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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do LOS FÁRMACOS GATROPROTECTORES Dr Elia SAMAHA Pr Christophe Cellier Hôpital.

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1 1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do LOS FÁRMACOS GATROPROTECTORES Dr Elia SAMAHA Pr Christophe Cellier Hôpital Européen Georges Pompidou, París

2 2 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Gastroprotector: medicamento que protege la mucosa gástrica con el fin de evitar la aparición de una úlcera o de una hemorragia

3 Fármacos disponibles Anti-H 2 Anti-acides, Protecteurs IPP Drug discovery vol2 fevrier 2003

4 4 Objetivos pedagógicos Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia ¿Qué factores de riesgo se han identificado? ¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? ¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

5 Prescripción de fármacos antiulcerosos en Francia Prevalencia: 12% (IPP= 85%) Prescriptores: Médicos de cabecera = 80% Motivos principales: – RGO 58% – Gastroprotección 50% – Dispepsia24,7% – Enfermedad ulcerosa 9,5% Ile de France Urcamif - assurance-maladie

6 Índice de no conformidad de los IPP MG de la región de Grenoble en 2004:46% Pacientes ingresados en un servicio de medicina interna en Rouen: 67% Principales desviaciones respecto a los referenciales: – Endoscopia alta – El cumplimiento de las indicaciones Marie I. et al. Rev Med Int 2007 Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol 2007

7 Índice de la no conformidad de las instauraciones de IPP Rapports à la commission des comptes de la sécurité sociale – Octobre millones de

8 Evolución del consumo en volumen entre 2004 y 2008 (número de UCD / habitante) Caisse nationale de lAssurance Maladie – 19 octobre 2007 Coste > millones de en 2006 (3 er lugar)

9 Objetivos pedagógicos Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia ¿Qué factores de riesgo se han identificado? ¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? ¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

10 10 Lesiones digestivas altas con aspirina en dosis bajas EROSIONES: 50% ÚLCERAS: 10% Frecuencia (%) en los enfermos que toman AFD ( mg/día)

11 11 El riesgo de úlcera de hemorragia con aspirina es dosis dependiente Weil et al. BMJ 1995

12 12 Complicaciones GD hemorrágicas en función de la dosis de aspirina Número de enfermos a tratar para observar un accidente hemorrágico grave más / año que en el grupo sin aspirina ASPIRINA mg > 325 mg Laine Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:

13 Factores de riesgo demostrados de hemorragia gastroduodenal con aspirinas a dosis bajas ( 325 mg/j) ATCD de hemorragia ulcerosa6,5 ATCD ulceroso2 Coprescripción AVK2 AINE 2-4 Corticoides3-7 Coxib2 Clopidogrel7 Riesgo relativo

14 ¿La edad es un factor de riesgo? EDAD: Aumenta el riesgo de lesiones, en particular úlceras, a nivel del tubo digestivo SUJETO > 65 años: Sujeto con riesgo de complicaciones digestivas tratado con AINE

15 Objetivos pedagógicos Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia ¿Qué factores de riesgo se han identificado? ¿Un tratamiento a base de IPP reduce el riesgo hemorrágico? ¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

16 Supervivencia sin reincidencia de un episodio GI importante en los pacientes de alto riesgo con aspirina vs clopidogrel ± IPP Hsiao et al. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 9, pacientes Aspirina + IPP > Aspirina Clopidogrel = Clopidogrel + IPP NS Asp + IPP > clopidogrel

17 Riesgo de reincidencia de la UGD Chan et al. N Engl J Med. 2005;352: 238–244. P = 0.001P = Lai et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4:860–865.

18 Incidencia acumulada de las úlceras GD después de 26 semanas de tratamiento con aspirina en dosis bajas 991 pacientes > 60 años Yeomans ND et al. Am J Gastroenterology 2008 Riesgo de úlcera disminuye un 70% con IPP

19 ¿Es preciso tener en cuenta Helicobacter Pylori?

20 Prevalencia de las UGD con AINE o aspirina en función del estatus H.pylori Metaanálisis 16 estudios comparados RR: 2,12 (95% IC: 1,68-2,67) Huang et al. Lancet 2002

21 Índice de reincidencia hemorrágica a 6 meses con AFD o AINE (IPP V/S Erradicación) Chan et al. NEJM 2001 Estudio prospectivo randomizado 400 pacientes Hp+: -250 Aspirina -150 Naproxen NS P=0.005

22 Recomendaciones para el uso de los IPP - AMM 1.RGO y sus complicaciones 2.Úlcera gástrica y duodenal y sus complicaciones 3.Erradicación del Helicobacter Pylori 4.Síndrome de Zollinger-Ellison 5.Prevención de las ulceraciones GI con AINE en presencia de factores de riesgo 6.Prevención de las ulceraciones GI de estrés en reanimación HAS – decembre 2009 AFSSAPS – novembre 2007

23 PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR AINE Situaciones de riesgo: – Edad > 65 años – Antecedente de úlcera gastroduodenal (investigar y tratar una infección por Helicobacter pylori) – Asociación a un antiagregante plaquetario (aspirina en dosis bajas o clopidogrel), un anticoagulante o corticoides IPP semidosis (excepto omeprazole) (Grado A) IPP que desaparece al mismo tiempo que se retiran los AINE HAS – decembre 2009

24 PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR LA ASPIRINA A BAJAS DOSIS ( 325 MG/DÍA) Sin gastroprotección sistemática (nivel de prueba escaso) En los pacientes que han tenido una hemorragia digestiva con AFD y que deben proseguirlo, se recomienda asociar sistemáticamente un IPP, (Grade A). Investigar siempre y tratar una infección por Helicobacter pylori en caso de antecedente ulceroso AFSSAPS – novembre 2007

25 25 PREVENCIÓN DE LAS LESIONES AGUDAS DE ESTRÉS (SITUACIÓN DE REANIMACIÓN) Dos factores principales de riesgo: Intubación con ventilación mecánica > 48 h Trastornos de la coagulación Ningún fármaco tiene la AMM IPP o anti-H 2 (Grado A) No hay justificación para recetar un antisecretor si no hay FDR (Grado A) Cook et al. N Engl J Med Am J Health-Syst Pharm. 1999

26 PRESCRIPCIÓN DE IPP SIN ENDOSCOPIA EN 2 SITUACIONES 1.RGO típico, en un paciente de < 55 años, sin signos de alarma 2.Prevención de las lesiones inducidas por por AINE en los enfermos de > 65 años o que tienen factores de riesgo En otras circunstancias es necesaria una endoscopia antes de CUALQUIER tratamiento AFSSAPS – novembre 2007

27 TAKE HOME MESSAGE Papel clave de los médicos de cabecera Indicaciones validadas de los IPP como protectores: 1.Prevención con AINE en presencia de FDR Edad > 65 años ATCD de úlcera GI Coprescripción (antiagregantes, AVK, corticoides) 2.Prevención secundaria con aspirina a bajas dosis 3.Prevención de las ulceraciones de estrés en reanimación

28 Dispepsia = NO Aspirina a bajas dosis = NO Eficacia = de los IPP TAKE HOME MESSAGE

29 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do ¿Preguntas? ~ ¡Respuestas! International Congress of Medicine for Everyday Practice


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