Delirium Alejandra Heredia Residente de Medicina interna UNAB -FOSCAL.

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1 Delirium Alejandra Heredia Residente de Medicina interna UNAB -FOSCAL

2  Descrito por Hipócrates hace 2.500 años  “Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium, es un signo de fatalidad” Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):13-8

3 Definición conciencia área cognitiva corto periodo de tiempofluctuar consecuencia “Entidad caracterizada por el disturbio de la conciencia y un cambio en el área cognitiva que se desarrolla en un corto periodo de tiempo. El desorden tiene tendencia a fluctuar durante el curso del día y existe evidencia de la historia, examinación o investigación de que el delirio es consecuencia directa de una condición médica general, intoxicación o abstinencia a medicamentos.” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

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5 Datos epidemiológicos Prevalencia 1-2% > 80 años 14% Hospitalario 14-24% población general – 10- 56% ancianos --- 20% complicación UCI 70-87%Pop ancianos 15-53% Cuidado paliativo 83% Incidencia 6-56% Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259. Infra diagnosticado Prevenible – entidad y complicaciones

6 Datos epidemiológicos

7  Reserva cerebral – capacidad snc para responder manera funcionalmente flexible a agresiones  Hipótesis  Deprivación oxigeno  Neurotransmisores  Inflamatoria Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259. Fisiopatología

8  Deprivación oxigeno  Disminución metabolismo oxidativo – disfunción cerebral  Hipoxia cerebral -- disminución producción Ac  Hipótesis inflamatoria  Estrés físico derivado dolor pérdida sanguínea, daño tisular – estimula secreción ilcs.. Altera permeabilidad BHE – altera síntesis y liberación Nts

9 Déficit función colinérgica y exceso actividad dopaminérgica  Neurotransmisores  Ac – ciclo sueño vigilia, atención, aprendizaje, memoria  Fcos anticolinérgicos – delirium  Actividad anticolinérgica – atropina, furosemida, digoxina, teofilina, vka, nifedipino, cimetidina, ranitidina, prednisolona.  Déficit tiamina, hipoxia e hipoglucemia – reducen Ac – altera ciclo acido cítrico que provee AcetilCoA Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.  Dopamina – mantiene atención, aprendizaje, pensamiento, percepción y control movimientos  Estimulación D2 – disminuye liberación Ac  Hipoxia – impide recaptación dopamina, aumentándolo – disminuye síntesis Ac  Exceso dopamina delirium – síntomas psicóticos

10  Serotonina – regula vigilia, atención y ritmo circadiano.  Déficit/exceso – delirium  Déficit -- Deprivación alcohol o tras intervención  Exceso – Infección, encefalopatía hepática  Histamina – exceso/déficit  GABA -- Nts inhibitorio – bz, encefalopatía hepática (aumento glutamato y glutamina)

11 Manifestaciones clínicas Fase prodrómica Trastorno sueño y vigilia Alteración estado conciencia Alteración atención Trastorno pensamiento Trastorno lenguaje Alteración memoria y orientación Alteración perceptiva Alteración psicomotriz Alteración emocional Fluctuación Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):13-8

12 Tipos de delirium Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 (Supl. 3):13-8 Delirium Mixto – 43-56% Hipoactivo – 19- 71% Hiperactivo – 15-21%

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14 Abordaje clínico  Historia Clínica:  Inicio, duración, circunstancias, estado intelectual del paciente, enfermedades previas, medicamentos, cirugías.  Exploración Física:  Deshidratación, retención urinaria, Impactacion fecal, examen neurológico N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84 Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

15 Abordaje clínico  Exploración Funciones Mentales  Atención  Orientación  Memoria  Conciencia  Conducta/comportamiento  Afectividad  Ciclo sueño-vigilia N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84 Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

16 Criterios diagnósticos DSM – IV – delirium N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84 Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

17 Confusion Assessment Method (CAM)  Instrumento mayor utilidad para diagnosticar delirium  S 93% E 89%  Una vez realizado diagnóstico delirium – iniciar búsqueda etiología  Establecer tratamiento etiológico o sintomático N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84 Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

18  ITEM 1: INCIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE ¿Hay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente? ¿Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el día, es decir tendencia a aparecer y desaparecer o mejorar y empeorar?  ITEM 2: DISPERSIÓN O INATENCIÓN ¿Tiene el paciente dificultad para focalizar su atención, se distrae con facilidad? ¿O tiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice? Confusion Assessment Method (CAM) N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84 Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

19  ITEM 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO ¿Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado? ¿Muestra una ideación ilógica o cambia de manera impredecible de un tema a otro, mostrando una conversación irrelevante?  ITEM 4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA ¿Cómo clasifica el estado de conciencia general del paciente? Confusion Assessment Method (CAM)

20  El diagnóstico de delirio exige presencia 3 ítems  Ítem 1 y 2 presente – además ítem 3 ó ítem 4 Identifica presencia o ausencia de delirio pero no mide magnitud o severidad del mismo  El diagnóstico de delirio exige presencia 3 ítems  Ítem 1 y 2 presente – además ítem 3 ó ítem 4 Identifica presencia o ausencia de delirio pero no mide magnitud o severidad del mismo

21 Abordaje clínico Determinar causa potencial Minimizar factores precipitantes Laboratorios – Dirigido a cada caso --- Hemograma, TC, electrolitos, azoados, función hepática, tiroides, uro análisis, vdrl, ecg --- RxTx, TC o RM cerebral, PL, Vitb12 y acido folico DELIRIUM UNICA MANIFESTACION DE CONDICIONES POTENCIALMENTE TRATABLES N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84

22 Enfermedades Médicas Intoxicaciones Medicamentos Medicamentos FármacosMisceláneos Etiología N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84

23  ECV  Traumas  DHE  Deshidratación  Alt. Ácido-Base  Sepsis  Hipoglicemia  DM Descompensada  IVU  Anemias  IAM - ICC  TEP  Hepatopatías  IRC Etiología -- Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos.  Intoxicaciones: Alcohol, Alucinógenos, Ansiolíticos, Antidepresivos, Cannabis, Cocaína, metales pesados, opiáceos.  Abstinencia: Alcohol, Ansiolíticos, Barbitúricos, hipnóticos, sedantes.  Misceláneos: Constipación, Retención Urinaria, Cirugía, Fracturas, Golpe de Calor N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84

24 Síndrome multifactorial Factores predisponentes Masculino > 65 años Nivel educación Antecedente delirium previo, ictus, enfermedad neurológica, depresión Actividad física y cognitiva Inmovilidad - dependencia Caídas – alteración marcha Demencia o deterioro cognitivo Alteración sensorial - visual o auditiva Comorbilidades – ERC hepática Situación nutricional Polifarmacia Abuso alcohol Factores precipitantes Ambiental: restricción física, cateterismo vesical, vía periférica o central, ingreso uci Fármacos: numero, dosis efecto snc, abstinencia, anestesia y sedación Enfermedad neurológica aguda: ictus, meningitis o encefalitis Enfermedad intercurrente: metabólicas, hidroelectrolíticas, infecciones, trauma, cardiopulmonar, dht, malnutrición, fiebre y dolor Cirugía: cardiaca ortopédica y abdominal Otros: alteración ritmo sueño vigilia o deprevacion sueño N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84

25 RR 1.4-1.5 RR : 1.8-2 RR: 1.5 Etiología – Fármacos Hazzard’s geriatric medicine and gerontology sixth edition JEFFREY B. Halter, 2009

26 Normal Afectada Memoria Normal, generalmente Anormal en 80-90% EEG FrecuentePoco frecuenteMenos común ComúnPsicosis Afectada No muy afectada AfectadaAtención Normales, aunque podrían alterarse en estado agudo Generalmente normales Conservadas hasta estadios avanzados AlteradasConciencia y orientación VariableVariación diurna ProgresivoFluctuanteCurso Variable InsidiosoAgudoInicio T. PsicoticosDepresiónDemenciaDELIRIUM Diagnósticos diferenciales N.I. Martı ́nez Velilla et al / Med Clin (Barc). 2012;138(2):78–84

27 Tratamiento Medidas preventivas – Evitar factores de riesgo Identificación y tratamiento causas subyacentes Cuidados de soporte y rehabilitación – Enfoque interdisciplinario – Nutrición, hidratación, movilización, evitar caídas, cuidado intestinal, tracto urinario y zonas de presión. Control de síntomas – Medidas farmacológicas Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

28 No farmacológico Naughton BJ, Saltzman S, Ramadan R, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay. J Am Geriatr Soc.2005;53:18.

29 Tratamiento farmacológico n engl j med 354;11 www.nejm.org march 16, 2006

30 Pronostico  Delirium= aumenta estancia hospitalaria, mortalidad, necesidad de enfermeria, decline funcional cognitivo.  Puede ser reversible, transitorio.  Síntomas de delirium puedes persistir hasta 1 mes despues de resolución de proceso de base  20% resolución completa a los 6 meses de seguimiento.  Pacientes con alteración cognitiva extensa puede experimentar mayores efectos deletéreos. Ganuza Z. El Delirium: Una revision orientada a la practica clinica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.

31 Gracias !!!

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