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Dra. Guiselle Vindas Murillo Médico Gastroenterólogo HSJD.

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Presentación del tema: "Dra. Guiselle Vindas Murillo Médico Gastroenterólogo HSJD."— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Guiselle Vindas Murillo Médico Gastroenterólogo HSJD

2 Diarrea Definición: Es la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, asociado con una mayor frecuencia en el número de las deposiciones

3 Tipos de diarrea Diarrea aguda: dura menos de dos semanas Diarrea persistente: dura de dos a cuatro semanas Diarrea crónica dura más de cuatro semanas

4 Diarrea osmótica Ingestión de cationes, aniones, azúcares o alcoholes de azúcares (manitol, sorbitol) se absorben escasamente Ingestión de disacáridos como sucrosa y lactosa en ausencia de la disacaridasa ocasionan diarrea

5 Diarrea osmótica Característica principal: remite en ayunas o después de interrumpir la ingestión del agente causal No se asocia a una alteración en la absorción de electrolitos, la concentración de estos iones en el agua de la materia fecal puede estar muy reducida

6 Diarrea secretora Mecanismo: aumento de la secreción neta de cloro o bicarbonato, o inhibición en la absorción neta de sodio

7 Diarrea secretora Agentes infecciosos Péptidos producidos por tumores endocrinos Neurotransmisores como la acetilcolina o la serotonina Pérdida de la superficie de absorción

8 Diarrea aguda Más del 90% de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos Se asocian a vómitos, fiebre y dolor abdominal El 10% restante se asocian a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos

9 Agentes infecciosos La mayoría se trasmiten por vía fecal-oral Contacto directo de persona a persona Ingestión de alimentos o aguas contaminadas

10 Grupos de alto riesgo Diarrea del viajero. Las cepas involucradas son: E. coli enteropatógena o enteroagregada, CampylobacterShigella AeromonasNorovirus CoronavirusSalmonella

11 Grupos de alto riesgo Consumidores de ciertos alimentos La diarrea aparece inmediatamente después de ingerir ciertos alimentos Personas con inmunodeficiencia: los patógenos suelen producir una diarrea más intensa y prolongada, usualmente por gérmenes oportunistas

12 Grupos de alto riesgo Personas de guarderías y sus familiares Personas que residen en centros de asilo

13 Diarrea aguda Usualmente es acuosa, abundante, secundaria a hipersecreción del intestino delgado La diarrea aparece súbitamente Se puede acompañar de vómitos, puede o no haber fiebre, distensión y dolor abdominal

14 Diarrea aguda Puede acompañarse de otras manifestaciones: síndrome de Reiterpericarditis glomerulonefritis tiroiditis autoinmune La diarrea aguda puede ser un signo importante de otras infecciones como: hepatitis viral listeriosis síndrome de choque tóxico

15 Diarrea aguda Otras causas: medicamentos capaces de producir diarrea como antibióticos, antihipertensivos, AINES, antidepresivos, antineoplásicos, broncodilatadores, antiácidos y laxantes Colitis isquémica: se asocia a dolor abdominal y diarrea al inicio líquida, abundante y posteriormente sanguinolenta

16 Diarrea aguda Diverticulitis Enfermedad injerto contra el huésped

17 Evaluación del paciente con diarrea aguda La evaluación está indicada en los siguientes casos: Diarrea profusa con deshidratación Heces sanguinolentas Fiebre mayor de 38.5°C Persistencia mayor de 48 hrs. Dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años, en ancianos y en pacientes inmunodeprimidos

18 Diarrea aguda Pruebas diagnósticas: Examen directo de heces buscando: leucocitos eritrocitos parásitos y sus huevecillos, inmunoanálisis y cultivo

19 Tratamiento de la diarrea aguda Reposición de líquidos y electrolitos Loperamida Subsalicilato de bismuto Quinolonas en caso de disentería febril como Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs. por 3-5 días Metronidazol 250 mg c/6 hrs. por 7 días en giardiasis

20 Tratamiento de la diarrea aguda El antibiótico está indicado en pacientes inumosuprimidos, en válvulas cardiacas mecánicas o injertos vasculares recientes o en ancianos

21 Diarrea crónica La mayoría de las causas no son infecciosas

22 Diarrea crónica secretora Se debe a una alteración en el transporte de líquidos y electrolitos a través de la mucosa intestinal. Clínicamente se caracteriza por ser muy voluminosa, acuosa, usualmente indolora y persiste a pesar del ayuno

23 Diarrea secretora crónica Medicamentos Resección intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas entero-cólicas Hormonas Defectos congénitos de la absorción de carbohidratos

24 Diarrea secretora crónica Medicamentos: los efectos adversos de los fármacos y productos que se ingieren en forma crónica son la causa más frecuente Ejemplos: laxantes como sen, cáscara sagrada, el bisacodilo y el aceite de ricino Consumo de etanol a largo plazo

25 Diarrea secretora crónica Resección intestinal: se produce diarrea secretora al disminuir la superficie necesaria para la absorción de líquidos y electrolitos secretados

26 Diarrea secretora crónica Hormonas: la diarrea ocasionada por secretagogos potentes como la serotonina, histamina y prostaglandinas. La producción anormal de hormonas se relaciona con tumores carcinoides, vipoma, cáncer medular de tiroides, mastocitosis, gastrinoma y adenoma velloso colorectal

27 Diarrea osmótica crónica La diarrea aparece al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquido hacia la luz intestinal Una característica de la diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo

28 Causas de diarrea osmótica crónica Laxantes osmóticos Malabsorción de carbohidratos Causas inflamatorias Inmunodeficiencias primarias y secundarias Gastroenteritis eosinofílica

29 Estudio del paciente con diarrea crónica Historia clínica Examen físico Exámenes de laboratorio

30 Síndrome de Malabsorción

31 Definición Conjunto de manifestaciones clínicas derivadas de la absorción defectuosa de los nutrientes contenidos en la dieta

32 Síndrome de malabsorción Grupo de síntomas: Diarrea, esteatorrea Distensión abdominal, cambios hábito defecatorio Manifestaciones extraintestinales Anemia Malnutrición Osteoporosis Dismenorrea

33 Interrogatorio y examen físico: Es necesario formular las siguientes preguntas: ¿Hay antecedentes de intervenciones quirúrgicas, como resecciones del estómago o el intestino delgado o un Bypass intestinal? ¿Hay una historia familiar o infantil de enfermedad celíaca?

34 ¿Hay antecedentes de viajes a áreas endémicas para el esprue tropical, la giardiasis u otras infecciones gastrointestinales? ¿Hay antecedentes de ingesta excesiva de alcohol? ¿Hay antecedentes de pancreatitis crónica o síntomas que sugieren un tumor pancreático?

35 ¿Hay manifestaciones clínicas de tirotoxicosis, enfermada de Addison, enfermedad de Whipple, enfermedades biliares o hepáticas, o neuropatía diabética? ¿El paciente ingiere una dieta con alto contenido de hidratos de carbono con absorción deficiente (edulcorantes del tipo sorbitol o la fructosa) o sustitutos grasos, o una dieta no balanceada que podría conducir a la desnutrición?

36 ¿Hay una probabilidad de infección por virus de la inmunodeficiencia humana? ¿El paciente recibe algún tratamiento con un fármaco que pudiese provocar malabsorción? ¿Hay antecedentes de trasplante de órganos o irradiación de la región abdominal?

37 Síntomas y signos Músculo esquelético Debilidad muscular Tetania Parestesias Osteomalacia Osteoporosis Otros: Pérdida de peso??? Anemia Litiasis renal Amenorrea Neuropatía periférica Fatiga, debilidad

38 Pruebas de laboratorio Hemoleucograma Hcto, Hb VCM, CHM Bioquímica Triglicéridos Colesterol Albúmina Electrolitos FA Otros TP Niveles ácido fólico y vitam. B12 Heces Grasas Elastasa, quimotripsina pH(5.5)

39 Estudios anatómicos Endoscopía: Visión directa de mucosa

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41 Biopsia Pacientes con historia de síntomas gastrointestinales atípicos o no específicos La mayoría de los casos por si misma no es diagnóstica

42 Pruebas diagnósticas Prueba de Schilling Se realiza para determinar la causa de la malabsorción cobalamina La absorción de cobalamina precisa de múltiples etapas procesos gástricos, pancreáticos e ileales Se puede utilizar para valorar la integridad de estos órganos

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44 La absorción necesita factor intrínseco que es liberada por las células parietales gástricas, que permite su captación por los receptores específicos de cobalamina presentes en el borde en cepillo de los enterocitos del ileon.

45 Las enzimas proteásicas pancreáticas rompen el complejo cobalamina – proteína captadora de R para liberar la cobalamina en el intestino delgado proximal donde esta se une al factor intrínseco

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47 La absorción de cobalamina puede ser anormal en los siguientes procesos: Anemia perniciosa: hay atrofia de las células parietales gástricas de origen inmunitario Pancreatitis crónica: como consecuencia hay deficiencia de las proteasas pancreáticas Aclorhidria o ausencia del factor intrínseco Síndrome de proliferación bacteriana: habitualmente secundario a estasis en el intestino delgado que produce déficit de cobalamina por una mayor utilización de esta por las bacterias Disfunción ileal: como consecuencia de inflamación o resección intestinal previa

48 Pruebas diagnósticas Prueba urinaria de la D-xilosa Permite valorar la función de la mucosa del intestino delgado proximal. La D-xilosa es una pentosa absorbida casi exclusivamente en el intestino delgado proximal Suele realizarse administrando 25 gramos de la misma y recolectando la orina durante 5 horas. Anormal con excreción menor de 4.5 g refleja la presencia de una enfermedad de la mucosa del duodeno y el yeyuno

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50 Estudios de imágenes Tránsito intestinal Crohn/Enteritis por radiación/Celiaca Anormalidades focales o difusas SCB Divertículos Hipomotilidad intestinal Dilataciones Fístulas intestinales Tumores

51 TAC Lesiones intestinales focales Engrosamiento de pared intestinal (Crohn) Tumores (neuroendocrinos, vía biliar, ámpula) RMN Crohn Enfermedad celiaca Linfoma

52 Otros estudios Rx abdomen CPRE, US endoscópico US transabdominal

53 Protocolo diagnóstico Diarrea crónica, pérdida de peso, esteatorrea Laboratorios, US, Frotis y coprocultivo Parásitos, colestasis, pancreatitis crónica No diagnóstico Signos de inflamación ausentes Signos de inflamación presentes Ileonoscopia y biopsias Crohn, Colitis

54 Signo s de inflamación ausentes Test D-xilosa MalabsorciónNormal Biopsia intestinal, TGI, TAC Cuantificación grasa fecal MaldigestiónNormal CPRE, US endoscópico, elastasa fecal? Test de aliento lactosa, ileocolono, hormonas,

55 Enfermedades específicas Esprúe celiaco: Causa común de malabsorción en sujetos de raza blanca, particularmente en los que tienen ascendencia europea Etiología es desconocida, aunque los factores ambientales, genéticos o inmunitarios son importantes Comienzo de los síntomas variable entre el primer y octavo decenio de la vida

56 Anormalidad de la mucosa intestinal en la biopsia y la respuesta de los síntomas a la eliminación del gluten de la dieta Los síntomas oscilan desde una importante malabsorción de múltiples nutrientes con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y las consecuencias de la pérdida de nutrientes Diagnóstico se establece con: anticuerpos antiendomisio IgA y transglutaminasa, además de la biopsia de intestino delgado que es la que establece el diagnóstico definitivo

57 Esprúe tropical: Afecta tanto a nativos de regiones tropicales como a migrantes de estas zonas Manifiesta como diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de peso y carencias nutricionales, entre las que se incluyen las de folatos y cobalamina Afecta a 5 al 10 % de la población en algunas regiones tropicales

58 Prueba diagnóstica de elección es la biopsia de intestino delgado que muestra anormalidades de la mucosa Tratamiento consiste en el uso de antibióticos de amplio espectro y el ácido fólico, deben administrarse tetraciclinas hasta por 6 meses y suelen producir mejoría en una o dos semanas. El ácido fólico induce remisión de la anemia, mejoría del apetito y aumento de peso

59 Síndrome de intestino corto: Agrupa diversos problemas clínicos que con frecuencia se producen de la resección de longitudes variables del intestino delgado Los factores que determinan la severidad de los síntomas son: El segmento específico resecado de yeyuno o íleon La longitud del segmento resecado La integridad de la válvula ileocecal Si también se reseca una porción del colon La presencia de enfermedad residual en intestino restante o en el colon El grado de adaptación del intestino restante

60 Malabsorción de lactosa e intolerancia a la lactosa La deficiencia de la enzima lactasa en el ribete en cepillo intestinal puede provocar malabsorción de lactosa con posterior intolerancia a la lactosa Los síntomas principales de la intolerancia a la lactosa son distensión abdominal, dolor abdominal tipo cólico, aumento de la flatulencia y diarrea

61 Esteatorrea secundaria a malabsorción ileal de ácidos biliares Trastorno habitual en pacientes con resecciones, operaciones de bypass o enfermedades severas del íleon, donde se localizan las proteínas específicas para el transporte de los ácidos biliares Resección ileal de más de 100cm suele asociarse con una malabsorción de ácidos biliares severa que no puede compensarse por un aumento de la síntesis hepática y que por lo tanto provoca esteatorrea secundaria

62 Otras patologías que pueden ocasionar síndrome de malabsorción son: Amiloidosis Esclerodermia Lupus eritematoso congénito Diabetes mellitus Resección gástrica amplia Malabsorción de los pacientes de edad avanzada.

63 Diarrea crónica Tratamiento: varía según la etiología de cada caso, puede ser curativo, supresor o empírico Reposición de líquidos y electrolitos Reposición de vitaminas liposolubles

64 Gracias !!!!


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