AIRE Andrés López Pardo. Residente de Neumología HSLL.

Presentación del tema: "AIRE Andrés López Pardo. Residente de Neumología HSLL."— Transcripción de la presentación:

1 AIRE Andrés López Pardo. Residente de Neumología HSLL.

2 Mujer de 74 años remitida desde HOSPITAL CAN MISSES 10/2014 ANTECEDENTES PERSONALES y PATOLÓGICOS: - Sin alergias medicamentosas conocidas - Fumadora en su juventud de menos de 10 cig/dia (DTA: 2paq-año). - HTA, DM tipo 2 no insulinodependiente - Fibrilación Auricular permanente - Artrosis de rodilla derecha. Situación basal: IABVD. Vive con su marido en medio urbano. Sin animales. Vacuna anual de la gripe. No neumococo. Trabajó como oficinista.

3 TRATAMIENTO HABITUAL: Metformina 850mg DECE, Enalapril/HCTZ 20/12.5mg DE, Acenocumarol según pauta.

4 ENFERMEDAD ACTUAL: Remitida al HSLL para realización de CPRE desde Hospital Can Misses, a donde acudió por clínica de astenia e ictericia de días de evolución junto con acolia y coluria. Sin fiebre ni dolor. Además pérdida de peso de 20kg en los 2 últimos años (achacado a disminución de la ingesta). No prurito. Ausencia de clínica respiratoria

5 EXPLORACIÓN FÍSICA: - TA: 143/73 FC: 75lpm Afebril FR: 18rpm SatO2: 98%aa - Ictericia cutáneo-mucosa. Normohidratada y normoperfundida - Respiratorio: MV conservado sin ruidos asociados. - Abdomen blando sin megalias, no doloroso. Peristaltismo conservado. - Cardiovascular: TCR sin soplos ni galope. Pulsos conservados. - Neurológico: Consciente y orientada. Pupilas isocóricas-normorreactivas. Pares craneales normales.

6 Analítica inicial: Hb: 10,9 gr, Hto: 31,5%. Bilirrubina de 14,8, BD: 8,5. INR de 20,97, TP 4%. Resto no facilitado en informe Se inicia tratamiento con Vit. K Se solicita TAC abdominal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN HCM: Analítica control: Hb: 9,4 gr/dl. Hto: 27,10%, VCM: 82. Plaquetas: 350000. PT: 61,0 % 70 – 120. INR 1,45. Bilirrubina total: 16.7 mg/dL. BD: 9 mg/dL.GOT: 107 U/L, GPT: 117 U/L, GGT: 1.084 U/L, FA: 317 U/L, LDH: 404 U/L

7 TAC abdominal HCM: - Marcada dilatación de vía biliar intra y extrahepática, con dudosa imagen hiperdensa a ese nivel. - Moderado derrame pleural derecho con calcificación grosera en seno costofrénico posterior derecho

8

9

10

11

12

13 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN HSLL: Analítica de ingreso: Leucocitos normales. Hb: 8.96g/dL, Hto: 28%, Proteinas totales: 5.3, Albúmina: 2.7, Bilirrubina total: 19mg/dL, BD: 14mg/dL. GOT: 121U/L, GPT: 132U/L, LDH: 297 U/L, GGT: 929U/L CEA: 5.75ng/ml (<5 valor normal, fumadores<10) CA 19.9: 1973 U/mL  2550 U/mL a las 2 semanas

14 CPRE 31/10/2014: Duodeno, papila, páncreas normales. Vía biliar estenosada a nivel del 1/3 medio del colédoco de forma concéntrica. Se coloca prótesis biliar de plástico con recambio posterior por prótesis metálica por reestenosis hasta en 4 ocasiones Cepillado: Negativo, células inflamatorias Biopsia: Algunas células displásicas, se recomienda obtención de nueva muestra.

15 TAC trifásico abdominal (05/11): - Prótesis biliar plástica que dificulta la valoración local de la masa conocida (aparentemente sería localmente resecable). - Nódulos pulmonares en LII, indeterminados, ¿metástasis? ; - Extensa condensación alveolar parenquimatosa en el LID. - Mínima pancreatitis / reacción pancreática tras CPRE en cola de páncreas. - Lipoma en curvatura menor gástrica a nivel de cuerpo. - Diverticulosis en marco cólico.

16 Rx torácica PA-L (06/11):

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 TAC TORÁCICO: Ausencia de adenopatías mediastínicas ni hiliares. Extensa condensación alveolar de baja densidad que ocupa prácticamente todo el LID con calcificación grosera periférica y un granuloma calcificado y áreas periféricas de vidrio deslustrado que también se extienden al segmento posterior del LSD asociadas. Ocupación bronquial en el bronquio intermediario y en algunas ramas subsegmentarias basales posteriores sin una obstrucción endobronquial proximal. Múltiples nódulos pulmonares, al menos cinco. La mayoría son bien definidos pero el del LSI (1,3 cm) podría corresponder a una opacidad. CONCLUSION: Extensa condensación alveolar centrada en el LID pero con afectación también incipiente del LSD. Plantea amplio diagnóstico diferencial dada la ausencia de clínica respiratoria Nódulos pulmonares bilaterales, indeterminados.

31 BRONCOSCOPIA 10/11/2014 Ictericia mucosa laringea. Traquea y carina normales. Arbol bronquial izquierdo y derecho y forámenes segmentarios permeables. Sin lesiones en la mucosa sugestivas de malignidad. Aspecto macroscópico normal. BAS-BAL a LID BTB a LID DIAGNOSTICO BRONCOASPIRADO: AUSENCIA DE ATIPIAS CELULARES. CAMBIOS CELULARES REACTIVOS. LAVADO BRONCOALVEOLAR: Negativo.

32 Resúmen: 1. Masa vía biliar. 2. Condensación alveolar 3. Nódulos pulmonares múltiples

33 TumoralCa. Broncoalveolar Linfoma Metástasis Hamartoma Malf. A-V Infeccioso-inflamatorioNeumonías, hongos, virus TBC SistémicasNeumonía lipoidea Hemorragia alveolar Edema Sd. Goodpasture Granulomatosis de Wegener Diagnóstico diferencial

34 Biopsia transbronquial LID: Parénquima pulmonar infiltrados por proliferación epitelial, de moderadamente a bien diferenciada. Epitelio cilíndrico y cuboideo, no ciliado, con citoplasma amplio y núcleo basal, presenta áreas con mayor atipia nuclear y alteración de la relación núcleo citoplasma, con aisladas mitosis, formando áreas de aspecto cribiforme y de luces glandulares. Inmunotinción: Positiva para CK7, CK19, Negatividad para TTF-1, CK 20 y CDX-2.

35 H-E CK7 + TTF1 - CK19 +CK20/ CDX2 - Cepillado colédoco

36 PULMON, LID, BIOPSIA TRANSBRONQUIAL: -INFILTRACION POR ADENOCARCINOMA. -COMPATIBLE CON METASTASIS, SUGESTIVA DE ORIGEN BILIAR. El estudio comparativo morfológico e inmunohistoquímico realizado en la tumoración pulmonar y en la biopsia de vías biliares son coincidentes, lo cual favorecería que el origen metastásico fuera de origen biliar.

37 A posteriori, tras varias CPRE realizadas para colocación de nuevas prótesis biliares por reestenosis, se obtuvieron muestras mediante biopsia coincidentes con AP de pulmón

38 Revisión bibliográfica: 1.Clínica 2.Diagnóstico 3.TNM 4.Tratamiento

39 REGÍMENES DE TRATAMIENTO Curativo: Duodenopancreatectomía. Únicamente en <25% de los casos es posible Adyuvancia: Combinaciones de 5-FU, gemcitabina, cisplatino, y oxaliplatino. Ninguna combinación de QT aumenta la supervivencia media >6meses “Systemic therapy for advanced cholangiocarcinom”.Keith E Stuart, UpToDate Jun 2014 Localización metastásica más frecuente: -Hígado -Adenopatías -Pulmón-pleura -Retroperitoneo