SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución

Presentación del tema: "SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución"— Transcripción de la presentación:

1 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución
Paola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H. Universitario Insular de Gran Canaria

2 Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

3 70% 25% 5% +++ ++ + - Leve Moderado Severo Prevalencia Nivel Sanitario
Primaria Digestivo Referencia Correlación con fisiología digestiva +++ ++ + Frecuencia/severidad de los síntomas - Dificultades psicosociales Utilización de recursos sanitarios Actitud ante la enfermedad Comorbilidad psiquiátrica AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

4 Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

5 Tratamiento. Medidas generales
1. Buena relación médico-paciente Una adecuada relación médico-paciente en la piedra angular del tratamiento Escuchar activamente para averiguar el conocimiento que tiene sobre la enfermedad y sus dudas Identificar las quejas principales Enfrenta al paciente con sus síntomas, dirigiendo hacia el la responsabilidad de los síntomas y de la consulta, lo que permite que el médico dirija al paciente a esas quejas principales no permitiendo que se que se delegue la responsabilidad en el médico. Identifica síntomas extraintestinales Identificar la razón de la visita. Si siempre han tenido los síntomas…¿Por qué viene ahora? Nuevos estresantes: problemas economicos o personales, cambio en la dieta, efectos secundarios de medicación Dudas sobre enfermedad seria: muerte familiar reciente Comorbilidad psiquiatrica: depresión, ansiedad Eventos mayores: muerte familiar, abusos sexuales Interferencias con la vida diaria: en el trabajo, con los amigos

6 PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII
¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas ¿Cómo puedo controlar este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de su causa? PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII Me dirán otra vez que “todo está en mi cabeza”? ¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra vez los resultados negativos? ¿Diagnosticarán por fin mi “cancer”?

7 ¿Será este el paciente que tiene un…?
Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder. ¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor repetir todas la pruebas? ¿Será este el paciente que tiene un…? MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían emplearse en otros con problemas graves

8 Tratamiento. Medidas generales
1. Buena relación médico-paciente Escuchar Identificar las quejas principales Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales Identificar la razón de la visita Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta Una adecuada relación médico-paciente en la piedra angular del tratamiento Escuchar activamente para averiguar el conocimiento que tiene sobre la enfermedad y sus dudas Identificar las quejas principales Enfrenta al paciente con sus síntomas, dirigiendo hacia el la responsabilidad de los síntomas y de la consulta, lo que permite que el médico dirija al paciente a esas quejas principales no permitiendo que se que se delegue la responsabilidad en el médico. Identifica síntomas extraintestinales Identificar la razón de la visita. Si siempre han tenido los síntomas…¿Por qué viene ahora? Nuevos estresantes: problemas economicos o personales, cambio en la dieta, efectos secundarios de medicación Dudas sobre enfermedad seria: muerte familiar reciente Comorbilidad psiquiatrica: depresión, ansiedad Eventos mayores: muerte familiar, abusos sexuales Interferencias con la vida diaria: en el trabajo, con los amigos

9 Tratamiento. Medidas generales
1. Buena relación médico-paciente Explicar Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Implicar al paciente en el tratamiento Una adecuada relación médico-paciente en la piedra angular del tratamiento DESPUES DE UNA ADECUADA ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA Explicar de manera sencilla lo que le pasa Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Establecer unos límites realistas Implicar al paciente en el tratamiento. Es el paciente quien tiene que controlar la enfermedad y no el medico

10 Tratamiento. Medidas generales
2. Modificación de la dieta 50% responden a la dieta Responden mejor Alimentos Antibióticos Gastroenteritis Alteración de la flora intestinal Alteración de la fermentación SII Dieta Formadores de masa Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Flatulencia MODIFICACION DE LA DIETA Cada vez hay más evidencias de que muchos casos de SII pueden deberse a alteraciones de la fermentación colónica después del daño de la flora intestinal por ATB o por GEA. La dieta y los formadores de masa son actualmente los medios más eficaces de manipular la fermentación colónica Cereales (trigo) Lácteos Cítricos Cebolla Té y café Nueces

11 Tratamiento. Medidas generales
3. Monitorizar los síntomas. Tiempo y severidad de los síntomas Identifica estresantes/alimentos Participación del paciente Monitorizar los síntomas durante 2-3 semanas Valora el tiempo y la severidad de los síntomas Identifica nuevos estresantes o alimentos no considerados previamente Sensación de que el paciente participa en su propio tratamiento.

12 Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

13 Tratamiento farmacológico
1. Estreñimiento FIBRA y FORMADORES DE MASA Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E No claridad en SII - D LAXANTES OSMÓTICOS La pauta a seguir con los laxantes es similar al estreñimiento crónico simple. Se empieza por aumentadores de masa, si no laxantes osmóticos como lactulosa, sorbitol y sales de magnesia y en casos rebeldes, laxantes estimulantes como la antraquinona o polifenoles.

14 Tratamiento farmacológico
2. Diarrea LOPERAMIDA Primera elección. Opioide sintético Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor COLESTIRAMINA Segunda elección. Quelante sales biliares ↓transito intestinal ↑absorción agua e iones ↑ tono esfinter anal Mejoría consistencia de heces ↓ secreción rectal norcturna Mejoría diarrea en general La colestiramina es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse únicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. MAL SABOR; MAL TOLERADO. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada por la malabsorción de las sales biliares

15 Tratamiento farmacológico
3. Dolor abdominal  ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial Clorhidrato de mebeverina 3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín® Maleato de trimebutina mg/12-8h Polibutin® Bromuro de butilescopolamina 4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina® Metilbromuro de octatropina 10 mg/8-6h Vapin® FIBRA MUSCULAR LISA DE DISTINTAS LOCALIZACIONES (GLANDULAS SALIVARES Y SUDORIPARAS, RESPIRATORIAS, DIGESTIVAS Y CARDIOVASCULARES)

16 Tratamiento farmacológico
3. Dolor abdominal  ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial Bromuro de pinaverio 4ª 50 mg/8h Eldicet® Bromuro de otilonio 40 mg /8h Spasmoctyl® Mejoría global de los síntomas Mejoría de la distensión abdominal Disminución de la intensidad del dolor Metaanálisis

17 Tratamiento farmacológico
3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Efecto psicotropo o antidepresivo Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades anticolinérgicas Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo

18 Tratamiento farmacológico
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión ISRS – Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en: Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas) ADT:Efectos 2º: sedación, estreñimiento, hipoTA, anticolinérgicos, antihistamínicos… Dosis neuromoduladoras menores que para la depresión: rango mg/día. Comenzar mg/día y titular según efectos 2º y respuesta. Inicio acción 1ª semana hasta 4ª semana. Mantener 6-12 meses y luego disminuir

19 ADT dosis bajas ISRS ADT dosis altas
Compues-to Amitriptilina mg/día (deprelio®, tryptizol ®) Imipramina mg/día (tofranil ®) Doxepina mg/día (Sinequan ®) Desipramina mg/día Nortriptilina mg/día (Norfenazin®, paxtibi ®) Fluoxetina (10-20 mg/día) Sertralina( mg/día) Paroxetina (20-40 mg/día) Citalopram( mg/día) Desipramina mg/día Nortriptilina mg/día Beneficio en: Dolor/Alteración sueño Depresión, Pánico, ansiedad, TOC Dolor, depresión, ansiedad Tiempo de latencia Días – 2 semanas 4-6 semanas Efectos adversos Sedación, Estreñimiento, Sequedad mucosa, Aumento de peso, Raro disfunción sexual Insomnio Agitación Diarrea Sudación nocturna Pérdida de peso Disfunción sexual Sedación Estreñimiento HipoTA, Arritmias, Riesgo sobredo-sis Moderado Mínimo Eficacia Buena en SII No bien estudiado en SII Excelente en trastornos afectivos Ajustar dosis Sí No Si Coste/ mes 5-20 $ $ 10-30 $

20 Tratamiento. Visión general
Leve Moderado Grave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Estreñimiento Dolor o distensión Diarrea Fibra Laxantes Antiespas- módicos ADT Loperamida Colestiramina

21 +++ ++ + - 70% 25% 5% Leve Moderado Severo Prevalencia Nivel Sanitario
Primaria Digestivo Referencia Correlación con fisiología digestiva +++ ++ + Frecuencia/severidad de los síntomas - Dificultades psicosociales Utilización de recursos sanitarios Actitud ante la enfermedad Comorbilidad psiquiátrica AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

22 Tratamiento psicoterápico
¿Cuándo? Síntomas moderados y severos Fracaso de tratamiento médico Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos No hay intervenciones psicológicas superiores a otras

23 Tratamiento psicoterápico
Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.

24 NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII
TIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN Serotoninérgicos Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 SII – E SII – D Bloqueantes receptores opioides Asimadoline Receptor opioide κ Moduladores de Neurokininas Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII? Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Lubiprostone Activador canal de cloro Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Dolor en SII (SII –D) SII Dolor en SII Probióticos Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Alteración de la flora intestinal Diarrea, dolor Distensión Antibióticos Rifaximina, neomicina Psicoterapia Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Todos los tipos de SII Terapia alternativas Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Variable ISRS y N Venlafaxina disminuye la sensación colónica y las alteraciones del tono colónico FARMACOS EN ESTUDIO: La mayoría están en fase II o III y no están actualmente disponibles Renzapride: Mejora la consistencia de las heces y aumenta la frecuencia de los mvtos colonicos en SII – E pero no alivia el dolor abdominal Asimadoline ejerce un efecto antinoceptivo en el intestino a traves de un mecanismo predominantemente periférico. Se cree que actua en parte al bloquear los canales de Na…. Disminuye la percepción colonica a la distension CRF es una hormona implicada en la respuesta central al estrés y media muchos de los efectos perifericos al estrés. Se ha visto que esta implicada en los movimientos colonicos inducidos por el estrés tanto en el tracto digestivo superior e inferior…… el antagonista de CRF disminuye el incremento del dolor abdominal y la ansiedad provocada por la estimulación electrica rectal en pacientes con SII pero no en sanos El lubiprostone actua en los canales de cloro situados en la membrana apical de los enterocitos e incrementa la secreción de electrolitos y de líquido en el intestino delgado. Dextofisopam no se une al igual que el resto de las BDZ al receptor GABA si no especificamente a receptores 2,3 benzodiacepinicos. 55% vs el 43% de placebo tuvo mejoría global de los síntomas. TALNETANT Aunque se sabe que existen receptores KN3 en la medula espinal tambien existen periféricamente en el intestino y pueden mediar la motilidad y la nocicepción intestinal ATB Recientemente se ha propuesto que muchos sintomas en el SII se basan en la presencia de sobrecrecimiento bacteriano medico por el test de aliento de la lactulosa. Tanto neomicina como rifaximina se ha visto que mejoran los síntomas a corto plazo en estudios experimentales controlados con placebo, pero se necesitan mas estudios… PROBIOTICOS Hay pocos estudios sobre probioticos en el SII. El efecto beneficioso de los probioticos depende de la cepa. Se han hecho estudios y los resultados son misto pero en 6 de 9 se han obtenidos resultados beneficiosos… y el que mas el Bifidobacterium infantis… se cree que su efecto beneficioso se puede producir al normalizar el ratio de citoquinas antiinflamatorias y proinflamatoiras.

25 Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3 Receptor 5-HT3 Farmacocinética - farmacodinamia Rápida absorción vo. Absorción ↓25% con alimentos Biodisponibilidad 50-60% Pico plasmático 1 h Metabolización hepática. No eliminación renal Central Región límbica Centro del vómito ↓ Dolor visceral ↑ Tránsito colónico ↓ Secreción GI Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI Periférico Motoneuronas entéricas Nervios aferentes vagales

26 Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. 1 mg/12 h vs placebo Alivio dolor (41 vs 29-26%) Mejoría de la frecuencia p<0,05 ♀ SII - D Consistencia de las heces Urgencia defecatoria No alivio distensión Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana Efectos 2º: Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave Colitis isquémica aguda 0,1 – 1%  Retiró en 2000 Alosetron = Lotronex, Glaxo Welcome LA FDA aprobó el uso de alosetrón basándose en cuatro estudios controlados, 2 en fase II durante 12 semanas con 832 pacientes y los otros 2 en fase III, en donde se evaluó eficacia y seguridad de una dosis de 1mg cada 12 horas, con 1273 mujeres con SII –D durante 12 semanas 2 estudios en fase II con 832 pacientes vs placebo durante 12 semanas 2 estudios en fase III vs placebo 1273 pacientes mujeres con SII sin estreñimiento durante 12 semanas y evaluaron eficacia y seguridad Y otro estudio fase III vs mebeverina 113 estreñimiento ingresaron 34 se operaron 2 murieron 84 colistis isquémica se operaron 2 murieron Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SII en las que han fallado otros tratamientos convencionales

27 Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3
Otros antagonistas 5-HT3 Ondansetrón Primero en estudiarse en SII - D ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor Granisetrón ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor Tropisetrón No evaluado en SII Cilansetrón Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D

28 Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
Tegaserod: Agonista 5HT4 Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad ↓ dolor abdominal ↓ distensión Mejora estreñimiento Periférico Neuronas del tracto GI ↑ motilidad GI ↓ sensibilidad distensión rectal Zelnorm -zelmac

29 Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
Tres ECA – 2470 ♀ con SII con dolor, distensión y estreñimiento. 12 semanas Beneficio 5-11% Mayor en el primer mes Efectos 2º: Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%)

30 Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4
Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddi Dosis: 6mg durante 4 a 6 semanas Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E. No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.

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32 NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII
TIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN Serotoninérgicos Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3 Antagonista 5HT3 Agonista 5HT4 SII – E SII – D Bloqueantes receptores opioides Asimadoline Receptor opioide κ Moduladores de Neurokininas Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII? Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Lubiprostone Activador canal de cloro Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Dolor en SII (SII –D) SII Dolor en SII Probióticos Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Alteración de la flora intestinal Diarrea, dolor Distensión Antibióticos Rifaximina, neomicina Psicoterapia Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Todos los tipos de SII Terapia alternativas Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Variable ISRS y N Venlafaxina disminuye la sensación colonica y las alteraciones del tono colonico FARMACOS EN ESTUDIO: La mayoria estan en fase II o III y no están actualmente disponibles Renzapride: Mejora la consistencia de las heces y aumenta la frecuencia de los mvtos colonicos en SII – E pero no alivia el dolor abdominal Asimadoline ejerce un efecto antinoceptivo en el intestino a traves de un mecanismo predominantemente periférico. Se cree que actua en parte al bloquear los canales de Na…. Disminuye la percepción colonica a la distension CRF es una hormona implicada en la respuesta central al estrés y media muchos de los efectos perifericos al estrés. Se ha visto que esta implicada en los movimientos colonicos inducidos por el estrés tanto en el tracto digestivo superior e inferior…… el antagonista de CRF disminuye el incremento del dolor abdominal y la ansiedad provocada por la estimulación electrica rectal en pacientes con SII pero no en sanos El lubiprostone actua en los canales de cloro situados en la membrana apical de los enterocitos e incrementa la secreción de electrolitos y de líquido en el intestino delgado. Dextofisopam no se une al igual que el resto de las BDZ al receptor GABA sino especificamente a receptores 2,3 benzodiacepinicos. 55% vs el 43% de placebo tuvo mejoría global de los síntomas. TALNETANT Aunque se sabe que existen receptores KN3 en la medula espinal tambien existen periféricamente en el intestino y pueden mediar la motilidad y la nocicepción intestinal ATB Recientemente se ha propuesto que muchos sintomas en el SII se basan en la presencia de sobrecrecimiento bacteriano medico por el test de aliento de la lactulosa. Tanto neomicina como rifaximina se ha visto que mejoran los síntomas a corto plazo en estudios experimentales controlados con placebo, pero se necesitan mas estudios… PROBIOTICOS Hay pocos estudios sobre probioticos en el SII. El efecto beneficioso de los probioticos depende de la cepa. Se han hecho estudios y los resultados son misto pero en 6 de 9 se han obtenidos resultados beneficiosos… y el que mas el Bifidobacterium infantis… se cree que su efecto beneficioso se puede producir al normalizar el ratio de citoquinas antiinflamatorias y proinflamatoiras.