sección transversal tubular o la presencia de al menos dos áreas de destrucción de membrana basal tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubulitis en otras áreas de la biopsia

30 Tubulitis

31 Inflamación intersticial(i) – Banff97 i0 Discreto infiltrado a células mononucleares a nivel intersticial i1 10 – 25 % del parénquima muestra células mononucleares i2 26 – 50 % del parénquima muestra células mononucleares i3 > 50% del parénquima muestra células mononucleares

32 Inflamación intersticial

33 Arteritis(v) – Banff97 v0 No arteritis v1 Leve a moderada arteritis por lo menos en una sección transversal de una arteria v2 Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de un 25% ó más de una sección transversal de una arteria v3 Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con necrosis de la capa muscular e infiltrado a linfocitos * Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay infarto,hemorragia intersticial

34 Arteritis

35 Rechazo agudo celular-Grados IA >25% de inflamación intersticial y >25% de inflamación intersticial y > 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales > 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales IB 25% de inflamación intersticial y 25% de inflamación intersticial y > 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales > 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales IIA Discreta a moderada arteritis intimal (v1) IIB Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del lumen vascular(v2) III Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la capa muscular (v3)

36 Rechazo agudo celular Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen buena respuesta a los corticoides Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen buena respuesta a los corticoides La severidad de la inflamación a nivel túbulo- intersticial no correlaciona con el pronóstico probablemente por la eficacia del tratamiento antirechazo La severidad de la inflamación a nivel túbulo- intersticial no correlaciona con el pronóstico probablemente por la eficacia del tratamiento antirechazo Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no es tan favorable como tubulitis sola. Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no es tan favorable como tubulitis sola. La biopsia renal tiene una sensibilidad de % para el diagnóstico de rechazo La biopsia renal tiene una sensibilidad de % para el diagnóstico de rechazo

37 Rechazo crónico Hay pérdida gradual de la función renal en meses – años Hay pérdida gradual de la función renal en meses – años Generalmente hay el antecedente de varios episodios de rechazo Generalmente hay el antecedente de varios episodios de rechazo Las lesiones histopatológicas son de dos tipos: Las lesiones histopatológicas son de dos tipos: - Vascular - Glomerular

38 Fibrosis vascular intimal (cv) – Banff97 cv0 No cambios vasculares crónicos cv1 Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su luz, presencia de células espumosas o mononucleares, fragmentación de la elástica interna* cv2 26 – 50 % de obliteración de luces vasculares* cv3 > 50% de obliteración de luces vasculares* * En muchos vasos afectados.

39 Rechazo crónico

40 Rechazo crónico

41 Atrofia tubular(ct)-Banff97ct0 No atrofia tubular ct1 > 25% de túbulos corticales atrofiados ct2 26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados ct3 > 50% de túbulos corticales atrofiados

42 Fibrosis intersticial (ci) – Banff97 ci0 Fibrosis intersticial en < 5% del área cortical ci1 Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área cortical ci2 Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50% del área cortical ci3 Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área cortical

43 Glomerulopatía del trasplante(cg)-Banff97 cg0 No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos en las asas capilares en muchos glomérulos severamente afectados cg1 Hasta 25% de dobles contornos en las asas capilares en los glómérulos más afectados no escleróticos Hasta 25% de dobles contornos en las asas capilares en los glómérulos más afectados no escleróticos cg % de dobles contornos % de dobles contornos. cg3 >50% de dobles contornos * Referir el número de glomérulos y porcentaje esclerótico

44 Glomerulopatía del trasplante

45 Observado en 4%, después de los 6 primeros meses de trasplante Observado en 4%, después de los 6 primeros meses de trasplante Asociado con Proteinuria > 1 gr/24 hs Asociado con Proteinuria > 1 gr/24 hs Proteinuria persistente y progresiva Proteinuria persistente y progresiva Síndrome nefrótico en algunos casos

46 Rechazo crónico – Grados Banff97 I ( Leve) Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico II ( Moderad o) Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico III ( Severo) Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico


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