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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO DRA. MARÍA ELENA SIXTO MAYO 2012.

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1 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO DRA. MARÍA ELENA SIXTO MAYO 2012

2 SIENTE O SINTIO QUEMAZON RETROESTERNAL 66% SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL 26%. SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL 26%. LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12% LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12%

3 ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD PIROSIS erge

4 ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente Pacientes Psiquiátricos ERGE – no tratada Úlcera Duodenal – no tratada Angina Pectoris Insuficiência Cardíaca - leve Hipert Arterial P O B L A C I Ó N Score psicológico general de bien estar Normalidade - mujer Normalidade - hombre ERGE ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD

5 ERGE – FISIOPATOLOGIA Empeoramiento del clearance salivar Peristalsis esofágica deficiente Empeora la resistencia de la mucosa EEI poco funcionante Relajamientos transitórios del EEI Hérnia hiatal Vaciamento gástrico lento

6 Eructos Plenitud Dolor Abdominal Náusea Regurgitación Pirosis (100%) Dolor Epigástrico El patrón de sintomas es parecido en pacientes con o sin esofagitis Sin esofagitis Con esofagitis

7 ERGE PACIENTE SINTOMÁTICO Tratarlo empíricamente y reevaluar, o, Realizar endoscopia antes de cualquier decisión QUE HACER ? ?

8 Pacientes Sintomáticos Pacientes Sintomáticos 35% 5% Enfermedad por Reflujo No Erosiva Esofagitis erosiva Enfermedad por reflujo complicada 60% ERGE CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA

9 ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA

10 ERGE sintomática – Endoscopia Normal Importante y necesaria la realización de la pHmetria de 24 horas ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA

11 pHmetria de 24 horas Investiga el grado y el momento del reflujo Investiga el grado y el momento del reflujo Correlaciona reflujo con sintomas. Correlaciona reflujo con sintomas. Potencialmente fallo reflujo normal para patológico Potencialmente fallo: 27% de los pacientes (6/22) tienen el diagnóstico modificado de reflujo normal para patológico cuando realizado 6 semanas más tarde en condiciones semejantes

12 PHMETRIA DE 24 horas Pirosis y Endoscopia Normal 50% pH metria Anormal 50% pH metria normal 37% Pirosis ácido relacionada Esófago sensible 63% Pirosis no relacionada al Ácido reflujido ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA

13 Endoscopia con Magnificación Permite identificar alteraciones mínimas en la estructura de la mucosa esofágica.

14 ERGE sintomática – Endoscopia Normal Fisiopatologia Terminación Nerviosa ácido pepsina bicarbonato Acido y pepsina entran en contacto Acido y pepsina entran en contacto con la terminación nerviosa Las defensas intra-celulares son quebradas y surgen las lesiones

15 ERGEEROSIVA

16 ERGE EROSIVA CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA LOS ANGELES

17 Grado A Grado B

18 Grado C Grado D

19 TRATAMIENTO

20 ERGE - TRATAMIENTO Procedimientos terapeuticos CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas Higieno-dietéticas Terapia Farmacológica INTERVENCIONISTAS Terapia Endoscópica Terapia Quirúrgica

21 TRATAMIENTO CLÍNICO Cuales son los objetivos ? A corto plazo Alivio de los sintomas Curación de la esofagitis A largo plazo Prevención de las recidivas Evitar las complicaciones ?

22 ERGE TRATAMIENTO CLÍNICO MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS

23 ERGE MEDIDAS HIGIENICO- DIETETICAS MEDIDAS HIGIENICO- DIETETICAS

24 MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm No acostarse durante las primeras 2-3 horas después de las comidas. No usar ropas apretadas. Alcohol, cigarrillos … usar muy poco Atención a ciertos medicamentos Etc...

25 MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS Aisladamente ofrecen poco alivio para la mayoria de los pacientes con ERGE

26 Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida empeoren los sintomas de la ERGE Obesidad: Obesidad: severidad de la esofagitis asociada al peso solamente cuando el IMC >30 kg/m 2 severidad de la esofagitis asociada al peso solamente cuando el IMC >30 kg/m 2 Tabaquismo: Tabaquismo: reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador de la saliva. reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador de la saliva. Actividad Física: Actividad Física: La carrera aumenta los RTEEI. La carrera aumenta los RTEEI.

27 Algunos factores dietéticos podrían agravar los sintomas de ERGE Jugos y frutas cítricas Jugos y frutas cítricas Bebidas gaseosas Bebidas gaseosas Cafeína Cafeína Comidas muy elaboradas Comidas muy elaboradas Alimentos grasosos Alimentos grasosos Alimentos condimentados Alimentos condimentados Alcohol Alcohol pocas evidencias

28 Medicamentos que pueden empeorar los sintomas Empeoramiento de la función del EIE Agonistas beta- adrenérgicos Agonistas beta- adrenérgicos Teofilina Teofilina Anticolinérgicos Anticolinérgicos Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos tricíclicos Progesterona Progesterona Antagonistas alfa- adrenérgicos Antagonistas alfa- adrenérgicos Diazepam Diazepam Bloqueadores de los canales del cálcio. Bloqueadores de los canales del cálcio. Lesión de la mucosa esofágica AAS y otros AINES AAS y otros AINES Tetraciclina Tetraciclina Quinidina Quinidina Bisfosfatos. Bisfosfatos.

29 TERAPIAS MEDICAMENTOSAS MEDICAMENTOSAS

30 muco Capilar conduce HCO 3 - que irá juntarse al muco superficial HCO 3 - H+H+ Cl - Célula Parietal H+H+ Cl - HCO 3 - Bombas de protones Cambiadores de íons en la membrana basal Mitocondria Canalículos CÉLULA PARIETAL : Actividades Iónicas

31 Antiácidos SerosaCélula Parietal Luz K + G H AcH H+H+ + OH - H2OH2O H + + Cl - + Mg ++ + (OH) 2 MgCl 2 + H 2 O

32 Antiácidos Neutralización transitória del ácido producidoNeutralización transitória del ácido producido Alivio sintomático a corto plazoAlivio sintomático a corto plazo Sin acción en la cicatrización o história naturalSin acción en la cicatrización o história natural

33 TERAPIA FARMACOLÓGICA AGENTESPROTECTORES DE LA MUCOSA Luz Gástrica CapaDeMuco Mucosa pH 5,0 pH 3,0 pH

34 AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA Ácido AlgínicoÁcido Algínico SucralfatoSucralfato MisoprostolMisoprostol

35 TERAPIA FARMACOLÓGICA PROCINÉTICOS

36 Procinéticos Promueven la peristalsis esofágica - Clearance ácido Aumentan la presión del EEI -Reducen el reflujo Aceleran el vaciamento gástrico - Previenen el estásis - Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico

37 Procinéticos ColinérgicosColinérgicos –Betanecol Antagonistas D2Antagonistas D2 –Metoclopramida –Bromoprida –Domperidona SerotoninérgicosSerotoninérgicos –Cisaprida

38 Procinéticos No son recomendados aisladamente o asociados a los agentes anti-secretores, como terapia inicial de la ERGE.

39 TERAPIA FARMACOLÓGICA BLOQUEADORES H2 H2

40 SerosaCélula parietalLuz K + G H AcH H+H+ BLOQUEADORES H2

41 Químicamente parecidos: Químicamente parecidos: Cimetidina Cimetidina Ranitidina Ranitidina Famotidina Famotidina Nizatidina Nizatidina Inibición reversible de duración variada Inibición reversible de duración variada Moderadamente efectivos en la supresión ácida, en el alivio de los sintomas y cicatrización de las lesiones Moderadamente efectivos en la supresión ácida, en el alivio de los sintomas y cicatrización de las lesiones BLOQUEADORES H2

42 Bloqueadores H2 & DRNE PlaceboRanitidinaCisapridaOme 10 mg (mini/maxi) Ome 20 mg (mini/maxi) Pacientes (%) con pirosis ausente en 4 semanas Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con ERGE sin esofagitis

43 Indice de cicatrización En 6 semanas (%) p < Erosiones aisladas Erosiones Longitudinales confluentes Erosiones Circunferenciales Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis leves BLOQUEADORES H2

44 Semana 4Semana 8 % patientes con pirosis leve o sin Dosis patrón Dosis doblada Doblar la dosis es ineficaz en pacientes refractarios a los Blq H2 BLOQUEADORES H2

45 Cuándo usarlos ? En las esofagitis erosivas leves Grados A y B (Los Angeles Grados A y B (Los Angeles) Como adjunto en el tratamiento del Escape Ácido Nocturno BLOQUEADORES H2 ?

46 Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ? BLOQUEADORES H2 Cimetidina 800mg Ranitidina 300mg Famotidina 40 mg Nizatidina 300 mg Dosis Plena Diária Durante 4 a 8 semanas ?

47 TERAPIA FARMACOLÓGICA INIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES

48 SerosaCélula parietalLuz K + G H AcH H+H+ BLOQUEADORES H2

49 IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo directamente la bomba de protones Inibición secreción ácido Célula Parietal Espacio Canalicular Bomba de protones Inhibición de la bomba de protones Activación Concentración IBP (inactivo)) Glandula Gástrica H+H+H+H+ Sangre

50 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Bomba de Protones Locales de inhibición Membrana

51 Inhibidores de las Bombas de Protones (Lansoprazol) (Rabeprazol) (Pantoprazol) (Omeprazol -R) (Esomeprazol-S)

52 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Mecanismos de Acción IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere activamente produciendo ácido IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere activamente produciendo ácido La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción con IBP La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción con IBP La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la producción de nuevas enzimas La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la producción de nuevas enzimas Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 minutos Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 minutos.

53 % casos esofagiis cicatrizada Semanas de tratamento 12 IBPs Blq H2 Placebo p < IBPs son los medicamentos más eficaces para el tratamiento inicial de la ERGE

54 INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES Mejor IBP es aquél que mantiene el pH gástrico durante el período más largo más que 4 dentro de las 24 horas. pH gástrico durante el período más largo más que 4 dentro de las 24 horas.

55 INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES Dosis diárias de los IBP para pacientes portadores de ERGE no complicada Omeprazol 40mg Lansoprazol 30 mg Rabeprazol 20 mg Pantoprazol 40 mg Esomeprazol 40mg Dosis única tomada dentro de 15 a 30 minutos antes del desayuno 15 a 30 minutos antes del desayuno

56 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO S = sintomas Contínua (meses) Intermitente (semanas) SS Ad libitum (dias) SS SSS S Estratégias de utilización de medicamentos a largo plazo

57 INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES Esofagitis Tratamiento de Mantenimiento Tratamiento de Mantenimiento Omeprazol 20mg Lansoprazol 15 mg Rabeprazol 10 mg Pantoprazol 20 mg Esomeprazol 20mg Dosis única tomada dentro de 15 a 30 minutos antes del desayuno 15 a 30 minutos antes del desayuno

58 Erge

59 ESCAPE ÁCIDO NOTURNO Representa el retorno del pH gástrico para niveles menores que 4, por lo menos 60 minutos consecutivos durante el periodo nocturno (entre 22:00 y 06:00), en pacientes que están utilizando IBPs en dosis adecuadas.

60 Tutuian & Castell. Medscape General Medicine 6(4), ESCAPE ACIDO NOCTURNO Escape ácido nocturno Entre 21:00- 22:00 Horas Sin IBP

61 ESCAPE ÁCIDO NOTURNO Cómo tratarlo ? Inhibidor de la Bomba de Protones Inhibidor de la Bomba de Protones 30 minutos antes de la primera comida 30 minutos antes da última comida + Bloqueador H2 Bloqueador H2 al acostar al acostar ?

62 Helicobacter pylori

63 Helicobacter pylori en la ERGE Infección por H. pylori puede causar un rango de enfermedades gástricas Infección por H. pylori puede causar un rango de enfermedades gástricas En el contexto de la ERGE, el H. pylori podrá tener algunos efectos benéficos En el contexto de la ERGE, el H. pylori podrá tener algunos efectos benéficos

64 % pacientes con esofagitis erosiva Pacientes ainda infectados (n = 216) 12.9% p < entre grupos Meses Pacientes con H. pylori erradicado (n = 244) 25.8% H. pylori – protección contra esofagitis por reflujo? ?

65 SÍNDROMES EXTRADIGESTIVOS Dolor torácico no coronário Tos crónica por reflujo Asma bronquial Laringitis posterior

66 COMPLICACIONES Esófago de Barret Estenosis esofágica Hemorragia digestiva Úlcera esofágica Adenocarcinoma del esófago

67 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones Recidiva precoz en joven que responde al tratamiento Fracaso del tratamiento médico Complicaciones frecuentes Intolerancia al tratamiento farmacológico

68 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION


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