La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Cardiopatía Isquémica para el Internista Dr. Marco A. Alcántara M Departamento de Cardiología Fundación Clínica Médica Sur.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Cardiopatía Isquémica para el Internista Dr. Marco A. Alcántara M Departamento de Cardiología Fundación Clínica Médica Sur."— Transcripción de la presentación:

1 Cardiopatía Isquémica para el Internista Dr. Marco A. Alcántara M Departamento de Cardiología Fundación Clínica Médica Sur

2 Qué es Angina? William Heberden Dolor opresivo retroesternal irradiado a la mandíbula y/o brazo izquierdo Sensación de muerte inminente y ansiedad – >2 – 10 minutos angina – <20 minutos angina inestable – >30 minutos infarto

3 Equivalentes de Angina Son manifestaciones de isquemia – Disnea (aumento de la presión de llenado del VI) – Fatiga (gasto cardiaco disminuido) – Eructos (estimulación vagal-frénica) – Diaforesis (Reflejo de Bezold-Jarisch)

4 Clasificaciones Inestable vs. Estable Según la severidad de la angina: Clase I. Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses) o acelerada, sin dolor de reposo. Clase II. Angina de reposo en el último mes, pero no en últimas 48 horas. Clase III. Angina de reposo en las últimas 48 horas. Según las circunstancias clínicas: Clase A. Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia…). Clase B. Angina primaria. Clase C. Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas. Según la intensidad del tratamiento previo a la angina: 1. Tratamiento ausente o mínimo. 2. Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales. 3. Tratamiento máximo: dosis máximas de fármcos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.

5 Clasificaciones Inestable vs. Estable Clase I No limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes. Clase II Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más de 1 ó 2 manzanas o subir un piso de escaleras. Clase III Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar 1ó 2 manzanas o al subir un piso de escaleras. Clase IV Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.

6 Evaluación Clínica del Paciente con Dolor Precordial Cual es la probabilidad de que el dolor precordial sea debido a un SICA – Factores de riesgo – Anamnesis del dolor – Exploración Física Electrocardiograma – 50% de los EKG que eran normales presentarán una anomalía si el paciente presenta angina

7 Clínica Prodromos – Angina previa – Desencadenante 50% Cuadro Clínico – Signo de Levine Presentación – Cortejo simpático (anterior) – Cortejo parasimpático (inferior) Reflejo de Bezold-Harisch

8 Derivation and validation of four groups into which patients can be categorized according to risk of major cardiac events within 72 hours after admission. See text for the risk factors considered. (From Goldman L, Cook EF, Johnson PA, et al: Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 334:1498, 1996.)

9 Asignación de Riesgo Hombre de 37 años de edad Historia familiar para CI negada Tabaquismo negado Negó enfermedades crónico-degenerativas Negó uso de medicamentos Acude a urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo 2-10 de 20 minutos de duración EF TA 120/70 FC 72 Precordio anodino

10 ECG Basal

11 Riesgo Cual es el riesgo de un SICA – Bajo – Intermedio – Alto Que le hago?

12 EKG normal no excluye el diagnóstico en presencia de clínica sugestiva 1-6% de estos pacientes pueden tener un infarto en evolución 15% pueden tener un SICA sin elevación del ST Un EKG normal confiere un mejor pronóstico

13 Qué EKG me espanta? En el paciente con angina: – Buscar intencionadamente ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST! – Reperfusión Tiempo-Dependiente – Cateterismo / Trombolisis Si no hay elevación del segmento ST – Terminar de estratificar el riesgo (TIMI-RISK) – Iniciar tratamiento médico anti-isquémico

14 Criterios Electrocardiográficos Elevación con respecto al punto J ( seg) – 1 mm ST elevation in one or more of leads I, II, III, aVL, aVF, V5, V6, – or 2 mm ST elevation in one or more of leads V1–V4 – Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):

15 Evolución Electrocardiográfica normal0-2 hrs1-4 hrs 3-8 hrs 6-12 hrs hrs

16 Cuando el Circulo Torácico? V9R V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8V9 V3R V4R V5R V6R V7R V8R

17 Hay que saber rotular para poder leer V3R V4R V5R V6R V7R V8R

18 Unas Palabras Sobre Enzimas Cardiacas Idealmente: – Son determinantes para estimar el riesgo en base al tamaño del infarto – Las enzimas cardiacas no realizan el diagnóstico – Pedirlas no para a ver que sale – Pedirlas en base al riesgo clínicamente estimado

19 No todo lo que eleva tropos es IAM IncidenciaValor de Corte ng/dL TEP32%0.1 Miopericarditis49%0.5 Falla Cardiaca15% estable 55% inestable 0.1 Sepsis58-85%0.5 Falla Renal20%0.5 ExóticasAc. Heterofílos Factor Reumatoide Micropartículas Microémbolos

20 Biomarker Range of Times to Initial Elevation (h) Mean Time to Peak Elevations (Nonreperfused) Time to Return to Normal Range MB-CK3–1224 h12-24 h cTnI3–1224 h5–10 d cTnT3–1212 h–2 d5–14 d Myoglobin1–46–7 h24-48 h

21 Redefiniendo el IAM JACC 2000;36: Se requiere demostración histológica / bioquímica / funcional de necrosis miocárdica – Elevación enzimatica por arriba de la percentila 99% para el laboratorio en cuestión Troponina una determinación en 24 hrs CKMB dos determinaciones en 24 hrs CK total 2x el limite normal en 24 hrs – Historia de dolor sugestivo de isquemia – Trastornos electrocardiográficos

22 Definición Universal (Circulation 2007;232: )

23 Circulation. 2007;116:2634 – 2653

24 Disfunción Progresiva Muerte

25 Ya tengo el diagnóstico de Síndrome Coronario ahora que? Si es con elevación del ST – Reperfundir – Tratamiento médico inicial – Terminar de estratificarlo una vez que se encaminó a reperfusión al paciente Si es SIN elevación del segmento ST – Terminar de estratificarlo – Iniciar tratamiento médico

26 Killip y Kimbal Am J Cardiol 1967; 20: 457.

27 Estratificación del Riesgo

28

29 Con que reperfundir? TIMI vs. TMP Hora 0-3 – Cualquier estrategia es buena – Tromboliticos fibrinoespecíficos Hora 3-6 – ACTP Hora 6-12 – ACTP

30 Mortalidad a 30 días Desfibrilacion Monitoreo Hemodinamico -Bloqueante Aspirina Trombolisis PTCA Reperfusion Reposo domiciliario

31 Tratamiento

32 Mc Namara,J Am Coll Cardiol Pacientes tratados con ATC 1ª dentro de las 6 horas. NRMI-3 y 4. P< Efecto del Tiempo Puerta-Balón en la Mortalidad Puerta-Balón > 90 minutos presentaron mortalidad incrementada (OR 1.42; CI 95% 1.24 a 1.62).

33 Praga 2 Mortalidad a 30 días P<0.05 P<0.02 PRAGUE II Eur Heart J 2000;21:

34 Con que Tratar?

35 Trombolíticos StreptokinaseAlteplaseTNK Dose 1.5 MU in min Up to 100 mg in 90 min (based on weight) mg based on weight [*] [*] Bolus administration No Yes AntigenicYesNo Systemic fibrinogen depletion MarkedMildMinimal 90-min patency rates (%) 5075 [] [] 75 [] [] TIMI grade 3 flow (%)

36 Contraindicaciones para TBL

37 Fibrinolisis: Tiempo y Vidas Salvadas

38 Efecto en el Tiempo de la ACTP primaria Stone G. Circ. 1,996;76:142 Brodie BR. JACC 1,99; 33:353A Brodle BR. JACC 1,998;32:1312

39 Resolución del ST y correlación con el miocardio salvado (TC-99m) en el IAM miocardio salvado (TC-99m) en el IAM STOP AMI Circulation. 2002;105: Tamaño final infarto (%) CompletaParcial Noresolucion CompletaParcial No resolucion Mortalidad a 6 meses

40 Abordaje Inicial del Paciente con SICA Clase I – Reposo absoluto – Oxígeno – Nitratos - opioides – Betabloqueadores Metoprolol Carvedilol Bisoprolol Atenolol? – Heparina vs. HBPM

41 Tratamiento. ASPIRINA: – Administrarse lo antes posible (clase I) – Dosis mg – ISIS-2 reducción del 23% de la mortalidad IAM. – Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía. – Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.

42 Tratamiento. Oxigeno: – Todo paciente con SICA. – Clase I: Congestión pulmonar – Duración: Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I) 3 – 6 hrs. (clase II b).

43 Tratamiento. NITRATOS. – Dilatación del lecho vascular coronario. – Dilatación del lecho arterial periférico y de capacitancia venosa. – Indicaciones: IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs). Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).

44 Tratamiento. Nitratos: – ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró beneficio. – Reducción en la mortalidad <5%. – Contraindicaciones: TA sistólica < 90mmhg. FC < 50x´. IAM del ventrículo derecho. Inhibidores de fosfodiesterasa

45 Tratamiento. OPIÁCEOS: – Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia. – Opiáceos: Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno. Ansiolitico.

46 Tratamiento. Opiáceos: – Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos. – Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, nausea, depresión respiratoria. – Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de volúmen.

47 Tratamiento Heparina no fraccionada en dosis única – U/kg – Máxima dosis 4000 U IV Enoxaparina – 30 mg IV – 1 mg/kg SC – Ajustar en insuficiencia renal

48 Tratamiento Betabloqueadores – De ser posible iniciar – Vigilar datos de insuficiencia cardiaca aguda – Metoprolol 50 – 100 mg VO cada 12 hrs – Carvedilol – 6.25 mg VO cada 12 hrs – Bisoprolol 2.5 mg VO cada 24 hrs – Atenolol

49 Caso Clínico Hombre 63 años – Fumador IT=12 paq/año – HAS (captopril 25 mg cada 8 hrs) – Dislipidemia (crestor 20 mg cada 24 hrs) Inició hace 1 hr después de actividad física vigorosa dolor opresivo retroesternal 6/10 de 45 minutos de duración posterior 2/10 continuo

50 Caso Clínico Exploración Fìsica – FC 100 x minuto – TA 100/70 mmHg – Saturación 90% – Diaforético – Cuarto ruido – Estertores subcrepitantes en ambas bases

51 EKG ingreso

52 Que hago? Que tiene? – Riesgo TIMI con elevación ST – KK Como lo voy a reperfundir – TBL vs. ACTP – Plavix o no plavix? Que tratamiento farmacológico inicial le voy a dar en el servicio de urgencias?

53 Hay de ACTP a ACTP Recomendación: OPERADOR: experto que lleve a cabo al menos 75 procedimientos (PCI) por año. LABORATORIO: > 200 procedimientos por año, de los cuales al menos 36 son PCI primaria. Capacidad de cirugía cardíaca ACC/AHA, 2006

54 ATC Primaria vs Trombolíticos Meta-análisis de 23 estudios randomizados (n= 7739) Resultados a las 4 – 6 semanas Keeley, Lancet 2003 P< P<0.0001P<0.0004P<0.0001

55 Conclusiones Identificar al paciente de alto riesgo Decidir sobre la terapia óptima de reperfusión Instituir tratamiento inicial médico

56 Caso Clínico Masculino de 72 años de edad Antecedentes – DM2 – HAS – Fumador EF – TA 110/70 FC 90 lpm Sat% 92 – Cuarto ruido


Descargar ppt "Cardiopatía Isquémica para el Internista Dr. Marco A. Alcántara M Departamento de Cardiología Fundación Clínica Médica Sur."

Presentaciones similares


Anuncios Google