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Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las fracturas abiertas Robert Vander Griend (USA)

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Presentación del tema: "Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las fracturas abiertas Robert Vander Griend (USA)"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las fracturas abiertas Robert Vander Griend (USA)

2 Tratamiento de las fracturas abiertas Una fractura abierta es una lesión de los tejidos blandos que también afecta al hueso

3 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las Fracturas abiertas Valoración de una lesión abierta: Tratamiento inmediato de la fractura abierta Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical Elección de la estabilización esquelética Elección del cierre de los tejidos blandos

4 Tratamiento de las fracturas abiertas Fracturas abiertas Tratamiento = amputación Mortalidad = 75% Función en los supervivientes mala

5 Tratamiento de las fracturas abiertas Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas –Preservación de los tejidos blandos viables –Prevenir la infección –Conseguir la consolidación de la fractura –Recuperar la función

6 Tratamiento de las fracturas abiertas Factores que afectan al resultado: –Tipo de lesión Alta o baja energía –Localización y extensión de la lesión De los tejidos blandos Del hueso –Grado de contaminación –Estado de salud del paciente –Tratamiento inicial

7 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento de las Fracturas abiertas - En el escenario del accidente y transporte - En la Urgencia - En el quirófano (operación de urgencia) -Tratamiento de la herida -Tratamiento del hueso - Reconstrucción secundaria y terciaria - Rehabilitación

8 Tratamiento de las fracturas abiertas En la Urgencia –Evaluación completa del paciente Protocolo lesional (ATLS) –Evaluación del miembro Evaluación tan completa como sea posible Sólo una mirada, cubrimiento de la herida, férula de inmovilización Antibióticos Profilaxis tetánica –Planificación preoperatoria

9 Tratamiento de las fracturas abiertas Antibióticos –Extensión de la lesión y grado de contaminación –Entorno de la lesión –Protocolos clínicos + Cefalosporinas + Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) +Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

10 Tratamiento de las fracturas abiertas Clasificación: fracturas abiertas –Gustilo y Anderson 1976, 1984 Clasificación de las fracturas abiertas –Tscherne y Oestern 1982 Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas –AO –OTA

11 Tratamiento de las fracturas abiertas Gustilo y Anderson –Tipo I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm –Tipo II Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima, –Tipo IIIA Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos –Tipo IIIB Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto, contaminación masiva –Tipo IIIC Lesión vascular que requiere reparación

12 Tratamiento de las fracturas abiertas Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la zona de lesión Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994 Lesión de bajo grado Lesión de alto grado

13 Tratamiento de las fracturas abiertas Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan 1.Amplia descontaminación 2.Desbridamiento e irrigación 3.Estabilización de la fractura 4.Inspección final y cultivo de la herida ?? 5.Cubrimiento cutáneo inicial Re-preparación con nuevos paños entre 1, 2, 3

14 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento quirúrgico: extensión de la herida" –Zona de lesión –Pueden ser necesarias incisiones atípicas –Considerar Las opciones del tratamiento de la fractura Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos –RECORDAR I y D es la primera prioridad

15 Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento sistemático de la herida –Extirpar los detritus –Extirpar los tejidos blandos no viables –Capa por capa –Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa –Cirujano con experiencia! Inexperiencia desbridamiento insuficiente

16 Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento de los tejidos blandos –Piel –Tejidos subcutáneos fascia grasa –Músculos contractilidad capacidad de sangrado color consistencia Viabilidad muscular = 4 C

17 Tratamiento de las fracturas abiertas Desbridamiento óseo –Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados –Preservar las inserciones de los tejidos blandos –Conservar los fragmentos óseos esenciales ? Superficie articular –Re-evaluar tejidos esenciales en 2 º desbridamiento

18 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento quirúrgico: irrigación –Irrigación por gravedad –Mínimo 6 litros

19 Tratamiento de las fracturas abiertas Estabilización inicial de la fractura –¿Temporal o definitiva ? –Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos? Localización anatómica de la lesión Grado de contaminación Estado de la herida y de los tejidos blandos Otras lesiones asociadas y su tratamiento Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico Disponibilidad de los implantes

20 Tratamiento de las fracturas abiertas Fijación Externa –Tratamiento de los tejidos blandos –Grave contaminación –Pérdida ósea extensa –Lesión vascular –Inestabilidad Luxación o fractura luxación –Fractura compleja peri-articular –Politraumatizado Imagen de C. Turen MD

21 Tratamiento de las fracturas abiertas Objetivo de la Fijación Externa –¿Tratamiento definitivo de la fractura ? –¿temporal ? Hasta la estabilización de los tejidos blandos Después cambiar a otro método de fijación –¿ Consolidación rápida ? Cambiar a otro método de fijación Fijación Externa en puente

22 Tratamiento de las fracturas abiertas Enclavado intramedular –Literatura Apoya su utilización en fracturas abiertas IM mejor que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo Momento Fresado o no fresado

23 Tratamiento de las fracturas abiertas Fijación con placa –Fx. intra-articulares y metafisarias –Extremidad superior (antebrazo-húmero) –Fémur in SDRA –Técnicas Estándar MIPO LISS LCP con tornillos bloqueados Peri-articular

24 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento inicial de la herida Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión –Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos –Relleno con bolas con antibióticos –Cura con el sistema VAC –Curas biológicas

25 Tratamiento de las fracturas abiertas Relleno con bolas con antibióticos –Bolas de PMMA con antibióticos –Cura oclusiva –Útil en heridas grandes Controla los espacios muertos Alta concentración antibiótica local Sella la herida contra la contaminación exterior

26 Tratamiento de las fracturas abiertas –Sistema cerrado –Desbridamiento contínuo –< el tamaño de la herida –< edema tisular –Excelente para el cubrimiento por etapas Cura con el sistema VAC Imagen de C. Turen MD

27 Tratamiento de las fracturas abiertas Curas biológicas –Películas semipermeables –Epigard –Alloinjerto y Xenoinjertos

28 Tratamiento de las fracturas abiertas Tratamiento en un segundo tiempo –Antibióticos horas –Repetir el desbridamiento a las horas –Repetir los antibióticos horas cuando se realice otra operación?

29 Tratamiento de las fracturas abiertas Cubrimiento de los tejidos blandos –Estado de la herida –Localización –Tamaño del defecto –Tejidos disponibles –Otras reconstrucciones hueso articulaciones tejidos blandos –Factores del paciente edad y general estado general fumador enfermedad vascular asociada –Competencia del equipo quirúrgico

30 Tratamiento de las fracturas abiertas –Cierre primario o secundario –Injerto de piel –Colgajos fascio-cutáneos muscular pediculado –Transplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos

31 Tratamiento de las fracturas abiertas Cubrimiento precoz con un colgajo –< 72 horas Fracaso del colgajo 1/134 Infección 2/134 (1.5%) – 72 horas a 90 días Fracaso del colgajo 20/167 Infección 29/167 (17%) Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Recon Surg

32 Tratamiento de las fracturas abiertas Reconstrucción por etapas –Fijación definitiva –Procedimientos óseos secundarios Injerto óseo Cambio de la fijación/enclavado Reconstrucción de defectos óseos Reconstrucción y salvación articular –Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos tendón nervio

33 Tratamiento de las fracturas abiertas Rehabilitación –De la extremidad –De la lesión –Del paciente –De la familia

34 Tratamiento de las fracturas abiertas Resumen: fracturas abiertas –Evaluación del paciente y la lesión –Desbridamiento inicial! –Tratamiento de los tejidos blandos! –Estabilización de la fractura –Cierre o cubrimiento cutáneo precoz –Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos –Rehabilitación


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