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TRASTORNOS DE LA ABSORCION INTESTINAL. SINDROME DE MALABSORCION Representan una amplia variedad de procesos con múltiples causas y diversas manifestaciones.

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1 TRASTORNOS DE LA ABSORCION INTESTINAL

2 SINDROME DE MALABSORCION Representan una amplia variedad de procesos con múltiples causas y diversas manifestaciones clínicas que se asocian con una disminución de la absorción intestinal de uno o mas nutrientes de la dieta. DIGESTION Y ABSORCION DE NUTRIENTES La longitud del intestino delgado y del colon es de 300 cm. y de 80 cm. respectivamente, la superficie del área funcional efectiva es 600 veces mayor debido a la presencia de pliegues, vellosidades y microvellosidades. Las funciones del epitelio intestinal son: Digestión y absorción de nutrientes. Digestión y absorción de nutrientes. Actúa como barrera y defensa inmunitaria. Actúa como barrera y defensa inmunitaria. Absorción y secreción de líquidos y electrolitos. Absorción y secreción de líquidos y electrolitos. Síntesis y secreción de proteínas. Síntesis y secreción de proteínas. Producción de aminas y pépticos que actúan como mediadores hormonales y paracrinos de la función intestinal. Producción de aminas y pépticos que actúan como mediadores hormonales y paracrinos de la función intestinal.

3 Los procesos de digestión y absorción comprenden las siguientes fases: Fase luminal: en ella, las secreciones biliares y pancreáticas hidrolizan las grasas, las proteínas y los hidratos de carbono. Fase mucosa: durante esta fase se completa la hidrólisis los nutrientes, los cuales son captados por el enterocito y preparados para su transporte posterior. Fase de transporte: se produce la incorporación de los nutrientes a la circulación sanguínea o linfática. Cualquier alteración en dichas fases produce un síndrome de mala absorción.

4 CLASIFICACION Fase luminal Malabsorcion, posgastrectomia, insuficiencia pancreática exocrina (pancreatitis crónica, Ca. de páncreas, fibrosis quistica, etc.), inactivacion de enzimas pancreáticas (gastrinoma), déficit de sales biliares (hepatopatia, colestasis intra y extrahepatica),síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, fármacos que precipitan las sales biliares (colestiramina,neomicina). Malabsorcion, posgastrectomia, insuficiencia pancreática exocrina (pancreatitis crónica, Ca. de páncreas, fibrosis quistica, etc.), inactivacion de enzimas pancreáticas (gastrinoma), déficit de sales biliares (hepatopatia, colestasis intra y extrahepatica),síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, fármacos que precipitan las sales biliares (colestiramina,neomicina). Fase mucosa Superficie absortiva inadecuada (sindrome de intestino corto), alteraciones de la mucosa intestinal (enteritis regional, Enfermedad de Whipple, amiloidosis, linfoma intestinal difuso, enteritis actínica, Esprue tropical, Esclerodermia, Enf. Celiaca, Abetalipoproteinemia, Déficit de disacaridasas) Superficie absortiva inadecuada (sindrome de intestino corto), alteraciones de la mucosa intestinal (enteritis regional, Enfermedad de Whipple, amiloidosis, linfoma intestinal difuso, enteritis actínica, Esprue tropical, Esclerodermia, Enf. Celiaca, Abetalipoproteinemia, Déficit de disacaridasas)

5 Fase de transporte Vascular( Pericarditis constrictiva, insuficiencia vascular mesentérica, vasculitis) linfática (linfagiectasia intestinal, Enfermedad de Whipple, linfoma) Otras causas Diabetes, Hipertiroidismo, Síndrome carcinoide, Dermatitis herpetiforme. Diabetes, Hipertiroidismo, Síndrome carcinoide, Dermatitis herpetiforme.

6 Perdida de peso: secundaria a anorexia y a la malabsorcion de nutrientes. Perdida de peso: secundaria a anorexia y a la malabsorcion de nutrientes. Diarrea: por alteración de la absorción de agua y electrolitos, ácidos biliares y ácidos grasos no absorbidos. Diarrea: por alteración de la absorción de agua y electrolitos, ácidos biliares y ácidos grasos no absorbidos. Esteatorrea Esteatorrea Flatulencias: por fermentación bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos. Flatulencias: por fermentación bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos. Glositis, queilitis y estomatitis: por déficit de hierro, vitamina B12,ac. Fólico y vitamina A. Glositis, queilitis y estomatitis: por déficit de hierro, vitamina B12,ac. Fólico y vitamina A. Dolor abdominal: secundario a la distensión e inflamación intestinal. Dolor abdominal: secundario a la distensión e inflamación intestinal. Dolor óseo: por déficit de calcio o vitamina D, carencia de proteínas y osteoporosis. Dolor óseo: por déficit de calcio o vitamina D, carencia de proteínas y osteoporosis. Tetania, parestesias: por la malabsorcion de calcio y magnesio. Tetania, parestesias: por la malabsorcion de calcio y magnesio. MANIFESTACIONES CLINICAS

7 Debilidad: secundaria a anemia e hipopotasemia. Debilidad: secundaria a anemia e hipopotasemia. Nicturia:por retraso en la absorción del agua. Nicturia:por retraso en la absorción del agua. Hiperazoemia e hipotensión: por disminución de líquidos y electrolitos. Hiperazoemia e hipotensión: por disminución de líquidos y electrolitos. Amenorrea y disminución de la libido: por déficit de proteínas y calorías. Amenorrea y disminución de la libido: por déficit de proteínas y calorías. Anemia: por alteración en la absorción del hierro, vitamina B12 y ac. Fólico. Anemia: por alteración en la absorción del hierro, vitamina B12 y ac. Fólico. Hemorragias: por déficit de vitamina K, hipoprotrombinemia. Hemorragias: por déficit de vitamina K, hipoprotrombinemia. Ceguera nocturna: por déficit de vitamina A. Ceguera nocturna: por déficit de vitamina A. Neuropatía periférica: por avitaminosis (B12, B1). Neuropatía periférica: por avitaminosis (B12, B1). Dermatitis: por déficit de vitamina A, cinc y ácidos grasos esenciales. Dermatitis: por déficit de vitamina A, cinc y ácidos grasos esenciales.

8 ESTUDIO DEL SINDROME DE MALABSORCION Anamnesis y examen físico completos: Estudios analíticos: hemograma completo, proteinograma, tasa de protrombina, ferremia, ionograma completo, dosaje de vit.B12, colesterol, etc. Estudios analíticos: hemograma completo, proteinograma, tasa de protrombina, ferremia, ionograma completo, dosaje de vit.B12, colesterol, etc. Pruebas diagnosticas especificas Pruebas diagnosticas especificas 1. Determinación cualitativa de grasas en materia fecal( tinción con Sudan III). 2. Determinación cuantitativa de cantidad de grasas en las heces ( prueba de Van de Kamer mayor a 6 gr. Por día). 3. Prueba de Schilling: Se realiza para determinar la causa de malabsorcion de vitamina B Prueba de la D-xilosa : Para determinar absorción de carbohidratos en intestino proximal.

9 Estudios radiológicos: Transito intestinal ( dilatación de las asas intestinales, dilución del bario por el incremento de la secreción de liquido intestinal, floculación,segmentación, valorar la presencia de anomalías anatómicas). Biopsia de la mucosa intestinal: Indicaciones: paciente con sospecha de esteatorrea o diarrea crónica, alteraciones difusas o focales de la mucosa en estudios radiológicos. Clasificación: 1 Lesiones difusas, especificas: en la enf.de Whipple se observan macrófagos PAS + en la lamina propia de la mucosa, en la Abetalipoproteinemia se observan lípidos en las células de la mucosa que desaparecen después de una ingestión libre de grasas, en el déficit de inmunoglobulinas se observa ausencia de células plasmáticas en la lamina propia. 1 Lesiones difusas, especificas: en la enf.de Whipple se observan macrófagos PAS + en la lamina propia de la mucosa, en la Abetalipoproteinemia se observan lípidos en las células de la mucosa que desaparecen después de una ingestión libre de grasas, en el déficit de inmunoglobulinas se observa ausencia de células plasmáticas en la lamina propia.

10 2 Lesiones parcheadas, especificas: el linfoma intestinal se caracteriza por la presencia de células malignas en lamina propia y submucosa, en la linfangiectasia se observan linfáticos dilatados en la submucosa, presencia de depósitos de amiloide en la malabsorcion asociada a amiloidosis intestinal. 3 Lesiones difusas, inespecíficas: atrofia de las vellosidades intestinales, aumento de los linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia (Enferm. Celiaca, Esprue tropical, Enteritis eosinofila).

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12 Biopsia:

13 ENFERMEDADES ESPECIFICAS Enfermedad Celiaca (Esprue no tropical): Es una causa frecuente de malabsorcion, es mas frecuente en individuos de raza blanca de origen europeo y se caracteriza por la desaparición de los síntomas y las alteraciones en la biopsia intestinal al retirar el gluten de la dieta. Etiología: es desconocida pero existen varios factores que contribuyen a su desarrollo: Un factor ambiental debido a la asociación que existe entre la ingesta de gliadina, un compuesto del gluten presente en el trigo, la cebada, centeno y en la avena, y la enfermedad, teniendo en cuenta además la desaparición de los síntomas cuando se restringe el gluten de la dieta y la provocación de cambios histológicos en el recto y el ileon terminal cuando se instila gluten en forma directa. Un factor inmunológico debido a la presencia de anticuerpos sericos Ig A antigliadina y antiendomisio y remisión de la enfermedad con el tratamiento con corticoides.

14 Un factor genético debido a la incidencia de la enfermedad en un 10% de los familiares de primer grado de los pacientes con esprue no tropical, y además porque el 95% de los pacientes expresan el alelo HLA-DQ2. Los síntomas del esprue pueden aparecer en la niñez y cursar con remisión en la segunda década de la vida o aparecer por primera vez en la edad adulta. Es frecuente que curse con exacerbaciones y remisiones espontáneas y los síntomas pueden ser desde un importante síndrome de malabsorcion con esteatorrea, perdida de peso, anemia, o ser pacientes sin síntomas gatrointestinales con signos de disminución de un único nutriente (ej edemas por perdida de proteínas). Enfermedades asociadas: dermatitis herpetiforme, diabetes mellitus, colitis ulcerosa y otras enfermedades autoinmunes. Complicaciones: la mas importante es el desarrollo de tumores malignos (linfoma) esprue resistente ( no responde a restricción de gluten), el esprue colagenoso (presencia de colágeno por debajo de la membrana basal)

15 Diagnostico: Exige la presencia de alteraciones histopatológicas características en la biopsia intestinal, junto con una respuesta clínica e histológica rápida a la instauración de una dieta sin gluten. Estudios serologicos: determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio ( Ig G, Ig A).Los anticuerpos Ig A antiendomisio son positivos en mas del 90% de los pacientes no tratados. Biopsia intestinal: se caracteriza por la ausencia o reducción de las vellosidades,atrofia de la mucosa, aumento de linfocitos intraepiteliales, aumento de linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia. Tratamiento: Eliminación de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten. Corregir deficiencia de minerales y vitaminas

16 Esprue tropical: Se produce en personas nativas de zonas tropicales su diagnostico se debe sospechar cuando se han descartado todas las otras causas infecciosas de diarrea crónica. Etiología desconocida,por la respuesta al tto antibiótico se considera q intervienen microorganismos infecciosos. Clínica: diarrea crónica, esteatorrea, perdida de peso, déficit de ac fólico y cobalamina (por afectación de duodeno y yeyuno proximal) Diagnóstico: biopsia intestinal que muestra alteración leve de las vellosidades e incremento de células mononucleares en la lamina propia. Tto : antibioticoterapia (tetraciclinas por 6 meses y ac fólico)

17 Enfermedad de Whipple: Enfermedad sistémica crónica que se asocia con diarrea, esteatorrea, perdida de peso, artralgias, y afectación del sistema nervioso central y cardiovascular, mayor prevalencia en adultos varones de edad media. Etiología: es producida por un bacilo Gram. + Tropheryma whippelii Clínica: síntomas gastrointestinales, y una artropatía migratoria de grandes articulaciones no deformante, presencia de demencia,oftalmoplejia y mioclonias, insuficiencia cardiaca por afectación valvular,miocardio y pericardio. Diagnostico: presencia de macrófagos Pas + que contienen bacilos en la biopsia Tto: prolongado con TMP/SMX por uno o dos años, otra alternativa es el cloranfenicol.

18 Biopsia de duodeno marcada con PAS +

19 GRACIAS…………totales. GRACIAS…………totales.

20 Fred Whipple


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