Prevención de la gastroenteropatía por AINEs

Presentación del tema: "Prevención de la gastroenteropatía por AINEs"— Transcripción de la presentación:

1 Prevención de la gastroenteropatía por AINEs
Prevención de la gastroenteropatía asociada al tratamiento con AINEs “clásicos” Cambios en dicha prevención acaecidos tras la aparición de los “coxibs” La prevención de la aparición de lesiones gastrointestinales inducidas por AINEs, ha sido ampliamente tratada en la literatura médica durante los últimos años dada su gran relevancia práctica, por ello solamente podré hacer una aproximación resumida a los aspectos más relevantes de esta cuestión. He estructurado mi intervención en dos partes: (*) en primer lugar trataré de las evidencias disponibles acerca de la prevención de la GE asociada al tto con AINEs clásicos, es decir, no inhibidores selectivos de COX-2 y en segundo lugar (*) a los cambios que ha supuesto la introducción el el arsenal terapéutico de los inhibidores selectivos de dicha isoenzima, los denominados coxibs. Afortunadamente, para mí a la hora de preparar esta charla, la AEG ha tratado ampliamente esta tema y un comité de expertos pertenecientes a dicha asociación ha publicado varios artículos en los que se revisa de forma sistemática y rigurosa la evidencia disponible en la literatura médica. Por tanto, como verán, en la mayor parte de mi exposición seguiré sus conclusiones y recomendaciones (que en gran parte han sido elaboradas de forma conjunta con la AER). Unicamente debo añadir que, a fin de no extenderme demasiado, me voy a centrar en los aspectos estrictamente de prevención (especialmente de la aparición de complicaciones clínicamente relevantes) soslayando el tratamiento de lesiones por AINEs ya establecidas.

2 Factores de riesgo de gastroenteropatía por AINEs
Factor RR Complicación digestiva previa 4-5 Edad > 60 años Dosis AINE > 2 la normal Corticoides Anticoagulantes Obviamente, en primer lugar, debemos intentar identificar en que pacientes que reciben o van a recibir tto con AINEs debe instaurarse profilaxis de la toxicidad gastroduodenal. Son muy numerosos los estudios destinados ha evaluar dichos factores de riesgo. Pero, me voy a remitir, en primer lugar, a las conclusiones de un comité organizado por el ACG (publicadas en 1998) que identificó 5 factores principales (a la derecha aparecen los RR): la existencia de historia previa de un acontecimiento adverso GI (sea úlcera, HDA, etc); la edad avanzada; la dosis elevada de AINES y el uso concomitante de corticoides o ACOs. ACG, Am J Gastroenterol 1998

3 Factores de riesgo (II)
Factor Evidencia Recomendación Historia previa ulcerosa Ib A HDA previa Ib A Edad mayor de 60 a. III B 2 AINEs concomitantes III B Dosis elevadas de AINEs III B Corticoides concomitantes III B Anticoagulantes concomitantes III B Enfermedad grave concomitante III B Más recientemente, el grupo de expertos de la AEG revisó la evidencia disponible hasta el momento. De un total de 26 factores de riesgo propuestos en la revisión sistemática de la literatura, se observó que podía establecerse un grado de recomendación A (en este caso categoría de evidencia Ib, es decir proveniente de EC aleatorizados) con respecto a la historia previa de úlcera o complicación ulcerosa y un grado de recomendación B (provineinte de EC no aleatorizados bien diseñados –casos y controles o cohortes- ) con respecto a edad superior a 60 años, utilización concomitante de dos AINEs, administración simultánea de corticoides o de anticoagulantes y la existencia de enfermedad grave concomitante. Por lo que respecta al tipo de AINE, si bien en algunos estudios se señala que algunos de ellos son más gastrolesivos, este hecho parece reflejar realmente las dosis habitualmente utilizadas en la práctica, pues al evaluar dosis antiinflamatorias equipotenciales de todos los AINEs, las diferencias se reducen considerablemente. Una mención especial, merece el uso de AAS a dosis bajas, en un estudio de nuestro país se puso de evidencia que también aumenta el riesgo aunque éste sea tres veces menor que el de AINE estándar. Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 ¿Tipo de AINE?: no está claro si se evalúan dosis equipotentes AAS a dosis bajas también aumenta el riesgo Lanas et al. NEJM 2000

4 Relación entre H. pylori y lesión por AINEs
Evidencia Categoría Recomedación H.pylori y AINEs son factores independientes para complicación gastrointestinal III B La erradicación de HP reduce la aparición de UGD en pacientes que Precisan AINEs no COXIB Ib A La erradicación de HP no elimina la necesidad de gastroprotección en pacientes que precisan AINEs no COXIB y con otros factores de riesgo Ib A Aunque sobre los demás factores de riesgo no existe consenso, merece un comentario especial la infección por HP. Los resultados obtenidos en los numerosos estudios que han evaluado si la inf por HP constituye un F de R para la úlcera péptica o la complicación GI en pacientes que recibe AINEs son contradictorios y, por tanto, ante la ausencia de consenso, dicha inf no se considera un F de R establecido. Sin embargo, existen algunas consideraciones que merece la pena resaltar por su implicación terapéutica: A partir de estudios epidemiológicos se ha establecido que HP y AINEs son dos factores de R independientes para la aparición de complicaciones (HD y perforación) por UP –especialmente en el caso de la UD-. Y a partir de ECA: 2º: la erradicación de HP reduce la frecuencia de aparición de UGD en pacientes que van a recibir AINEs Y 3º La erradicación de HP no elimina la necesidad de gastroprotección en pacientes que precisan AINEs que además presentan otros factores de riesgo Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2003

5 Nivel de recomendación de diferentes fármacos en la prevención de complicaciones por AINEs
Misoprostol Ib A Omeprazol (otros IBP) Ib A Famotidina No Ranitidina No Acexamato de Zn No Antiácidos No Sucralfato No De todos los fármacos utilizados en la prevención de las lesiones GI inducidas por AINEs, solamente dos han demostrado su eficacia en la prevención de complicaciones: misoprostol y omeprazol. Aunque las mayores evidencias están centradas en omeprazol, otros IBP diferentes han demostrado asimismo ser más eficaces que placebo y tanto como misoprostol. Por otra parte, aunque algunos antiH2 –famotidina concretamente- y el acexamato de Zn no han demostrado reducción en la incidencia de compliaciones si lo han hecho para la aparición de UGD. Pero en definitiva parece lógico centrar nuestras preferencias en estos 2 primeros fármacos con mayor potencia. Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001

6 Lansoprazol vs misoprostol
% Entonces la pregunta es: ¿qué es mejor?, misoprostolo un IBP... Recientemente, se ha comparado la eficacia de misoprostol con respecto a lansoprazol en un estudio aleatorizado y controlado con placebo que incluyó a 537 pacientes en tratamiento prolongado con AINEs. La incidencia de úlcera gastroduodenal a las 12 semanas de iniciado el tto fue significativamente inferior en los pacientes tratado con misoprostol que en los tratados con placebo o con lansoprazol. Sin emabrgo, el número de pacientes en los que hubo de retirarse el tto por aparición de efectos adversos fue superior en el grupo misoprostol, por lo que al analizar por intención de tratamiento, no se observaron diferencias significativas en la aparición de UGD entre misoprostol y lansoprazol. Es precisamente este hecho, la alta tasa de efectos adversos (dolor abdominal y diarrea) que acacen al usar misoprostol, el motivo por el que la mayoría de gastroenterólogos considera que los IBP son los fármacos de elección a pesar de que su eficacia pueda ser algo inferior. UGD por EDA a las 12 sem. Graham DY, Arch Intern Med 2002

7 COXIBs vs AINEs no selectivos
RR: 0,5 (0,3-0,6) % pacientes /año RR: 0,6 (0,4-0,9) Entremos ahora a considerar el papel de los COXIBS. Los datos provenientes de grandes estudios recientes han confirmado de forma irrebatible la mayor seguridad de estos fármacos desde el punto de vista de las complicaciones gastrointestinales. En el estudio VIGOR se evaluaron más de 8000 pacientes con AR que fueron tratados con naproxeno (500 mg/12h) o con rofecoxib (50 mg/24 h). La frecuencia de UP y sus complicaciones (expresada como tasa por 100 habitantes y año) fue del 2,1 % con rofecoxib frente a 4,5% con naproxeno (RR 0,5). El análisis también demostró una disminución del RR significativa al considerar únicamente las complicaciones (perforación y hemorragia). Expresado como NNT se precisa tratar a 41 pacientes con rofecoxib para evitar la aparición de UP y a 125 para evitar la aparición de una complicación clínicamente relevante. Resultados similares se han obtenido con rofecoxib al compararlo con ibuprofeno o diclofenac. Es importante destacar que en ambos casos la incidencia de UP y complicaciones fue similar a la obtenida con placebo. N = 8059 (AR ó OA) Celecoxib vs ibuprofeno/diclofenac 6 meses N = 8076 (AR) Rofecoxib vs Naproxeno 9 meses

8 Seguridad gastrointestinal de los COXIBs en presencia de factores de riesgo
Recomendación N. Evidencia Grado No precisan gastroprotección: COXIB + edad avanzada Ib A COXIB + anticoagulantes (?) III B COXIB + corticoides Ib A COXIB + enf concomitantes III B Dosis altas de COXIB Ib A Hª previa de UGD por HP erradicado IV C Precisan gastroprotección: Hª previa de UGD no asociada a HP IIb B Hª previa de UGD por HP no erradicado Iib B ¿Pero qué sucede con el individuo con factores de riesgo? Las conclusiones del comité de la AEG son los siguientes: En la mayor parte de las situaciones de riesgo (edad avanzada, uso concomitante de ACO o corticoides, presencia de enfermedades concomitantes o dosis altas de COXIBs) no es precisa la gastroprotección cuando se utilizan COXIBs. Unicamente en el caso de la existencia de historia previa de UP estaría indicada la gastroprotección, siempre cuando no se asocia a infección por HP y mientras no se haya erradicado la infección en caso contrario. Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 y 2003

9 AINEs NE + IBP vs COXIBs % Chan FK, N Engl J Med 2002 HDA por
Por tanto, se nos plantean dos posibles estrategias de prevención: Gastroprotección con IBP o misoprotol Sustituir AINes conv por COXIBS Cuál es la mejor?, es una pregunta que todavía no tiene una respuesta clara y que probablemente precisará la aparición de estudios de C/E de ambas estrategias para ser definitivamente esclarecida. La eficacia relativa de la combinación AINE no selectivo más omeprazol frente a coxib no ha sido evaluada en estudios aleatorizados, controlados con gran número de pacientes. Uno de los mayores que han abordado esta cuestión es el de Chan et al. Publicado recientemente en NEJM. ). Este estudio incluyó 287 pacientes con historia previa de HDA por UGD que fueron aleatorizados para recibir celecoxib (200 mg dos veces al día) + placebo o diclofenac (75 mg dos veces al día) + omeprazol (20 mg al día). Obviamente todos los pacientes partían de la misma situación, es decir, en todos se había constatado la completa cicatrización de la úlcera y en todos estaba ausente la infección por HP. Aunque el % de recidiva hemorrágica fue algo inferior en los tratados con celecoxib las diferencias no alcanzaron significación estadística. HDA por UGD durante seguimiento Chan FK, N Engl J Med 2002

10 CON factores de riesgo SIN factores de riesgo
Sin Hª documentada de UGD previa CON factores de riesgo SIN factores de riesgo AINEs NE COXIB NO gastroprotección En definitiva, en función de los resultados expuestos hasta ahora se pueden plantear una serie de algoritmos de actuación: En pacientes sin historia de UP, la necesidad de prevención vendrá dada por la presencia de F de R. En aquellos que presentan F de R podríamos optar indistintamente por la gastroprotección (con IBP o con misoprostol) o por el uso de COXIBs. GASTROPROTECCION: Omeprazol 20 mg / día Misoprostol 200 ug / 6-8 h

11 AINE convencional + gastroprotección
Con Hª documentada de UGD previa No eficaz AINE convencional + gastroprotección COXIB ¿HP? Positivo Negativo En aquellos en los que si hay antecedentes de UP, será aconsejable utilizar COXIB (a nos ser que éstos no sean eficaces en esa indicación o paciente concretos, en cuyo caso debería usarse AINEs convencionales) y determinar el status para HP. Si éste es positivo En aquellos que presentan F de R podríamos optar indistintamente por la gastroprotección (con IBP o con misoprostol) o por el uso de COXIBs. Si és negativo, es decir, se trata de una UP no asociada a HP está indicada la gastroprotección aún tomando COXIBs. En caso de que sea HP + deberá realizarse una pauta de erradicación. Tras la erradicación de HP, se considera, aunque en gran medida es una opinión de autor que no es necesario el tratamiento gastroprotector. Erradicación GASTROPROTECCION: Omeprazol 20 mg / día Misoprostol 200 ug / 6-8 h ?