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MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA SOMETIDOS A DIALISIS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCENTE DE MATANZAS COMANDANTE.

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1 MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA SOMETIDOS A DIALISIS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCENTE DE MATANZAS COMANDANTE FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCENTE DE MATANZAS COMANDANTE FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ AUTORES: Dr. NOEL RODRÍGUEZ SORIA Dr. JOSÉ A. RODRÍGUEZ GLEZ Dra. REGLA BALLIN CASTRO Dra. VIVIAN RUANO QUINTERO Dra. ANA M. GAMEZ JIMENEZ Dr. PEDRO RODRÍGUEZ ROMERO Dr. LEONILO RODRÍGUEZ GONZÁLEZ AÑO DE LA REVOLUCIÓN ENERGÉTICA EN CUBA AÑO DE LA REVOLUCIÓN ENERGÉTICA EN CUBA 2006.

2 INTRODUCCIÓN Enfermedades Crónicas no transmisibles como la Hipertensión Arterial (HTA) y la Diabetes Mellitus (DM), así como las Enfermedades Primarias del Riñón atacan principalmente al aparato glomérulo-tubular e insterticio renal y de acuerdo a su severidad conducen en muchos casos a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC). El estadio terminal alude a las alteraciones estructurales y funcionales del riñón, que deterioran al máximo el flujo urinario renal determinando que los pacientes sean capaces de sobrevivir por largo tiempo pese al tratamiento médico, a menos que sean sometidos a métodos alternativos de tratamiento. Son muchas las alteraciones clínicas que sufren los pacientes portadores de una IRC, incluyendo alteraciones del equilibrio ácido-básico e hidroelectrolíticos que son capaces de provocar compromiso para la vida del paciente. Se presentan problemas cardiovasculares, infecciones, problemas neurológicos, gastrointestinales, endocrinos, anemia, problemas técnicos y accidentes. Cuando fallan todas las medidas y el tratamiento médico con reducción importante del filtrado glomerular es necesario para prolongar la vida los métodos dialíticos o el trasplante renal como únicas alternativas.

3 El Francés René Dutrochet (1847 – 1876) en el siglo XIX se considera el autor intelectual de la Diálisis al introducir el término de la osmosis y relacionarlo con el intercambio hidroeléctrolítico a nivel del riñón. En 1889 B. W Richardson es el primero que realiza una diálisis de sangre total y plasma in vitro. En Londres y en una Ciudad Holandesa John Jacob Abel farmacólogo, del Hospital Hopkins de Baltimore en 1913 es el primero que realiza una diálisis de sangre en vivo en un animal. Estos métodos depuradores en su inicio se emplearon en intoxicaciones exógenas. La primera diálisis en humano fue en octubre de 1924 en la Ciudad Alemana de Giessen realizada por George Haas y solo duró 15 minutos. Las primeras máquinas se desarrollan en 1940 siendo uno de sus creadores el Holandés Willen Kolff además del Canadiense Goldon Murray. En América Latina se realiza por primera vez en el Hospital Clínico de San Paulo, Brazil a cargo de Tito Riveiro de Almeida en Mayo de 1949 en un paciente con IRC con un Riñón diseñado por Murray. Con el desarrollo de estos métodos la sobrevida de los pacientes con IRC aumenta considerablemente en las ultimas décadas.

4 La supervivencia no es por supuesto la única preocupación de los pacientes con IRC sometidos a métodos dialíticos, la calidad de vida también es importante, y a este respecto la diálisis de mantenimiento, como el viejo proverbio escocés sobre el casamiento es una bendición para muchos, una maldición para algunos, y un riesgo para todos. Los métodos dialíticos han contribuido considerablemente a prolongar no solo la vida de los pacientes que tienen un daño renal irreversible, sino también a mejorar la calidad de vida de estos. Sin embargo puede conducir a diversas alteraciones a los cuales no esta exento el Sistema Osteomioarticular (SOMA). Las manifestaciones musculoesqueléticas en los enfermos renales que reciben diálisis prolongada hoy son más comunes dada la mayor posibilidad de supervivencia alcanzada por estos.

5 La IRC, la Hemodiálisis, la Diálisis Peritoneal, el Trasplante Renal y la administración de diferentes medicamentos, provocan un disturbio complejo del metabolismo del calcio y del fosfato con un amplio spectrum sobre el hueso y los tejidos blandos, una anomalía que se denomina Osteodistrofia Renal, clínicamente las manifestaciones más importantes de la enfermedad ósea renal incluye el Hiperparatiroidismo secundario, Osteomalacia, Osteoporosis, Adinamia del hueso y Calcificaciones de partes blandas. Reportes recientes consideran que el depósito de Amiloide, Espóndiloartropatía Destructiva, Osteonecrosis e Infecciones son las más frecuentes. Gil y Col realizaron un estudio en el año 2001 en el Servicio de Nefrología y Reumatología del CIMEQ donde se reportaron una serie de 31 pacientes con IRC, en estado terminal con tratamiento dialítico o el trasplante renal como alternativa terapéutica. Fue nuestro objetivo reportar el comportamiento de las manifestaciones musculoesqueléticas en 49 pacientes con IRC que actualmente se dializan en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández de Matanzas y adentrarnos en el difícil y complejo mecanismo etiopatogénico involucrado en la génesis de esta problemática de salud de estos pacientes, afectados también en la esfera psicosocial, con amenaza para la vida y reducción en la calidad de la misma.

6 OBJETIVOS Analizar el comportamiento de las manifestaciones musculoesqueléticas en 49 pacientes con IRC que actualmente se dializan en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández de Matanzas.

7 MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de corte transversal de 70 pacientes con IRC sometidos a métodos dialíticos, según los criterios establecidos internacionalmente. (Filtrado glomerular por debajo de 10 ml x min. en no diabéticos y en diabéticos por debajo de 15 ml x min.). De este número inicial fallecieron 12 pacientes, se trasladaron 5 y 4 abandonaron el método, quedando de esta forma 49 pacientes en nuestro universo, a los cuales se le tomo su consentimiento para iniciar nuestra investigación. En una consulta médica creada al efecto en el Departamento de Hemodiálisis del Hospital Universitario Comandante Faustino Pérez Hernández de la Ciudad de Matanzas, los pacientes fueron evaluados por nosotros, desde el punto de vista Reumatológico donde fueron interrogados y se les realizó un exhaustivo examen físico y revisión de sus expedientes clínicos, aplicándole además una encuesta que incluyo variables socio- demográficas, clínicas, exámenes de laboratorio y Rayos X, tiempo de iniciado el proceder, la causa que lo condujo a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y las alteraciones musculoesqueléticas. Los resultados después de su procesamiento estadístico se expresan en tablas y gráficos.

8 RESULTADOS RESULTADOS Los 49 pacientes con IRC que actualmente se someten a Hemodiálisis en el Servicio de Nefrología del Hospital Comandante Faustino Pérez Hernández de la Ciudad de Matanzas conforman nuestro universo de trabajo. Se incluyen pacientes entre los 15 y más de 60 años, encontrándose el mayor número entre los 31 y 59 años (55,1 %). Prevaleciendo el sexo masculino (71,4 %) y la raza blanca (65,3 %). TABLA # 1. Números de pacientes según edad, sexo y raza. GRUPO DE EDADES SEXOCOLOR DE LA PIEL M%F%B%N%M% 15 – 30 años36,13 31 – 59 años2142,8612,21530,61122,412,0 Mayores de 60 años 1122,4816,31428,536,124,0 TOTAL3571,41428,53265,31428,536,1

9 El paciente con más tiempo sometido a Hemodiálisis se inició en 1996 y el mayor número con 15 pacientes iniciaron en el método dialítico durante el año en curso.

10 Las patologías que condujeron a la IRC fueron por orden la Hipertensión Arterial (34,6 %), Nefropatía Diabética y Poliquistosis Renal (18,3 %), Glomerulopatía (12,2 %) y la Nefropatía Obstructiva (10,2 %), el resto estuvo entre otras causas y causas desconocidas. Cuatro pacientes con antecedentes de HTA tuvieron a la DM, Artritis Gotosa, Artritis Reumatoidea y Riñones Poliquísticos como patologías asociadas

11 Con una frecuencia mensual se realizó una batería de estudios de laboratorio clínico siendo los más relevantes: Incremento de la urea y de la creatinina. Hiperuricemia. Pruebas funcionales hepáticas elevadas. Anticuerpos C positivo Proteína C reactiva positiva. Hiperlipidémia. Cifras ocasionalmente bajas de: HTO, HB, y Ca.

12 Los estudios radiológicos fueron indicados solo en aquellos casos que referían algún síntoma y las alteraciones que más se encontraron fueron: Reabsorción ósea subperióstica en el borde radial o en las falanges medias. Ensanchamiento acrómeo clavicular y de la sínfisis del pubis. Erosiones de pequeñas articulares. Osteopénia

13 Las manifestaciones musculoesqueléticas aparecieron en 20 pacientes de los 49 estudiados arrojando una prevalecía del (40,8 %) para nuestra serie. Las manifestaciones más comúnmente encontradas fueron, las Poliartralgias en 2 pacientes que llevaban 144 meses sometidos a los métodos dialíticos, 4 pacientes con Cervialgias de los cuales 1 presentó una Artropatía Erosiva Cervical. Se trató de un paciente masculino negro sometido a diálisis de mantenimiento desde 1996.

14 La Tendinitis en 2 pacientes uno de ellos masculino negro de 62 años iniciado en diálisis en el año 2003.

15 Tres fueron los pacientes con Artropatías inducidas por cristales, resultando el de mayor importancia un paciente masculino, blanco de 67 años de edad con antecedentes de Artritis Gotosa con solo 4 meses de inclusión en Hemodiálisis.

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17 Un paciente Hemodializado desde el año 2002, masculino, negro de 60 años presentó calcificaciones de partes blandas en miembros superiores e inferiores, otros 2 pacientes también presentaron calcificaciones.

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19 Dos mujeres blancas entre los 31 y 59 años con más de 3 años de sometida a métodos dialíticos reunieron criterios de Fibromialgía.

20 Un varón negro de 42 años de edad, con 3 años en Hemodiálisis desarrolló un Higroma Quístico.

21 Dos pacientes presentaron Hombro doloroso de lo cual uno resultó tener calcificación de partes blandas que interfería los movimientos de la articulación. La radiografía mostró los depósitos.

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23 TABLA # 2. Manifestaciones musculoesqueléticas en pacientes con IRC hemodializados. ManifestacionesNúmero de casos Tiempo en Hemodiálisis (meses) Poliartralgias2144 Cervialgias4 Tendinitis262 Artropatías por Cristales3 Calcificación de partes blandas3 Fibromialgia284 Higroma Quístico162 Dolores Musculares118 Mono u Oligoartritis112 Hombro Doloroso296 Osteopenia/Osteoporosis12 Artritis Séptica0 Espondiloartropatias Destructiva1240 Osteonecrosis0 Mano Reumatoidea1120 Artropatía Erosiva Cervical1192

24 DISCUSIÓN Los pacientes con IRC sometidos a métodos dialíticos durante mucho tiempo desarrollan alteraciones clínicas en casi todo el organismo, dependientes de cambios que la enfermedad renal y el proceder introducen en el organismo independientemente de las ventajas que entraña el proceder y su importante papel en la regulación del medio interno y la garantía de una mayor supervivencia. Para muchos autores la manifestación musculoesquelética más importante es la Osteodistrofia Renal (OD) que incluye Osteoporosis, Osteomalacia, Osteítis Quística Fibrosa y Depósitos de Amiloide. El depósito de Amiloide por ß 2 microglobulina se reporta en estudios recientes como causante de daño en tendones, vainas tendinosas y otros tejidos periarticulares, ocasionando dolor y molestias como ocurrió en nuestros pacientes. Floegue. J y Ketteler. M en la Universidad de Aaschen en Alemania reportaron en el 2001 el papel de la Uremia reteniendo la molécula precursora de la ß 2 microglobulina. Pueden aparecer además lesiones líticas en caderas, cavidad acetabular, húmero, rupturas de tendones, tumores subcutáneos y otras lesiones en los depósitos de Amiloide. Los estudios histopatológicos mediante la prueba del rojo congo puede hacer el diagnóstico, aunque recientemente ha cobrado interés el uso de anticuerpos monoclonales anti ß 2 microglobulina. La biopsia de la grasa abdominal y recto tiene poca sensibilidad.

25 Los depósitos de urato monosódico aparecen con mayor frecuencia en enfermos con IRC que cuando arriban al fallo renal terminal y están próximos a llevar tratamiento dialítico. Muchos autores coinciden que las crisis agudas de gota entre dializados resulta muy rara. Nosotros reportamos un paciente con antecedente de Artritis Gotosa con Sinovitis bilateral de rodillas que solo lleva 4 meses de incluido en el método dialítico. Se plantea que los pacientes trasplantados que llevan tratamiento con inmunosupresores como la ciclosporina por largo plazo contra posible rechazo pueden desarrollar crisis aguda de gota. Nosotros no contamos con el número suficiente de transplantados por lo que no tenemos experiencia al respecto. Algunos autores coinciden en que la Amiloidosis y/o el Hiperparatiroidismo pueden estar entre las causas de debilidad muscular y atrofia en hemodializado, se cree que la ß 2 microglobulina y la PTH actúan al mismo nivel genético transcribiendo y transducciendo el factor de crecimiento similar a la insulina lo que explica alguna similitud entre los efectos que ejercen sobre el esqueleto ambos polipéptidos. Vachteim plantea que la densidad mineral ósea baja en el rango de osteoporosis en el 12,9 % de algunas series. Los estudios de densitometría ósea (DMO) son necesarios para evaluar la masa ósea, nosotros no constamos con densitómetro ni podemos realizar estudios histomorfológicos para el diagnóstico de la Osteomalacia. El Rx tradicional no es de gran utilidad para evaluar estas manifestaciones porque no definen la histología ni determinan patrones de recambio óseo.

26 En los años 80 Kuntz describió la Espondiloartropatía Destructiva del Hemodializado con erosiones en las vértebras y disminución de los espacios intervertebrales ocasionando estrechamiento del disco sin Osteofitosis. Nosotros reportamos un paciente con 7 años de hemodiálisis. Estas erosiones están en relación con el tiempo de exposición al método dialítico y en ocasiones no existe correlación clínico radiológica. Es poco común que los pacientes dializados desarrollen depósitos de cristales de fosfato básico de calcio. La hipomagnesemía se discute como posible factor causal de dicha complicación, los depósitos de calcio básico en forma de fosfato o hidroxiapatita pueden causar Sinovitis Aguda además de acúmulo pseudotumorales subcutáneos y periarticulares en ocasiones asintomático interesando grandes articulaciones y bursas. Los investigadores plantean que la hiperfosfatemia y el cuadro de hiperparatiroidismo secundario clasifican entre los fenómenos etiopatogénicos a considerar cuando se evalúan las causas que conducen al desarrollo de estas anomalías.

27 En nuestro estudio las manifestaciones musculoesqueléticas presentes en nuestros pacientes con IRC sometidos a hemodiálisis por largos periodos se corresponden con las descritas en estudios foráneos. La limitación para realizar un estudio más completo de cada paciente no permite adentrarnos completamente en el complejo mundo que significa la etiopatogénia de esta problemática de salud que afecta a estos pacientes desde el punto de vista biopsicosocial, con peligro para su vida y con reducción importante de la calidad de vida. Por lo que sugerimos a médicos de cabecera Nefrólogos y colegas Reumatólogos un manejo integral y multidisciplinario para este grupo de pacientes que tanto lo necesita.

28 De los estudios revisados consideramos importante mencionar los siguientes: ______________________________________________ Kessler M. y col servicio de nefrología, c.h.r.u de Nancy Brabois. Francia. Realiza un estudio de 21 pacientes mayores de 70 años sometidos a diálisis con manifestaciones osteomio articulares encontrando que el 85% tenia osteoartritis, el 14% heperostosis vertebral anquilosante, 5% en enfermedad de Pajet y 10% artritis gotosa, considerando que no existía implicación entre estos la caída del flujo renal y el método dialítico; pero acelerados por otros como el hiperparatiroidismo secundario.

29 ______________________________________________ Maruyama S. Nov Dpto de medicina (II), Nilgata University Medical School. Japón. Realizo estudios radiológicos de hombros, carpos, caderas y rodillas. En su estudio predominó el sexo masculino entre los 15 y 52 años de edad, en pacientes que llevaban entre 5 y 6 años en método dialítico. Las manifestaciones se encontraron con mayor frecuencia en los pacientes con más tiempo en el método. ______________________________________________ Gil y col Servicio de Reumatología y Nefrología CIMEQ. Ciudad Habana. Cuba. Realizo un estudio que incluyo 31 pacientes con IRC para evaluar las manifestaciones reumáticas.

30 Encontrando en su serie pacientes menores de 24 y hasta 72 años de edad, prevaleció el sexo masculino (87%). Como causa que condujo a la IRC encontró por orden la glomerulopatía crónica, la HTA, neuropatía diabética riñones poliquístico y neuropatía obstructiva. Las manifestaciones musculoesquelética tuvieron una prevalencia del 43,3%.

31 CONCLUSIONES El mayor número de Hemodializados se encontró en el rango de 31 – 59 años de edad, sexo masculino y raza blanca. Sigue siendo la HTA la principal causante de la IRC, seguida por la Nefropatía Diabética y la Poliquistosis Renal. Las manifestaciones musculoesqueléticas aparecieron en el 40,8 % de nuestra serie y predominaron en los pacientes de más tiempo de inclusión en el método dialítico. Las alteraciones musculoesqueléticas mas frecuentes fueron la Osteopenia, Cervialgias, Artropatías por cristales, Calcificaciones de partes blandas, y Tendinitis.

32 RECOMENDACIONES C reemos debe hacerse extensivo el estudio a otros centros hospitalarios de nuestro país y realizar estudios con mayor número de casos para una valoración más amplia de los pacientes con esta problemática de salud.

33 SI PODEÍS CURAR, CURAD SI PODEÍS CALMAR, CALMAD Y SI NO PODEÍS CALMAR, CONSOLAD.


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