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SÍNDROMES MALABSORTIVOS DEL ID GIST APÉNDICE. RECUERDO HISTOLÓGICO INTESTINO DELGADO: Función: absorción de nutrientes y propulsión del contenido intestinal.

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1 SÍNDROMES MALABSORTIVOS DEL ID GIST APÉNDICE

2 RECUERDO HISTOLÓGICO INTESTINO DELGADO: Función: absorción de nutrientes y propulsión del contenido intestinal Partes: –Duodeno: debe neutralizar la pepsina y el ácido del contenido gástrico –Yeyuno e íleon: absorción Estructura fundamental: vellosidades intestinales y criptas de Lieberkühn Válvula de Kerkring: anillos de la mucosa y submucosa, propulsan el contenido intestinal –Más llamativos en el yeyuno Células: –ENTEROCITOS: células más frecuentes, cilíndricas. Tiene microvellosidades en la superficie, para aumentar la superficie de contacto con el contenido intestinal. –CÉLULAS CALICIFORMES: producen moco lubricante, están entre los enterocitos. –CÉLULAS DE PANETH: producen lisozima y peptidasa. Están en el fondo de las criptas. Glándulas de Brunner: solo en el duodeno. Placas de Peyer: tejido linfoide propio del i. delgado,

3 Vellidades intestinales

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5 Placas de Peyer

6 APÉNDICE APENDICITIS AGUDA –Inflamación aguda del apéndice –Cualquier edad, prevalencia en 1-2ª década –Patogenia: Obstrucción de la desembocadura del apéndice por fecalito (50-80%) Otras causas: –Infección por oxiuros –Tumores Obstrucción e isquemia favorecen crecimiento bacteriano produciendo la inflamación aguda y a veces, necrosis de la pared apendicular. –síntomas: Dolor abdominal, fiebre, malestar Paciente anciano: poca sintomatología, alto riesgo de ruptura y peritonitis –D. diferencial amplio: Siempre descartar proceso ginecológico EII, infecciones intestinales

7 APENDICITIS AGUDA ANATOMÍA PATOLÓGICA: –Infiltrado de polimorfonucleares en la mucosa, submucosa y muscular propia La inflamación de la m propria es la que define la apendicitis aguda Cuando evoluciona en el tiempo, constituye un absceso y necrosis de la pared: apendicitis aguda FLEMONOSA Si la necrosis afecta a toda la pared y produce destrucción tisular, se llama apendicitis aguda GANGRENOSA –Serosa deslustrada (no brillante)

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9 serositis

10 TUMORES DEL APÉNDICE MUCOCELE: –Fecalito que produce dilatación del apéndice con restos de moco en la luz –Macro: apéndice dilatado que contiene mucho moco; a veces, perforado. –Micro: atrofia del epitelio –D.diferencial: adenocarcinoma del apéndice

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12 TUMORES DEL APÉNDICE TUMOR CARCINOIDE: –Definición: tumor neuroendocrino bien diferenciado Apéndice: se constituyen por células enterocromafines –Tumor más frecuente del apéndice –Macro: Circunscrito, ovalado, amarillento-gris Mayoría <1cm, en el fondo del apéndice –Micro: Islotes de células neuroendocrinas (patrón insular) Empalizada periférica Células con núcleo ovalado, cromatina granular y nucleolo no llamativo Citoplasma granular eosinofílico o anfofílico Poca/ninguna mitosis –Tratamiento: Cirugía: curativa si exéresis completa Poco riesgo de metástasis.

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16 Cromogranina+

17 PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA ENFERMEDAD CELÍACA: –Sinónimo: enteropatía por sensibilidad al gluten –Definición: enfermedad inmune medida por linfocitos T que produce lesión de la mucosa del ID y malabsorción. Existe una intolerancia a la proteína gliadina (conocido como gluten) –Prevalencia: 1/300 habitantes. –Puede aparecer a cualquier edad. –SÍNTOMAS: IMPORTANTE Diarrea Dolor abdominal Esteatorrea Anemia muchos pacientes solo presentan fatiga por anemia Otros síntomas: –Déficit de crecimiento –Infertilidad –Úlceras aftosas en estómago –Dermatitis herpetiforme Asintomático

18 PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA Alimentos con gluten: –Centeno –Trigo –Cebada Serología: –Anticuerpos antitransglutaminasa + –Anticuerpo antiendomisio +: estudio con inmunofluorescencia es la técnica más específica Patogenia: –Los péptidos de la gliadina (gluten) son presentados mediante las células presentadoras a los linfocitos T (CD3+) –Existe una alteración inmune y los linfocitos T atacan el epitelio de las vellosidades intestinales; si la exposición al gluten no cesa, la mucosa intestinal se aplana (se atrofia), produciendo cuadro clínico de malabsorción. –La enfermedad celíaca incrementa el riesgo de desarrollo de linfomas intestinales de células T Tratamiento. –Eliminar el gluten de la dieta

19 PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA estudio macroscópico: endoscopia –Endoscopia normal: tentáculos de anémona Vellosidades conservadas Capilares dentro de todas las vellosidades. –Endoscopia de la e. celíaca: Los hallazgos dependen de la gravedad en la afectación de la mucosa intestinal. Vellosidades acortadas Superficie irregular: pérdida de la apariencia aterciopelada normal del intestino Vasos capilares separados entre sí Mucosa nodular

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21 PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA Estudio microscópico: –Mucosa normal: Mucosa normal: ratio de la altura de las vellosidades respecto a las criptas es 3:1 hasta 5:1 20 linfocitos por cada 100 células epiteliales (enterocitos) En submucosa hay células plasmáticas, linfocitos y algunos eosinófilos –Patología que afecta fundamentalmente a la porción proximal del ID Biospias del duodeno y/o yeyuno, nunca del ileon Se recomienda no tomar muestras del duodeno proximal, donde existen las glándulas de Brunner –Puede simular que las vellosidades son más cortas de lo que realmente son –Para evaluar una biopsia de enfermedad celíaca, tener en cuenta: Ratio vellosidades:criptas Número de linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos Celularidad de la submucosa La orientación de la biopsia: –Las vellosidades deben estar perpendiculares respecto a la submucosa, es decir, debemos ser capaces de ver las vellosidades bien.

22 PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA Estudio microscópico: –Aumento de los linfocitos intraepiteliales (>40 por 100 enterocitos). Se mide realizando estudio de inmunohistoquímica con CD3 –Aumento de la celularidad de la lámina propia: más linfos CD3+ y más células plasmáticas. –Atrofia de las vellosidades: Se evalúa el número de vellosidades: no vellosidades, atrofia mucosa completa (llamada subtotal o grado III) Se evalúa la altura de las vellosidades que quedan se evalúa si las criptas están hiperplásicas Los hallazgos histológicos corresponden a un ESPECTRO DE LESIÓN mucosa, es decir, podemos encontrar: –Incremento de linfocitos CD3 intraepiteliales únicamente –Vellosidades algo aplanadas con incremento de linfos CD3 –Vellosidades bastante aplanadas, linfocitos CD3 intraepiteliales e incremento de los linfos de la lámina propia –Atrofia vellositaria (no vellosidades) y llamativo incremento de los linfocitos intraepiteliales CD3

23 SEMINARIO DE CASOS-CASO 1 Figura 2

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25 SEMINARIO DE CASOS-CASO1 Figura 3

26 SEMINARIO DE CASOS-CASO 1 Figura 4

27 PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA Clasificación de la e. celíaca: –Marsh-Oberhuber: bueno para investigación pero variabilidad interobservador. Requiere confirmación serológica (anticuerpos+). No se recomienda actualmente desde el punto de vista anatomopatológico; actualmente se recomienda –Recomendado: evaluar los hallazgos y graduarlos: Solo incremento de linfocitos intraepiteliales Lesión mucosa leve: vellosidades conservadas, algo más aplanadas, con incremento de los linfocitos intraepiteliales. –Hallazgos inespecíficos. Podrían corresponder a celiaquía dentro de contexto clínico-serológico adecuado Lesión mucosa moderada: vellosidades aplanadas, linfos, mayor celularidad en lámina propia –Hallazgos característicos de celiaquía dentro de contexto clínico- endoscópico adecuado Lesión mucosa severa: atrofia total –Hallazgos diagnósticos de celiaquía dentro de contexto clínico- endoscópico adecuado.

28 ENFERMEDAD DE WHIPPLE Definición: enfermedad infecciosa de afectación sistémica que lesiona fundamentalmente el tracto gastrointestinal, produciendo malabsorción. Causa: tropheryma whippelii Pacientes: –Edad media (4ª-6ª década) –Hombre>>>mujer (10:1) –Paciente clásico: AFECTACIÓN TGI+SNC+ARTICULACIONES Hombre de raza caucásica Adelgazamiento crónico Artritis/artropatía (1ra manifestación) Malabsorción Linfadenopatías Hiperpigmentación Manifestaciones neuropsiquiátricas.

29 ENFERMEDAD DE WHIPPLE Afectación del TGI: –ID casi siempre –También apéndice y colon, pero con menor frecuencia Endoscopia: –Pliegues mucosos intestinales engrosados y recubiertos por placas blanco-amarillentas Antiguamente se denominó lipodistrofia, aunque no tiene grasa Parece que está originado por obstrucción linfática –Resto de la mucosa, friable y eritematosa.

30 ENFERMEDAD DE WHIPPLE T. WHIPPLELII: –Actinomyce gram + Primero se describió la enfermedad de Whipple en 1907; en la década de los 60 se aisló el microorganismo. –Presencia de T. Whiplelii: TGI: dentro de los macrófagos sin producir reacción inflamatoria Otras localizaciones: articulaciones, cerebro, válvulas cardíacas ANATOMÍA PATOLÓGICA: no hay reacción inflamatoria –Infiltración masiva de macrófagos en la lámina propia y submucosa –La gran cantidad de macrófagos hace que las vellosidades estén repletas o hinchadas –Afectación puede ser parcheada o difusa –No hay infiltrado inflamatorio de células mononucleares –Diagnóstico definitivo con tinción de PAS: T. whipplelii es PAS+ diastasa resistente –D. Diferencial: Micobacterium avium intracelular: Ziehl +

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32 Pas + en Whipple

33 GIST Definición: gastrointestinal stromal tumor (tumores del estroma gastrointestinal) –No epiteliales ni derivados del tejido linfoide –Menos frecuentes que los tumores epiteliales o linfomatosos –CARACTERÍSTICA: ckit+ en 95% casos Localización: cualquiera en el TGI –Estómago 60% –ID: yeyuno e íleon 30% –ID: duodeno 5% –Colorrectal: <5% (raro) –También en retroperitoneo, abdomen, etc. Edad media Mujeres=hombres.

34 GIST Habitualmente esporádicos, pero el 5% se asocian a: –Neurofibromatosis tipo I: multiplican x180 el riesgo de desarrollar GIST normalmente múltiples –Tríada de Carney: GIST gástrico, paraganglioma, condroma pulmonar. Mujeres jóvenes –Síndrome del GIST familiar. Autosómico dominante Pacientes edad media Mutaciones del gen KIT o del PDGFRA (platelet derived growth factor receptor alpha) Suelen tener mastocitosis y/o hiperpigmentación de la piel SÍNTOMAS: –Depende de la localización –Habitualmente asintomático –Síntomas: Dolor abdominal Vómitos Adelgazamiento Sensación de masa en el abdomen

35 GIST PATOGENIA: –Células intersticiales de Cajal: Células que sirven de intermediarias entre el sistema nervioso autónomo y las fibras musculares lisas del tracto GI. Facilitan la motilidad y coordinan el peristaltismo. Se localizan fundamentalmente entre la capa circular y longitudinal de músculo liso Son cKit+ Tiene mutación en el exón 11 del gen Kit: lo más frecuente Otras mutaciones: exones 9, 13, 17. –No parece que la mutación del gen Kit tenga relación con el pronóstico, pero sí existe relación entre la localización de la mutación y la respuesta frente a mesilato de imatinib (Gleevec)

36 GIST Estudio macroscópico: –Localizados en la submucosa o en la capa muscular propria –Circunscritos –Algunos multinodulares (pocos) –Mucosa puede estar conservada o ulcerada tanto en tumores benignos como en malignos –A la sección, presentan: Apariencia granular Hemorragia Necrosis Degeneración quística

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38 GIST ulcerada

39 GIST INTESTINO DELGADO: –Segunda localización más frecuente de GIST, tras el estómago. –En estómago existen: GIST epitelioides benignos/malignos GIST fusiformes benignos/malignos –En ID, prácticamente no existen GIST epitelioides, por lo que se dividen en: GIST benignos GIST malignos

40 GIST GIST BENIGNO ID: –Pequeños (<5 cm) –Células fusiformes (alargadas) –Citoplasma abundante –No atipia –Índice mitótico bajo (<5/50 HPF) –Dispuestos en patrón organoide rodeado por vasos –Fibras askenoides Colágeno denso eosinófilo y globular –No componente epitelioide –No necrosis –No invasión de la mucosa, sino que la empujan

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42 Fibras askenoides pas +

43 Fibras askenoides

44 GIST GIST MALIGNO ID: –Células fusiformes atípicas con cromatina grumosa –Tumor hipercelular –Índice mitótico más alto (>5/50HPF) –Disposición en fascículos –Focos de necrosis –Invasión de la mucosa –Tamaño variable, normalmente mayor que el GIST benigno

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48 Ckit+

49 GIST: D.DIFERENCIAL Tumores que contengan células fusiformes y/o epitelioides: IHQ y HE –Tumores del m.liso: leiomioma, leiomiosacoma: Núcleos menos alargados, citoplasma amplio y eosinófilo Actina+, desmina+, ckit- –Tumores de la vaina nerviosa (Schwannoma) Células fusiformes ondulantes con zonas Antoni A y B S100+, PGFA+, ckit- –Fibromatosis Células estrelladas Ckit-

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