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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución Paola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H. Universitario Insular de Gran Canaria.

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1 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II Un síndrome en evolución Paola Saiz Udaeta Violeta Malo de Molina Zamora H. Universitario Insular de Gran Canaria

2 Tratamiento. Visión general LeveModeradoGrave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Dolor o distensión EstreñimientoDiarrea Antiespas- módicos ADT Fibra Laxantes Loperamida Colestiramina

3 LeveModeradoSevero Prevalencia 70%25%5% Nivel Sanitario PrimariaDigestivoReferencia Correlación con fisiología digestiva Frecuencia/severidad de los síntomas Dificultades psicosociales Utilización de recursos sanitarios Actitud ante la enfermedad Comorbilidad psiquiátrica AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

4 Tratamiento. Visión general LeveModeradoGrave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Dolor o distensión EstreñimientoDiarrea Antiespas- módicos ADT Fibra Laxantes Loperamida Colestiramina

5 Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente

6 ¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas ¿Cómo puedo controlar este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de su causa? Me dirán otra vez que todo está en mi cabeza? ¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra vez los resultados negativos? ¿Diagnosticarán por fin mi cancer? PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII

7 Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder. ¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor repetir todas la pruebas? ¿Será este el paciente que tiene un…? Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían emplearse en otros con problemas graves MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES

8 Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente Escuchar Identificar las quejas principales Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales Identificar la razón de la visita Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta

9 Tratamiento. Medidas generales 1. Buena relación médico-paciente Explicar Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Implicar al paciente en el tratamiento

10 Tratamiento. Medidas generales 2. Modificación de la dieta 50% responden a la dieta Responden mejor Alimentos Antibióticos Gastroenteritis Alteración de la fermentación Alteración de la flora intestinal SII Dieta Formadores de masa Dolor abdominal Diarrea Distensión abdominal Flatulencia Cereales (trigo) Lácteos Cítricos Cebolla Té y café Nueces

11 Tratamiento. Medidas generales 3. Monitorizar los síntomas. Tiempo y severidad de los síntomas Identifica estresantes/alimentos Participación del paciente

12 Tratamiento. Visión general LeveModeradoGrave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Dolor o distensión EstreñimientoDiarrea Antiespas- módicos ADT Fibra Laxantes Loperamida Colestiramina

13 Tratamiento farmacológico 1. Estreñimiento FIBRA y FORMADORES DE MASA Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E No claridad en SII - D LAXANTES OSMÓTICOS

14 Tratamiento farmacológico 2. Diarrea LOPERAMIDA Primera elección. Opioide sintético Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor COLESTIRAMINA Segunda elección. Quelante sales biliares transito intestinal absorción agua e iones tono esfinter anal Mejoría consistencia de heces secreción rectal norcturna Mejoría diarrea en general

15 Tratamiento farmacológico CompuestoTipoDosisNombre comercial Clorhidrato de mebeverina 3ª135 mg/8h 20`Duspatalín® Maleato de trimebutina 3ª mg/12-8hPolibutin® Bromuro de butilescopolamina 4ª10-20 mg/8-6hBuscapina® Metilbromuro de octatropina 4ª10 mg/8-6hVapin® 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa

16 Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico CompuestoTipoDosis Nombre comercial Bromuro de pinaverio 4ª50 mg/8hEldicet® Bromuro de otilonio 4ª40 mg /8hSpasmoctyl® Mejoría global de los síntomas Mejoría de la distensión abdominal Disminución de la intensidad del dolor Metaanálisis

17 Tratamiento farmacológico 3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Efecto psicotropo o antidepresivo Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades anticolinérgicas Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo

18 Tratamiento farmacológico ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión ISRS – Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en: Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas)

19 ADT dosis bajasISRSADT dosis altas Compues- to Amitriptilina mg/día (deprelio®, tryptizol ®) Imipramina mg/día (tofranil ®) Doxepina mg/día (Sinequan ®) Desipramina mg/día Nortriptilina mg/día (Norfenazin®, paxtibi ®) Fluoxetina (10-20 mg/día) Sertralina( mg/día) Paroxetina (20-40 mg/día) Citalopram( mg/día) Desipramina mg/día Nortriptilina mg/día Beneficio en: Dolor/Alteración sueño Depresión, Pánico, ansiedad, TOC Dolor, depresión, ansiedad Tiempo de latencia Días – 2 semanas4-6 semanas Efectos adversos Sedación, Estreñimiento, Sequedad mucosa, Aumento de peso, Raro disfunción sexual Insomnio Agitación Diarrea Sudación nocturna Pérdida de peso Disfunción sexual Sedación Estreñimiento HipoTA, Sequedad mucosa, Arritmias, Aumento de peso, Disfunción sexual Riesgo sobredo- sis ModeradoMínimoModerado Eficacia Buena en SII No bien estudiado en SII Excelente en trastornos afectivos Buena en SII Excelente en trastornos afectivos Ajustar dosis SíNoSi Coste/ mes 5-20 $ $10-30 $

20 Tratamiento. Visión general LeveModeradoGrave Medidas generales Tratamiento farmacológico enfocado a los síntomas Tratamiento psicoterápico/ psiquiátrico Relación terapéutica Dieta Monitorizar síntomas Dolor o distensión EstreñimientoDiarrea Antiespas- módicos ADT Fibra Laxantes Loperamida Colestiramina

21 LeveModeradoSevero Prevalencia 70%25%5% Nivel Sanitario PrimariaDigestivoReferencia Correlación con fisiología digestiva Frecuencia/severidad de los síntomas Dificultades psicosociales Utilización de recursos sanitarios Actitud ante la enfermedad Comorbilidad psiquiátrica AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

22 Tratamiento psicoterápico ¿Cuándo? Síntomas moderados y severos Fracaso de tratamiento médico Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos No hay intervenciones psicológicas superiores a otras

23 Tratamiento psicoterápico Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.

24 NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII TIPO FARMACONOMBRESITIO DE ACCIONUSO EN Serotoninérgicos Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Agonista 5HT 4 y antagonista 5HT 3 Antagonista 5HT 3 Agonista 5HT 4 SII – E SII – D SII – E Bloqueantes receptores opioides Asimadoline Receptor opioide κ SII – E Moduladores de Neurokininas TalnetantAntagonistas NK 3 Todos subtipos de SII? Antagonistas CRFSin nombreAntagonista CFR 1 Todos subtipos de SII? LubiprostoneActivador canal de cloroSII – E DextofisopamReceptor 2,3 BZDSII – D y SII – A Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Dolor en SII (SII –D) SII Dolor en SII Probióticos Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Alteración de la flora intestinal Todos subtipos de SII? Diarrea, dolor Distensión AntibióticosRifaximina, neomicinaAlteración de la flora intestinalSII – D Psicoterapia Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Todos los tipos de SII Terapia alternativas Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Variable

25 Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT 3 ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT 3 Receptor 5-HT 3 Farmacocinética - farmacodinamia Rápida absorción vo. Absorción 25% con alimentos Biodisponibilidad 50-60% Pico plasmático 1 h Metabolización hepática. No eliminación renal Central Periférico Región límbica Centro del vómito Motoneuronas entéricas Nervios aferentes vagales Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI Dolor visceral Tránsito colónico Secreción GI

26 Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. 1 mg/12 h vs placebo Alivio dolor (41 vs 29-26%) Mejoría de la frecuencia p<0,05 SII - D Consistencia de las heces Urgencia defecatoria No alivio distensión Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana Efectos 2º: Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave Colitis isquémica aguda 0,1 – 1% Retiró en 2000 Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SII en las que han fallado otros tratamientos convencionales Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT 3

27 Otros antagonistas 5-HT 3 Ondansetrón Primero en estudiarse en SII - D el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor Granisetrón el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor Tropisetrón No evaluado en SII Cilansetrón Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. y Estudios en fase III en y con SII – D Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT 3

28 Tegaserod: Agonista 5HT 4 Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT 4 Periférico Neuronas del tracto GI motilidad GI sensibilidad distensión rectal dolor abdominal distensión Mejora estreñimiento

29 Tres ECA – 2470 con SII con dolor, distensión y estreñimiento. 12 semanas Beneficio 5-11% Mayor en el primer mes Efectos 2º: Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%) Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT 4

30 Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddi Dosis: 6mg durante 4 a 6 semanas Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E. No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos. Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT 4

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32 NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SII TIPO FARMACONOMBRESITIO DE ACCIONUSO EN Serotoninérgicos Mosapride Renzapride Alosetron Cilansetron Tegaserod Agonista 5HT 4 y antagonista 5HT 3 Antagonista 5HT 3 Agonista 5HT 4 SII – E SII – D SII – E Bloqueantes receptores opioides Asimadoline Receptor opioide κ SII – E Moduladores de Neurokininas TalnetantAntagonistas NK 3 Todos subtipos de SII? Antagonistas CRFSin nombreAntagonista CFR 1 Todos subtipos de SII? LubiprostoneActivador canal de cloroSII – E DextofisopamReceptor 2,3 BZDSII – D y SII – A Antidepresivos ADT ISRS ISRSN Dolor en SII (SII –D) SII Dolor en SII Probióticos Lactobacillus CG Bifidobacterium infantis Sacchromyces Boulaardi VSL # 3 Alteración de la flora intestinal Todos subtipos de SII? Diarrea, dolor Distensión AntibióticosRifaximina, neomicinaAlteración de la flora intestinalSII – D Psicoterapia Terapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia Todos los tipos de SII Terapia alternativas Hierbas medicinales Aceite de menta Acupuntura Variable


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