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Sociedad de Cardiología de Rosario Comité de Cardiología Intervencionista Comité de Hipertensión Arterial Dr. Luciano Calvente Residente de Cardiología.

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1 Sociedad de Cardiología de Rosario Comité de Cardiología Intervencionista Comité de Hipertensión Arterial Dr. Luciano Calvente Residente de Cardiología Hospital Italiano Garibaldi Jueves 21/03/13

2 Datos Personales o Nombre: Z.A. o Edad: 36 años o Sexo: Masculino o Fecha de consulta: 22/03/2012

3 Motivo de consulta Hipertensión arterial en estudio

4 Paciente de 36 años de edad, sexo masculino, raza caucásica, origen latino, consulta por presentar desde hace 15 días cifras de hipertensión arterial elevadas estadío II y III, constatadas en una guardia médica, donde había consultado por presentar cefaleas. Enfermedad Actual

5 En una de esas oportunidades, con cifras de hipertensión grado III (180/110), tuvo una internación transitoria en guardia, le indicaron reposo y le administraron enalapril 5 mg U.D., con lo cual la presión disminuyó a cifras de HTA estadío I, dándose el alta, sin medicación, con indicación de controles domiciliarios de TA y consulta con especialista. Enfermedad Actual

6 o Soplo en la niñez. o A los 16 años diagnóstico de hipotiroidismo por control. Se medica con T4. Suspendida posteriormente. o 12/2011: Comienza con disnea a grandes esfuerzos, cansancio y debilidad de miembros inferiores. No consulta A A ntecedentes Personales

7 o 02/2012: Durante examen pre-laboral se constata hipertenso. Se deriva a cardiólogo quien le solicita ECO y PEG. o Niega otros factores de riesgo vasculares conocidos (DBT, DLP, ANTEC. FLIARES DE ECV, tabaco). o Hábitos: Come sin sal desde hace 2 semanas. Actividad física: karate 3 veces/semana A A ntecedentes Personales

8 Medicación Previa Niega

9 Examen Físico o Peso 67 kg o Altura 1.55 m o IMC 27.9 kg/m2 o Cintura 85 cm o TA: o BD sentado 180/100 o BI 192/111 o FC: 97 lat/min

10 CABEZA Y CUELLO: Conjuntivas Rosadas. Escleras blancas, mucosas húmedas. No se palpan adenopatías ni tiroides. PVY Doble negativo. Pulsos carotídeos presentes, sin soplos. CARDIOVASCULAR: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; se ausculta soplo sistólico 1-2/6 eyectivo en mesocardio. RESPIRATORIO: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. Aorta palpable en epigastrio, con soplo abdominal positivo sistólico ABDOMEN: Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos. No se palpan visceromegalias. Aorta palpable en epigastrio, con soplo abdominal positivo sistólico. tonotrofismo, fuerza y temperatura conservado. Pulsos periféricos presentes, simétricos, sin soplos, disminuidos de amplitud. Sin edema ni signos de TVP. MIEMBROS: tonotrofismo, fuerza y temperatura conservado. Pulsos periféricos presentes, simétricos, sin soplos, disminuidos de amplitud. Sin edema ni signos de TVP. Examen Físico

11 ECG ECG

12 VD 18 mm VI D 52 mm VI S 31 mm AI 35 mm Raíz aórtica 32 mm SIVD 8 mm SIVS 12 mm PP D 8 mm PP S 13 mm Diámetro apico-caudal de la AI normal (46 mm) Area de AI normal: 15 cm2. IMVI normal: 85 g/m2 VI hiperdinámico. Fracción de eyección estimada 70%. Doppler: reflujo tricuspídeo sistólico trivial y reflujo sistólico mínimo mitral, con componente diastólico que muestra relación E/A mayor a 1. Flujos aórtico y pulmonar: válvulas continentes con comportamiento sistólico normal. Ecocardiograma

13 Basal FC 100 TA 150/90 ITTM Máximo esfuerzo: 450 Kgm/min FC 152 TA 250/120 ITTM Rec 3 min: FC 110 TA 160/100 Prueba submáxima negativa para cardiopatía isquémica. Detenida por Hipertensión arterial. Anormal por HTA sistodiastólica basal y reactiva. T negativas en V1-V2, con trastorno de Rama derecha basal. Asintomático-asignológico. CF II (5 mets) Ergometría

14 Laboratorio Laboratorio GR5.01mill/mm3Uremia28 mg% Hb15.20 g/dlGlucemia93 mg% Hcto44%Colesterol total234 mg% GB8570HDL40 mg% FLR 0/59.5/0.5/0.40/32.7/ 6.9/ LDL176 mg% Uricemia6.60 mg%TGL88 mg% Creatininemia1.00 mg%TSH1.25 uUI/ml Microalbuminuria17.4 ug/min (3 hs)CPK175 UI/l TGO25 UI/mlTGP26 UI/l Natremia142 mEq/lPotasemia3.90 mEq/lt Natriuria31 mEq/24 hsPotasuria27 mEq/24 hs

15 Conducta Conducta Agregaría algo a la anamnesis y examen físico? Solicitaría algún examen complementario más? Cómo valoraría daño precoz de órgano blanco y evaluación de riesgo vascular global? Tratamiento?

16 Evolución Examen físico: TA MMSS: 180/100 mmHg Diferencia de 70 TA MMII: 110/60 mmHg mmHg Tratamiento higiénico-dietético Se medica con Nebivolol 5 mg/24hs Se solicita fondo de ojo y Rx. Tórax

17 Fondo de Ojo Papilas blandas, rosadas, excavación fisiológica conservada. Límites netos. Vasos: cruces AV tipo II, relación AV 2/3. Retina y mácula: s/p.

18 Rx Tórax Relación cardiotorácica conservada. Ligera saliencia del botón aórtico. Campos pulmonares expandidos sin imágenes de condensaciones parenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres.

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20 Conducta Que estudio solicitarían? Angiorresonancia? AngioTAC? Aortografía?

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24 Angio RMI Torácica Coartación aórtica que ocurre inmediatamente distal al nacimiento de la subclavia izquierda y que es completa en un pequeño sector de 5.1 mm de extensión. La aorta distal se nutre de circulación colateral proveniente de arterias dorsales e intercostales, observándose también un circuito colateral de las mamarias internas y proveniente de las subclavias que transcurre por el sector axilar y el dorso del tórax. Diámetros de la aorta ascendente postvalvular: 3.1 cm. Dilatación del tronco braquiocefálico (llega a medir 16.5 mm), de la carótida y de la subclavia (16.3 mm) provocada por la coartación. Aorta torácica distal a la coartación de diámetro pequeño (15 mm) en todo su trayecto. No se observan anomalías cardíacas asociadas por este método.

25 Angio RMI Encéfalo Microinfartos en ambos hemisferios cerebrales visibles en las secuencias con Efecto FLAIR. No se observan lesiones vasculares agudas. La señal de flujo de las arterias está conservada. No se observan formaciones vasculares anormales.

26 Evolución Tratamiento Quirúrgico vs Endovascular Morríss MJH, McNamara D. Coarctation of the aorta and in-terrupted aortic arch. En The science and practice of Pediatric Cardiology Garson A Jr, Bricker JT Fisher DJ and Neish SR 2 nd edition Williams and Wilkins Baltimore Rudolph AM. Aortic arch ob-struction. En Congenital dis-eases of the heart. Clinical-Physiological considerations. Futura. Armonk NY Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Coarctation of the aorta and in-terrupted aortic arch. En Car-diac Surgery. Ed. 2 nd Edition. Churchill Livingstone NY pag Patel HT, Madani A, Paris YM, Warner KG, Hijazi ZM. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in infants and neo- nates:is it worth the hassle? Pe-diatr Cardiol Jan-Feb;22(1):53-7.

27 Evolución Se indica tratamiento endovascular (Stent C.P 8-Z16S recubierto, catéter doble balón BIB y sistema de liberación marca NUMED 18 x 39 mm) Tratamiento Quirúrgico vs Endovascular

28 Implante de Stent

29 Tratamiento Endovascular ATP CON STENT Y STENT RECUBIERTO

30 COARTACION DE AORTA Prevalencia La coartación de aorta supone aproximadamente el 5.1% (5-8 %) de las malformaciones cardiacas congénitas Cuarta cardiopatía en requerir tratamiento quirúrgico o intervencionista Constituye la octava malformación cardiaca por orden de frecuencia Incidencia de formas aisladas: 3 por recién nacidos vivos Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1484.e1-e59 Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

31 Supervivencia sin tratamiento COARTACION DE AORTA Evolución y Pronóstico A los 20 años 75% A los 30 años 50% A los 40 años 25% Causas de muerte Enfermedad coronaria Muerte súbita Insuficiencia cardiaca Endocarditis Aneurisma roto Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010 ) Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J 1970; 32: 633.

32 COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP Preductal o infantil: asociada a hipoplasia del arco aórtico y otras anomalías cardíacas. El conducto arterioso persiste con flujo de derecha a izquierda. Es la menos frecuente. Yuxtaductal: la zona del ductus esta involucrada dentro del complejo estenotico. Postductal o tipo adulto: la mas frecuente, aislada o asociada a válvula aortica bivalva. El ductus está cerrado o es pequeño.

33 Preductal o infantil: asociada a hipoplasia del arco aórtico y otras anomalías cardíacas. El conducto arterioso persiste con flujo de derecha a izquierda. Es la menos frecuente. COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP

34 COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP. Yuxtaductal, neonatal, ductus dependiente: la zona del ductus esta involucrada dentro del complejo estenotico.

35 COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP Postductal o tipo adulto: la mas frecuente, aislada o asociada a válvula aortica bivalva. El ductus está cerrado o es pequeño.

36 COARTACION DE AORTA Clasificación Anatómica Diafragmática: estrechamiento localizado < a 5 mm de longitud. Hipoplasia Ístmica : estrechamiento localizado y asociado a diferentes grados de hipoplasia ístmica. Tubular: estrechamiento de longitud > a 5mm y casi siempre existe hipoplasia ístmica y del arco aórtico.

37 La mayoría de las coartaciones se sitúan en la pared posterior de la aorta, opuesta a la inserción del ductus. Se ha comprobado que en las zonas adyacentes a la coartación existe tejido ductal que tiende a fibrosarse Rudolph AM. Aortic arch obstruction. En: Congenital Diseases of the Heart. Clinical-Physiological considerations. Futura. Armonk NY; COARTACION DE AORTA La obstrucción se produce por hipertrofia de la capa media protruye hacia el interior y reduce su luz Causas

38 Se asocia a : Aorta Bicúspide (lo más frecuente), estenosis aortica congénita. Ductus permeable. Síndrome de Turner (aorta bivalva + aneurisma aórtico). Aneurisma del polígono de Willis Riñón poliquístico. Comunicación interventricular (CIV). COARTACION DE AORTA

39 Menores a un año Desarrollan insuficiencia cardiaca Se asocia a corto circuito izquierda-derecha (congénito) Adultos años de edad, puede estar asintomático. HTA Cefalea, epistaxis, taquicardia Soplo sistólico aórtico Manifestaciones Clínicas

40 D iferencia de presión arterial entre extremidades superiores e inferiores (> mmHg) ECG Hipertrofia VI Rx Tórax Signo Roessler Hipertrofia VI Zona indentada en perfil izquierdo (3 invertido) Diagnóstico

41 Ecocardiograma Transtorácico: ventana supraesternal Identifica sitio de obstrucción y gradiente Valora el tratamiento ETE Mayor resolución

42 Diagnóstico RMI - TAC Circulacion colateral Delimitación y severidad de la Co Ao,estado de la aorta Asc Cada vez más usadas como modalidad diagnóstica inical. Cateterismo Diagnostico y terapéutico

43 RMI/TAC Diagnóstico ESC 2010 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease Clase I. Nivel de Evidencia B: A todo paciente con CoAo se le debe realizar al menos 1 RMI o TAC para la evaluación completa de la aorta torácica y vasos intracraneales. Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

44 Cateterismo cardíaco: La principal indicación como diagnóstico es para asociarlo a tratamiento endovascular. Puede ser necesario cuando la CoAo se asocia a anomalías cardíacas complejas. Diagnóstico Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

45 ¿Cuándo debe indicarse el Tratamiento?

46 Tratamiento quirúrgico Anastomosis termino-terminal Ampliación con subclavia izquierda Ampliación con parche Bypass Tratamiento Endovascular Angioplastia con balón Implante de stent Procedimientos Hernandez-Gonzalez M, Solorio S, Conde-Carmona I Intralu-minal aortoplasty vs. surgical aortic resection in congenital aortic coarctation. A clinical random study in pediatric pa-tients. Arch Med Res Jul- Aug;34(4):305-10

47 Neonatos y lactantes con CoA nativa que no presenten contraindicación para cirugía por inestabilidad hemodinámica u otra causa de descompensación grave. CoA nativa asociada a hipoplasia moderada a severa del arco y/o istmo aórtico. Tratamiento Quirúrgico CoA nativa asociada a hipoplasia tubular extensa del arco aórtico Niños mayores con un peso menor de 40 Kg y algún grado de hipoplasia del arco aórtico (algunos indican angioplastia en este grupo). INDICACIONES

48 Neonatos y lactantes con CoA nativa que no presenten contraindicación para cirugía por inestabilidad hemodinámica u otra causa de descompensación grave. CoA nativa asociada a hipoplasia moderada a severa del arco y/o istmo aórtico. Tratamiento Quirúrgico CoA nativa asociada a hipoplasia tubular extensa del arco aórtico Niños mayores con un peso menor de 40 Kg y algún grado de hipoplasia del arco aórtico (algunos indican angioplastia en este grupo). INDICACIONES Mortalidad 6-8% que cae a 2% en la CoA aislada Sobreviva libre de re-intervenciones a 10 años del 93%, variando en distintas series entre el % Maxey TS, Serfontein SJ, Reece TB, Rheuban KS, Kron IL Transverse arch hypoplasia may predispose patients to aneurysm formation after patch repair of aortic coarctation. Ann Thorac Surg. 2003;76:

49 Niños mayores de 1 año con un peso menor de 30 Kg con CoA nativa localizada, membranosa (grupo de controversia) Pacientes con reCoA postquirúrgica sin parche, localizada Tratamiento Endovascular Neonatos y lactantes gravemente enfermos (Insuficiencia cardíaca descompensada, bajo gasto, que de otra forma aumentaría la mortalidad INDICACIONES DE ATP CON BALON Siblini G, Rao PS, Nouri S, Ferdman B, Jureidini SB, Wil-son AD.. Long-term follow-up results of balloon angioplasty of postoperative aortic recoarcta-tion. Am J Cardiol.1998;81:61-7.

50 Niños mayores de 1 año con un peso menor de 30 Kg con CoA nativa localizada, membranosa (grupo de controversia) Pacientes con reCoA postquirúrgica sin parche, localizada Tratamiento Endovascular Neonatos y lactantes gravemente enfermos (Insuficiencia cardíaca descompensada, bajo gasto, que de otra forma aumentaría la mortalidad INDICACIONES DE ATP CON BALON Recoartación del 25% en neonatos y lactantes. Incidencia de aneurismas post angioplastia, es 15% La edad temprana (<1 año), la hipoplasia ístmica, y un diámetro del segmento coartado < 3,5 mm antes o, < 6mm después de la angioplastia, fueron confirmados como factores de riesgo para reCoA

51 Niños con peso mayor a 30 Kg con CoA nativa localizada, con o sin hipoplasia leve a moderada del arco aórtico Tratamiento Endovascular Pacientes con reCoA postquirúrgica extensa y/o con parche de dacron Pacientes con reCoA pos dilatación con balón INDICACIONES DE ATP CON STENT Por que stent - Reduce la necesidad de estiramiento de la pared con balón para lograr una dilatación efectiva (disminuye el riesgo de aneurisma). - Estabiliza la pared, lo que reduce el riesgo de disección. - Evita el fracaso en lesiones elásticas. - Modifica las características de la pared por encima y por debajo de la obstrucción.

52 Gradiente no invasivo > 20 mmHg entre las extr sup e inf, con independencia de los síntomas pero con HTA en las extr sup (> 140/90) respuesta patológica de la TA durante el ejercicio o HVI relevante IC Con independencia del gradiente los pac hipertensos con estrechamiento aórtico 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva IIa C Con independencia del gradiente de presión y la presencia de hipertensión, los pacientes con estrechamiento aórtico 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva, IIb C Indicaciones para la Intervención en Coartación Aórtica del Adulto Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010

53 Gradiente no invasivo > 20 mmHg entre las extr sup e inf, con independencia de los síntomas pero con HTA en las extr sup (> 140/90) respuesta patológica de la TA durante el ejercicio o HVI relevante IC Con independencia del gradiente los pac hipertensos con estrechamiento aórtico 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva IIa C Con independencia del gradiente de presión y la presencia de hipertensión, los pacientes con estrechamiento aórtico 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva, IIb C Indicaciones para la Intervención en Coartación Aórtica del Adulto Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión La angioplastia sólo con balón puede llevar al desarrollo de aneurismas y reestenosis. - La cirugía es de riesgo bajo, pero puede producirse paraplejía y conlleva mayor morbilidad. - La angioplastia con colocación de stent tiene mejores resultados. - La angioplastia con stent cubierto con PTFE en todos los pacientes adultos con coartación nativa o postquirúrgica tiene riesgo bajo y se ha convertido en la conducta de elección.

54 ¿ Cuáles serían las contraindicaciones en el adulto para su reparación por cateterismo? En el paciente adulto, de acuerdo con la relación del sitio de la estenosis, son relativas a: - los vasos del cuello, y - la coexistencia de estenosis del arco transverso. Seguimiento El seguimiento de los pacientes operados de CoAo o intervenidos por vía percutánea debe realizarse de por vida. Debe incluir evaluación anual por un cardiólogo especializado en cardiopatías congénitas (Clase I, nivel de evidencia C). El sitio de reparación debe evaluarse con RMN o TAC a intervalos de 4 años

55 Secuelas y complicaciones: La hipertensión arterial en reposo o durante el ejercicio es común, incluso después del éxito del tratamiento La coartación aórtica recurrente o residual podría inducir o agravar la hipertensión arterial sistémica Los aneurismas de la aorta ascendente o en el punto de intervención suponen riesgo de rotura y muerte Recomendaciones de seguimiento

56 Hipertensión Tardía Fisiopatología probable respuesta inadecuada a los agentes vasoactivos; anomalías en la geometría del arco aórtico; alteraciones en la función renal con incremento de la actividad renina- angiotensina; alteraciones en la función barorrefleja.

57 Tratamiento Drogas preferidas: betabloqueantes, IECAS o ARA II. Ejercicio: Contraindicado: Isométrico, deportes de contacto y levantamiento de pesas en la coartación no reparada o con gradiente significativo residual, con estenosis aórtica asociada o BAV, o dilatación de raíz aórtica. Permitido: deportes dinámicos, de baja a moderada intensidad, y pesas livianas (previa evaluación con PEG y ECO) Prevención de endocarditis: hasta 6 meses posteriores a la reparación quirúrgica o con Stent.

58 Gracias por su atención


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