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Dr. Juan Manuel Sanguinetti 1 Ulceras por Presión Hospital Pasteur. Servicio de Pared abdominal y Cuello. Clínica Quirúrgica. 1 1/9/2011 H. Pasteur 2010.

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1 Dr. Juan Manuel Sanguinetti 1 Ulceras por Presión Hospital Pasteur. Servicio de Pared abdominal y Cuello. Clínica Quirúrgica. 1 1/9/2011 H. Pasteur 2010

2 Ateneo FI: por ER SF. 30 años. Canelones. Accidente? IAE?.. Traumatismo cervical hace 5 años. Lesión medular cervical, paraplejia mmii, déficit motor mmss. Mal medio socio económico, Perdida de continencia familiar en últimos meses previo ingreso. Anemia severa al ingreso bien tolerada, de 5.5 hb. Se repone en ER. 2

3 Ateneo Al ingreso en sala: Mal estado gral. Deshidratación moderada. Febrícula,37.4 c. Desnutrición proteico calórica. Anemia clínica. Gran ulcera de apoyo a nivel inguinal izquierdo, con exposición musculo(caja aductores) fascial, con necrosis de fascia, sobreinfectada. Ulcera sacra con exposición ósea y muscular con necrosis ósea, sobre infectada. Exposición de articulación coxo femoral derecha, olor fetido. Ulceras de apoyo en ambos talones, sin infección. Se comienza ATB iv, hidratación iv, rutinas,radiografias cadera tx,control metabolico. 3

4 Ateneo Tos con secreciones al ingreso, cuadro respiratorio que se fue agravando durante internación. Bote vigil, polipnea leve, taquicardia leve, tendencia a hipotensión en la evolución. Abdomen adelgazado excavado sin tumoraciones. Sin control de esfinteres. Mal pronostico vital desde ingreso. Paraclinica: Leucopenia. Con neutrofilia. Linfopenia, hiv negativo. Insuf. Renal leve a moderada. Fa aumentada;albumina 1.7;hipoproteinemia PT 4.2. Alteracion crasis: tp 27 protromb 30 aptt 88 Anemia de 9hb.luego de reposición. 4

5 Discusión Discusión del caso clínico, seccional, internista, CTI, ORL. En la evolución se presento pte en CTI. Agravación de cuadro respiratorio, SIRS, elementos sepsis. ORL, fibrobronco aspiración de secreciones. suspendido por alteración de la crasis pt 30. Mal estado Gral. O2 a permanencia Mala evolución. 5

6 Importancia del tema Problema frecuente en cirugía. Escasa bibliografía. Graves complicaciones. Pacientes crónicos. Riesgo infeccioso. Aumenta estadía hospitalaria. Calidad asistencial. Enfermería rol fundamental. Tratamiento prolongado. Morbilidad y mortalidad no despreciable. El 95% son evitables. 6

7 Definición Es toda perdida de la continuidad de la piel que se produce en cualquier lugar de la superficie corporal, que sufre o sobre la que se ejerce una presión prolongada, sobre un plano duro; aunque no sea necesariamente intensa, independiente de la posición del paciente. La úlcera por decúbito es una lesión que se produce en la piel y tejidos subyacentes, por la presión que ejerce un objeto externo de manera sostenida sobre las prominencias óseas, la presión es el principal factor etiológico Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.) 2000:12,79-83

8 Concepto. La ulcera de decúbito consiste en una perdida de la continuidad de la piel, acompañado de un complejo sindromatico que incluye; dolor, secreción, inflamación e infección. Denominándose escara, a la costra negruzca que se origina de tejidos isquémicos y gangrenados. 8. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.) 2000:12,79-83

9 Epidemiologia Pacientes añosos, 50% son mayores de 70 años. Pacientes con decúbito prolongado. Prevalencia (EEUU): Prevalencia (EEUU): Unidad de agudos 6 a 10%. Unidad de crónicos hasta 35%. CTI 30%. Ancianos Cama sillón; 25%. 2 a 3% tienen riesgo de vida. 60% se producen en hospitales. 9. Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión. Rev Rol Enf 2001; 21: Rodríguez, M. y Solé, P. The Risk factors of Pressure ulcers. Revi. enf, (Suppl 5):

10 Etiopatogenia. Presión continua (y friccion) de las partes blandas: Causa isquemia de la membrana vascular Vaso dilatación de la zona, Eritema, Extravasación de líquidos, Infiltración celular. Isquemia local, trombosis venosa, alteraciones degenerativas, necrosis y ulceración. A nivel experimental una presión mayor 60 mmhg por una hora ya produce alteraciones histológicas. Decubito: 60 a 70 mmhg es la presión normal sobre prominencias oseas. 10

11 1º Presión sobre una prominencia ósea y un plano duro. Piel Músculos Tejidos Colchone (cama) Hueso Presión del cuerpo

12 Hueso Capilares Piel Capilares sin el exceso del presión 2º Disminución del riego sanguíneo en esa zona Capilares con el exceso del presión Superficie de la cama

13 3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos 4º Isquemia (sufrimiento de los tejidos) 5º Ulceración 6º Necrosis (muerte de los tejidos) Puede haber destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios

14 UPP: el proceso de formación de las úlceras por presión Presión prolongada en zona corporal Dificultad circulatoria isquemia Enrojecimiento de la piel y dolor Ruptura de la piel Úlcera por presión Destrucción de los tejidosinfección curación

15 Fuerzas responsables de su aparición Presión Fricción

16 Paciente decúbito prolongado MaleolosCóndilosTrocánter Costillas Oreja Acrómion TalonesSacrocodos omóplato cabeza DedosRodillasGenitales (hombre) Mamas (mujeres) Oreja

17 ESTADO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDADMOVILIDADINCONTINENCIA 4.BUENO4.ALERTA 4.CAMINANDO 4.TOTAL4.NINGUNA 3.DÉBIL3.APÁTICO3 CON AYUDA3.DISMINUIDA3.OCASIONAL 2.MALO2.CONFUSO2.SENTADO2.MUY LIMITADA2.URINARIA 1.MUY MALO1.ESTUPORO-SO1.EN CAMA1.INMÓVIL 1.DOBLE INCONTINENCIA 17 ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR DECUBITO. Índice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.

18 Cuatro estadios con base en el grado de profundidad. Cuatro estadios con base en el grado de profundidad. Estadio I eritema con piel intacta; eritema cutáneo con piel íntegra, puede existir cambios en la temperatura, edema, induración o sensación de ardor en la zona comprometida. Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel involucrando epidermis y dermis; abarca epidermis, dermis o ambos, úlceras superficiales que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficial. Estadio III pérdida total del grosor de la piel involucrando lesión o necrosis del tejido subcutáneo sin abarcar estructuras subyacentes o fascia; se observa cráter profundo. Estadio IV pérdida total del grosor de la piel con daño de estructuras subyacentes de soporte, músculo, tendones y cápsula articular; integridad de la piel con pérdida total con destrucción extensa. 18 CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS POR DECÚBITO.

19 Estadio I Estadio II

20 Estadio III Estadio IV

21 Cuidados de la piel Higiene diaria, SF tibia, jabón neutro. Secado meticuloso y sin fricción. Hidratación de la piel, para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante. No usar alcoholes ni colonias. Observar la integridad de la piel. Si el paciente presenta incontinencia se extremará cuidado de la piel perineal. apósitos Se protegerá la piel con apósitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropoliméricos) como Duoderm en caso de permanecer el paciente en alto riesgo. 21

22 Cuidados y profilaxis Cambios posturales: Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo de padecer úlceras por decúbito. En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos. Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad. Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí. Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente. 22

23 Cuidados y profilaxis Relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de úlceras por decúbito. No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas. Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente. 23

24 Cuidados y profilaxis Decúbito supino: se colocaran almohadas : Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posición de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional) Decúbito lateral Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior. 24

25 Cuidados y profilaxis Posición sentada Se colocaran almohadas : Una detrás de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies. Decúbito Prono. Se colocaran almohada : Debajo de las piernas. Debajo de muslos. Debajo de abdomen. Quedarán libre de presión los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas. Los brazos se colocarán en flexión. 25

26 Complicaciones Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica): Otras complicaciones: La anemia ( origen multifactorial) Osteomielitis, bacteriemia y celulitis Endocarditis. Formación de hueso heterotópico. Infestación por parásitos. Fístula uretro-perineal. Artritis séptica. Tractos fistulosos o absceso. tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica). infecciones nosocomiales o yatrogenia 26 Rodríguez, C. Complications of it Pressure ulcers Ed. Bruño.Rev Derm : 65-69

27 Tratamiento Cuidados generales Cambios posturales frecuentes. Reductores de presión Cuidados para disminuir la humedad Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición y deshidratación) Almohadones y cuñas de espuma en los tobillos Colchones o camas especiales. 27 Soldevilla, J.J. ¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?. Revista Gerokomos (Barc) : Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19: Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

28 Tratamiento Debridamiento Debridamiento El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e interfiere el proceso de curación. Desbridamiento quirúrgico: Forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. Debridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Las pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama. Las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado 28 Soldevilla, J.J. ¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?. Revista Gerokomos (Barc) : Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19: Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

29 Tratamiento. Desbridamiento quirúrgico: Ulceras en estadio IV en quirófano debería considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis subyacente? Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico tópico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia ( la que hay que evitar) puede realizarse control mediante compresión directa, apósitos hemostáticos. Dejar intacto tejido sano 29 Soldevilla, J.J. ¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?. Revista Gerokomos (Barc) : Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19: Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

30 Tratamiento Desbridamiento químico o enzimático: Desbridamiento químico o enzimático: cuando no se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Productos proteolíticos y fibrinolíticos, : colagenasa colagenasa (Iruxol mono®). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico. Proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción. Ineficaz : escara endurecida o cantidades grandes de tejido. lechos profundos,. se precisarían además varias aplicaciones : encarecería los costes y se dañaría más el tejido adyacente. 30

31 Tratamiento Desbridamiento autolítico: Desbridamiento autolítico: Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos Principio de cura húmeda. Permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenas. Método más selectivo y atraumático No requiere habilidades y es aceptado. Acción más lenta. No deben emplearse si la herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). 31

32 Tratamiento Desbridamiento mecánico: Desbridamiento mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática. abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento),. En la actualidad son técnicas en desuso. Parches de carbón: uso aceptado, uso extendido ulceras por decúbito y varicosas. Factor de crecimiento epidérmico y fibroblastico. Ozonoterapia. Azúcar. 32 Soldevilla, J.J. ¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?. Revista Gerokomos (Barc) : Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19: Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

33 Tratamiento Limpieza de la lesión Limpieza de la lesión Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Suero salino fisiológico. Técnica atraumática. NO emplear antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos. Son todos productos citotóxicos para el nuevo tejido. Retrasan la curación son los corticoides tópicos. 33 Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Bol Farmacote A.P. Zamora (Bol) 1997; II: Carrasco Garcia MR et al. Uso de Stimul para Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión. Salvador Allende Hospital. Servicio de Gerontología yGeriatría. 1996; 8 (Suppl 12): 31-7

34 Tratamiento: Infección Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. Limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de infección asociada a UP es clínico. Síntomas: inflamación (eritema,edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. Factores del paciente: (déficit nutricional, obesidad, fármacos - inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia). Factores de la lesión: tejido necrótico, tamaño, circulación. 34 Rodríguez, M. y Solé, P. The Risk factors of Pressure ulcers. Revista ROL de enfermería, (Suppl 5):

35 Tratamiento:Infección Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento con curaciones persisten los signos de infección local o la UP no evoluciona favorablemente: Tratamiento antibiótico tópico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con más frecuencia. sulfadizaina argéntica ácido fusídico. Tratamiento iv :en celulitis, compromiso oseo o bacteriemia. 35 Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN X. Insalud 2000; 12 (Suppl 2): 21-9.

36 Tratamiento Apósitos Fondo de la úlcera continuamente húmedo. Mantener el lecho húmedo. piel circundante seca. Permitir la eliminación y control de exudados y tejidos necróticos. Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas características. Apósitos de gasa con solución salina permanente que mantienen el fondo de la herida húmeda (Mesalt®). 36

37 Reparación quirúrgica Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables. adecuado estado nutricional. puedan tolerar: la pérdida de sangre de la intervención inmovilidad postquirúrgica. Colgajos miocutaneos o fasciocutaneos. 37

38 En suma: Frecuente en cirugía. Manejo suboptimo frecuente. Difícil tratamiento en gral prolongado. Equipo multidisciplinario; medico, enfermero, cirujano gral, plástico, dermatólogo, geriatra, fisioterapeuta. Altos costos sanitarios. Tratamiento: SF. Debridaje quirúrgico o Iruxol. Apositos : gasas embebidas en SF, Duoderm, parches de carbón. Tratar la infección. EVITAR PRESION. 95% son prevenibles! 38

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40 BIBLIOGRAFIA 1. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.) 2000:12, Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión. Rev Rol Enf 2001; 21: Rodríguez, M. y Solé, P. The Risk factors of Pressure ulcers. Revista ROL de enfermería, (Suppl 5): John S. Fisiopatología y etiopatogenia de la ulcera por presión. Rev Vida Boliviana, (23): p Soldevilla, J.J. Cambios propios del envejecimiento a nivel cutáneo. 4ª ed. Grupo Masson. Madrid 2002: p Soldevilla Agreda JJ. Escala de Norton para evaluar Ulceras por presión. Bol Inf Farmacoter Navarra 1999; 7(2): p Rodríguez, C. Complications of it Pressure ulcers Ed. Bruño.Rev Derm : Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN X. Insalud 2000; 12 (Suppl 2): Soldevilla, J.J. ¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?. Revista Gerokomos (Barc) : Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19: Torra i bou, J.E. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en ambiente húmedo dirigido a enfermería. España: Jarpyo, 1997; p Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Bol Farmacote A.P. Zamora (Bol) 1997; II: Carrasco Garcia MR et al. Uso de Stimul para Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión. Salvador Allende Hospital. Servicio de Gerontología y Geriatría. 1996; 8 (Suppl 12): Carrasco Garcia MR. Ramallo Rojas WR. Rehabilitación de Pacientes con Incapacidad Física. Hosp Salv Allen (La Habana). 2001; 12:


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