Sociedad de Cardiología de Rosario

Presentación del tema: "Sociedad de Cardiología de Rosario"— Transcripción de la presentación:

1 Sociedad de Cardiología de Rosario
Comité de Cardiología Intervencionista Comité de Hipertensión Arterial Dr. Luciano Calvente Residente de Cardiología Hospital Italiano Garibaldi Jueves 21/03/13

2 Datos Personales Nombre: Z.A. Edad: 36 años Sexo: Masculino
Fecha de consulta: 22/03/2012

3 Hipertensión arterial en estudio
Motivo de consulta Hipertensión arterial en estudio

4 Enfermedad Actual Paciente de 36 años de edad, sexo masculino, raza caucásica, origen latino, consulta por presentar desde hace 15 días cifras de hipertensión arterial elevadas estadío II y III, constatadas en una guardia médica, donde había consultado por presentar cefaleas.

5 Enfermedad Actual En una de esas oportunidades, con cifras de hipertensión grado III (180/110), tuvo una internación transitoria en guardia, le indicaron reposo y le administraron enalapril 5 mg U.D., con lo cual la presión disminuyó a cifras de HTA estadío I, dándose el alta, sin medicación, con indicación de controles domiciliarios de TA y consulta con especialista.

6 Antecedentes Personales
Soplo en la niñez. A los 16 años diagnóstico de hipotiroidismo por control. Se medica con T4. Suspendida posteriormente. 12/2011: Comienza con disnea a grandes esfuerzos, cansancio y debilidad de miembros inferiores. No consulta

7 Antecedentes Personales
02/2012: Durante examen pre-laboral se constata hipertenso. Se deriva a cardiólogo quien le solicita ECO y PEG. Niega otros factores de riesgo vasculares conocidos (DBT, DLP, ANTEC. FLIARES DE ECV, tabaco). Hábitos: Come sin sal desde hace 2 semanas. Actividad física: karate 3 veces/semana

8 Medicación Previa Niega

9 Examen Físico Peso 67 kg Altura 1.55 m IMC 27.9 kg/m2 Cintura 85 cm
TA: BD sentado 180/100 BI 192/111 FC: 97 lat/min

10 Examen Físico CABEZA Y CUELLO: Conjuntivas Rosadas. Escleras blancas, mucosas húmedas. No se palpan adenopatías ni tiroides. PVY Doble negativo. Pulsos carotídeos presentes, sin soplos. CARDIOVASCULAR: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; se ausculta soplo sistólico 1-2/6 eyectivo en mesocardio. RESPIRATORIO: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. ABDOMEN: Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos. No se palpan visceromegalias. Aorta palpable en epigastrio, con soplo abdominal positivo sistólico. MIEMBROS: tonotrofismo, fuerza y temperatura conservado. Pulsos periféricos presentes, simétricos, sin soplos, disminuidos de amplitud. Sin edema ni signos de TVP.

11 ECG D1 D2 D3 AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

12 Ecocardiograma VD 18 mm VI D 52 mm VI S 31 mm AI 35 mm Raíz aórtica 32 mm SIVD 8 mm SIVS 12 mm PP D 8 mm PP S 13 mm Diámetro apico-caudal de la AI normal (46 mm) Area de AI normal: 15 cm2. IMVI normal: 85 g/m2 VI hiperdinámico. Fracción de eyección estimada 70%. Doppler: reflujo tricuspídeo sistólico trivial y reflujo sistólico mínimo mitral, con componente diastólico que muestra relación E/A mayor a 1. Flujos aórtico y pulmonar: válvulas continentes con comportamiento sistólico normal.

13 Ergometría Basal FC 100 TA 150/90 ITTM 15000
Máximo esfuerzo: 450 Kgm/min FC 152 TA 250/120 ITTM 38000 Rec 3 min: FC 110 TA 160/100 Prueba submáxima negativa para cardiopatía isquémica. Detenida por Hipertensión arterial. Anormal por HTA sistodiastólica basal y reactiva. T negativas en V1-V2, con trastorno de Rama derecha basal. Asintomático-asignológico. CF II (5 mets)

14 Laboratorio GR 5.01mill/mm3 Uremia 28 mg% Hb 15.20 g/dl Glucemia
Hcto 44% Colesterol total 234 mg% GB 8570 HDL 40 mg% FLR 0/59.5/0.5/0.40/32.7/6.9/ LDL 176 mg% Uricemia 6.60 mg% TGL 88 mg% Creatininemia 1.00 mg% TSH 1.25 uUI/ml Microalbuminuria 17.4 ug/min (3 hs) CPK 175 UI/l TGO 25 UI/ml TGP 26 UI/l Natremia 142 mEq/l Potasemia 3.90 mEq/lt Natriuria 31 mEq/24 hs Potasuria 27 mEq/24 hs

15 Conducta Agregaría algo a la anamnesis y examen físico?
Solicitaría algún examen complementario más? Cómo valoraría daño precoz de órgano blanco y evaluación de riesgo vascular global? Tratamiento?

16 Evolución Examen físico: Tratamiento higiénico-dietético
TA MMSS: 180/100 mmHg Diferencia de 70 TA MMII: 110/60 mmHg mmHg Tratamiento higiénico-dietético Se medica con Nebivolol 5 mg/24hs Se solicita fondo de ojo y Rx. Tórax

17 Fondo de Ojo Papilas blandas, rosadas, excavación fisiológica conservada. Límites netos. Vasos: cruces AV tipo II, relación AV 2/3. Retina y mácula: s/p.

18 condensaciones parenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres.
Rx Tórax Relación cardiotorácica conservada. Ligera saliencia del botón aórtico. Campos pulmonares expandidos sin imágenes de condensaciones parenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres.

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20 Que estudio solicitarían?
Conducta Que estudio solicitarían? Angiorresonancia? AngioTAC? Aortografía?

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24 Angio RMI Torácica Coartación aórtica que ocurre inmediatamente distal al nacimiento de la subclavia izquierda y que es completa en un pequeño sector de 5.1 mm de extensión. La aorta distal se nutre de circulación colateral proveniente de arterias dorsales e intercostales, observándose también un circuito colateral de las mamarias internas y proveniente de las subclavias que transcurre por el sector axilar y el dorso del tórax. Diámetros de la aorta ascendente postvalvular: 3.1 cm. Dilatación del tronco braquiocefálico (llega a medir 16.5 mm), de la carótida y de la subclavia (16.3 mm) provocada por la coartación. Aorta torácica distal a la coartación de diámetro pequeño (15 mm) en todo su trayecto. No se observan anomalías cardíacas asociadas por este método.

25 Angio RMI Encéfalo Microinfartos en ambos hemisferios cerebrales visibles en las secuencias con Efecto FLAIR. No se observan lesiones vasculares agudas. La señal de flujo de las arterias está conservada. No se observan formaciones vasculares anormales.

26 Tratamiento Quirúrgico vs Endovascular
Evolución Tratamiento Quirúrgico vs Endovascular Morríss MJH, McNamara D. Coarctation of the aorta and in-terrupted aortic arch. En “ The science and practice of Pediatric Cardiology” Garson A Jr, Bricker JT Fisher DJ and Neish SR 2 nd edition Williams and Wilkins Baltimore Rudolph AM. Aortic arch ob-struction. En “Congenital dis-eases of the heart. Clinical-Physiological considerations”. Futura. Armonk NY 2001. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Coarctation of the aorta and in-terrupted aortic arch. En “ Car-diac Surgery. Ed. 2nd Edition. Churchill Livingstone NY pag Patel HT, Madani A, Paris YM, Warner KG, Hijazi ZM. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in infants and neo-nates:is it worth the hassle? Pe-diatr Cardiol Jan-Feb;22(1):53-7.

27 Evolución Tratamiento Quirúrgico vs Endovascular
Se indica tratamiento endovascular (Stent C.P 8-Z16S recubierto, catéter doble balón BIB y sistema de liberación marca NUMED 18 x 39 mm)

28 Implante de Stent

29 Tratamiento Endovascular
ATP CON STENT Y STENT RECUBIERTO

30 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1484.e1-e59
COARTACION DE AORTA Prevalencia La coartación de aorta supone aproximadamente el 5.1% (5-8 %) de las malformaciones cardiacas congénitas Cuarta cardiopatía en requerir tratamiento quirúrgico o intervencionista Constituye la octava malformación cardiaca por orden de frecuencia Incidencia de formas aisladas: 3 por recién nacidos vivos Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010) Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1484.e1-e59

31 Evolución y Pronóstico
COARTACION DE AORTA Supervivencia sin tratamiento Evolución y Pronóstico A los 20 años 75% A los 30 años 50% A los 40 años 25% Causas de muerte Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J 1970; 32: 633. Enfermedad coronaria Endocarditis Muerte súbita Aneurisma roto Insuficiencia cardiaca Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

32 Clasificación en Relación al DAP
COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP Preductal o infantil: asociada a hipoplasia del arco aórtico y otras anomalías cardíacas. El conducto arterioso persiste con flujo de derecha a izquierda. Es la menos frecuente. Yuxtaductal: la zona del ductus esta involucrada dentro del complejo estenotico. Postductal o tipo adulto: la mas frecuente, aislada o asociada a válvula aortica bivalva. El ductus está cerrado o es pequeño.

33 Clasificación en Relación al DAP
COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP Preductal o infantil: asociada a hipoplasia del arco aórtico y otras anomalías cardíacas. El conducto arterioso persiste con flujo de derecha a izquierda. Es la menos frecuente.

34 Clasificación en Relación al DAP
COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP . Yuxtaductal, neonatal, ductus dependiente: la zona del ductus esta involucrada dentro del complejo estenotico.

35 Clasificación en Relación al DAP
COARTACION DE AORTA Clasificación en Relación al DAP Postductal o tipo adulto: la mas frecuente, aislada o asociada a válvula aortica bivalva. El ductus está cerrado o es pequeño.

36 Clasificación Anatómica
COARTACION DE AORTA Clasificación Anatómica Diafragmática: estrechamiento localizado < a 5 mm de longitud. Hipoplasia Ístmica: estrechamiento localizado y asociado a diferentes grados de hipoplasia ístmica. Tubular: estrechamiento de longitud > a 5mm y casi siempre existe hipoplasia ístmica y del arco aórtico.

37 COARTACION DE AORTA Causas La mayoría de las coartaciones se sitúan
en la pared posterior de la aorta, opuesta a la inserción del ductus. La obstrucción se produce por hipertrofia de la capa media protruye hacia el interior y reduce su luz Se ha comprobado que en las zonas adyacentes a la coartación existe tejido ductal que tiende a fibrosarse Rudolph AM. Aortic arch obstruction. En: Congenital Diseases of the Heart. Clinical-Physiological considerations. Futura. Armonk NY; 2001.

38 COARTACION DE AORTA Se asocia a:
Aorta Bicúspide (lo más frecuente), estenosis aortica congénita. Ductus permeable. Síndrome de Turner (aorta bivalva + aneurisma aórtico). Aneurisma del polígono de Willis Riñón poliquístico. Comunicación interventricular (CIV).

39 Manifestaciones Clínicas
Menores a un año Desarrollan insuficiencia cardiaca Se asocia a corto circuito izquierda-derecha (congénito) Adultos 30-40 años de edad, puede estar asintomático. HTA Cefalea, epistaxis, taquicardia Soplo sistólico aórtico

40 Diagnóstico Diferencia de presión arterial entre extremidades superiores e inferiores (> mmHg) ECG Hipertrofia VI Rx Tórax Signo Roessler Zona indentada en perfil izquierdo (3 invertido)

41 Ecocardiograma Identifica sitio de obstrucción y gradiente
Transtorácico: ventana supraesternal Identifica sitio de obstrucción y gradiente Valora el tratamiento ETE Mayor resolución

42 Diagnóstico RMI - TAC Cateterismo Circulacion colateral
Delimitación y severidad de la Co Ao,estado de la aorta Asc Cada vez más usadas como modalidad diagnóstica inical. Cateterismo Diagnostico y terapéutico

43 Diagnóstico RMI/TAC ESC 2010 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease Clase I. Nivel de Evidencia B: A todo paciente con CoAo se le debe realizar al menos 1 RMI o TAC para la evaluación completa de la aorta torácica y vasos intracraneales. Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

44 Diagnóstico Cateterismo cardíaco:
La principal indicación como diagnóstico es para asociarlo a tratamiento endovascular. Puede ser necesario cuando la CoAo se asocia a anomalías cardíacas complejas. Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

45 ¿Cuándo debe indicarse el Tratamiento?
Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010)

46 Procedimientos Tratamiento quirúrgico Tratamiento Endovascular
Anastomosis termino-terminal Ampliación con subclavia izquierda Ampliación con parche Bypass Tratamiento Endovascular Angioplastia con balón Implante de stent Hernandez-Gonzalez M, Solorio S, Conde-Carmona I Intralu-minal aortoplasty vs. surgical aortic resection in congenital aortic coarctation. A clinical random study in pediatric pa-tients. Arch Med Res Jul-Aug;34(4):305-10

47 Tratamiento Quirúrgico
INDICACIONES Neonatos y lactantes con CoA nativa que no presenten contraindicación para cirugía por inestabilidad hemodinámica u otra causa de descompensación grave. CoA nativa asociada a hipoplasia moderada a severa del arco y/o istmo aórtico. CoA nativa asociada a hipoplasia tubular extensa del arco aórtico Niños mayores con un peso menor de 40 Kg y algún grado de hipoplasia del arco aórtico (algunos indican angioplastia en este grupo).

48 Tratamiento Quirúrgico
INDICACIONES Neonatos y lactantes con CoA nativa que no presenten contraindicación para cirugía por inestabilidad hemodinámica u otra causa de descompensación grave. CoA nativa asociada a hipoplasia moderada a severa del arco y/o istmo aórtico. CoA nativa asociada a hipoplasia tubular extensa del arco aórtico Niños mayores con un peso menor de 40 Kg y algún grado de hipoplasia del arco aórtico (algunos indican angioplastia en este grupo). Mortalidad 6-8% que cae a 2% en la CoA aislada Sobreviva libre de re-intervenciones a 10 años del 93%, variando en distintas series entre el % Maxey TS, Serfontein SJ, Reece TB, Rheuban KS, Kron IL Transverse arch hypoplasia may predispose patients to aneurysm formation after patch repair of aortic coarctation. Ann Thorac Surg. 2003;76:

49 INDICACIONES DE ATP CON BALON
Tratamiento Endovascular INDICACIONES DE ATP CON BALON Niños mayores de 1 año con un peso menor de 30 Kg con CoA nativa localizada, membranosa (grupo de controversia) Pacientes con reCoA postquirúrgica sin parche, localizada Neonatos y lactantes gravemente enfermos (Insuficiencia cardíaca descompensada, bajo gasto, que de otra forma aumentaría la mortalidad Siblini G, Rao PS, Nouri S, Ferdman B, Jureidini SB, Wil-son AD.. Long-term follow-up results of balloon angioplasty of postoperative aortic recoarcta-tion. Am J Cardiol.1998;81:61-7.

50 INDICACIONES DE ATP CON BALON
Tratamiento Endovascular INDICACIONES DE ATP CON BALON Niños mayores de 1 año con un peso menor de 30 Kg con CoA nativa localizada, membranosa (grupo de controversia) Pacientes con reCoA postquirúrgica sin parche, localizada Recoartación del 25% en neonatos y lactantes . Incidencia de aneurismas post angioplastia, es 15% La edad temprana (<1 año), la hipoplasia ístmica, y un diámetro del segmento coartado < 3,5 mm antes o, < 6mm después de la angioplastia, fueron confirmados como factores de riesgo para reCoA Neonatos y lactantes gravemente enfermos (Insuficiencia cardíaca descompensada, bajo gasto, que de otra forma aumentaría la mortalidad

51 INDICACIONES DE ATP CON STENT
Tratamiento Endovascular INDICACIONES DE ATP CON STENT Niños con peso mayor a 30 Kg con CoA nativa localizada, con o sin hipoplasia leve a moderada del arco aórtico Pacientes con reCoA postquirúrgica extensa y/o con parche de dacron Pacientes con reCoA pos dilatación con balón Por que stent Reduce la necesidad de estiramiento de la pared con balón para lograr una dilatación efectiva (disminuye el riesgo de aneurisma). - Estabiliza la pared, lo que reduce el riesgo de disección. - Evita el fracaso en lesiones elásticas. - Modifica las características de la pared por encima y por debajo de la obstrucción.

52 Indicaciones para la Intervención en Coartación Aórtica del Adulto
Gradiente no invasivo > 20 mmHg entre las extr sup e inf, con independencia de los síntomas pero con HTA en las extr sup (> 140/90) respuesta patológica de la TA durante el ejercicio o HVI relevante IC Con independencia del gradiente de presión y la presencia de hipertensión, los pacientes con estrechamiento aórtico ≥ 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva, IIb C Con independencia del gradiente los pac hipertensos con estrechamiento aórtico ≥ 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva IIa C Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010

53 Indicaciones para la Intervención en Coartación Aórtica del Adulto
Gradiente no invasivo > 20 mmHg entre las extr sup e inf, con independencia de los síntomas pero con HTA en las extr sup (> 140/90) respuesta patológica de la TA durante el ejercicio o HVI relevante IC La angioplastia sólo con balón puede llevar al desarrollo de aneurismas y reestenosis. - La cirugía es de riesgo bajo, pero puede producirse paraplejía y conlleva mayor morbilidad. - La angioplastia con colocación de stent tiene mejores resultados. - La angioplastia con stent cubierto con PTFE en todos los pacientes adultos con coartación nativa o postquirúrgica tiene riesgo bajo y se ha convertido en la conducta de elección. Con independencia del gradiente de presión y la presencia de hipertensión, los pacientes con estrechamiento aórtico ≥ 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva, IIb C Con independencia del gradiente los pac hipertensos con estrechamiento aórtico ≥ 50% del diámetro aórtico a nivel del diafragma, en RMC, TC o angiografía invasiva IIa C Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto (nueva versión 2010

54 ¿Cuáles serían las contraindicaciones en el adulto para su reparación por cateterismo?
En el paciente adulto, de acuerdo con la relación del sitio de la estenosis, son relativas a: - los vasos del cuello, y - la coexistencia de estenosis del arco transverso. Seguimiento El seguimiento de los pacientes operados de CoAo o intervenidos por vía percutánea debe realizarse de por vida. Debe incluir evaluación anual por un cardiólogo especializado en cardiopatías congénitas (Clase I, nivel de evidencia C). El sitio de reparación debe evaluarse con RMN o TAC a intervalos de 4 años

55 Recomendaciones de seguimiento
Secuelas y complicaciones: La hipertensión arterial en reposo o durante el ejercicio es común, incluso después del éxito del tratamiento La coartación aórtica recurrente o residual podría inducir o agravar la hipertensión arterial sistémica Los aneurismas de la aorta ascendente o en el punto de intervención suponen riesgo de rotura y muerte

56 Fisiopatología probable
Hipertensión Tardía Fisiopatología probable respuesta inadecuada a los agentes vasoactivos; anomalías en la geometría del arco aórtico; alteraciones en la función renal con incremento de la actividad renina- angiotensina; alteraciones en la función barorrefleja.

57 Tratamiento Drogas preferidas: Ejercicio: Prevención de endocarditis:
betabloqueantes, IECAS o ARA II. Ejercicio: Contraindicado: Isométrico, deportes de contacto y levantamiento de pesas en la coartación no reparada o con gradiente significativo residual, con estenosis aórtica asociada o BAV, o dilatación de raíz aórtica. Permitido: deportes dinámicos, de baja a moderada intensidad, y pesas livianas (previa evaluación con PEG y ECO) Prevención de endocarditis: hasta 6 meses posteriores a la reparación quirúrgica o con Stent.

58 Gracias por su atención