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VALORACIÓN NUTRICIONAL- SARCOPENIA Dra. R Solans Laqué Servicio de Medicina Interna- Unidad de Geriatría. Hospital Universitario Vall dHebrón. Barcelona.

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1 VALORACIÓN NUTRICIONAL- SARCOPENIA Dra. R Solans Laqué Servicio de Medicina Interna- Unidad de Geriatría. Hospital Universitario Vall dHebrón. Barcelona

2 NUTRICIÓN EN LA EDAD AVANZADA Estado nutricional: Estado nutricional: Estado de salud Estado de salud Actividad física Actividad física Características socio-económicas Características socio-económicas Edad Edad

3 CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS CON EL ENVEJECIMIENTO Alteración de los órganos sensoriales: Alteración de los órganos sensoriales: disminución del olfato disminución del olfato disminución del gusto disminución del gusto disminución de la salivación disminución de la salivación Alteración de la deglución Alteración de la deglución Alteración de la masticación Alteración de la masticación Alteración de la motilidad gastrointestinal Alteración de la motilidad gastrointestinal Hipoclorhidria (B 12, Fe, Ca) Hipoclorhidria (B 12, Fe, Ca) DIETA SELECTIVA

4 MALNUTRICIÓN EN LA EDAD AVANZADA elevada prevalencia en ancianos elevada prevalencia en ancianos 6-15% en ancianos no hospitalizados 6-15% en ancianos no hospitalizados 25-60% en ancianos institucionalizados 25-60% en ancianos institucionalizados mortalidad y estancia hospitalaria mortalidad y estancia hospitalaria Factores de riesgo adicionales: - Monotonía e insipidez comidas - Escasos cuidadores

5 FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN Ingesta inadecuada de alimentos ± anorexia Ingesta inadecuada de alimentos ± anorexia Pobreza, aislamiento social, bajo nivel cultural Pobreza, aislamiento social, bajo nivel cultural Dependencia (discapacidad) Dependencia (discapacidad) Enfermedades agudas o crónicas Enfermedades agudas o crónicas Polifarmacia Polifarmacia Depresión (viudedad) Depresión (viudedad) Alcohol Alcohol Edad > 80 años Edad > 80 años

6 ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO Fisiológicas: disgeusia, disfagia, disminución de la salivación, dificultad masticación Fisiológicas: disgeusia, disfagia, disminución de la salivación, dificultad masticación Sociales: pobreza, incapacidad para realizar la compra, alimentarse o cocinar Sociales: pobreza, incapacidad para realizar la compra, alimentarse o cocinar Psico-sociales: depresión, demencia, alcoholismo, anorexia nerviosa tardía, paranoia Psico-sociales: depresión, demencia, alcoholismo, anorexia nerviosa tardía, paranoia

7 ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO Anorèxia fisiológica ( IL-6): ingesta calórica, en relación a una menor actividad física Anorèxia fisiológica ( IL-6): ingesta calórica, en relación a una menor actividad física Causas médicas: cancer, caquexia cardíaca, BNCO, enfermedad de Parkinson, infecciones crónicas (tuberculosis, SIDA) Causas médicas: cancer, caquexia cardíaca, BNCO, enfermedad de Parkinson, infecciones crónicas (tuberculosis, SIDA) Fármacos Fármacos

8 ANOREXIA Y FÁRMACOS Antiinflamatorios: colchicina, AINEs Antiinflamatorios: colchicina, AINEs Cardiovasculares: amiodarona, digoxina, furosemida, espironolactona, hidralazina Cardiovasculares: amiodarona, digoxina, furosemida, espironolactona, hidralazina Antibióticos: metronidazol, tetraciclinas, aminoglicósidos Antibióticos: metronidazol, tetraciclinas, aminoglicósidos Fàrmacs-SNC: butirofenones, fluoxetina, levodopa, liti, fenotiacines, sertralina, fenitoina, fenobarbital Fàrmacs-SNC: butirofenones, fluoxetina, levodopa, liti, fenotiacines, sertralina, fenitoina, fenobarbital Suplements de potasi, ferro, tocoferol i colecalciferol Suplements de potasi, ferro, tocoferol i colecalciferol Otros: cimetidina, ranitidina, teofilina, quimioterapia Otros: cimetidina, ranitidina, teofilina, quimioterapia Drug and Aging 1996; 8 (2):

9 MALNUTRICIÓN PROTÉICO-CALÓRICA Aparece tras mantener durante meses o años una ingesta energética inadecuada Aparece tras mantener durante meses o años una ingesta energética inadecuada cursa con caquexia cursa con caquexia la albúmina, prealbumina y transferrina son normales la albúmina, prealbumina y transferrina son normales mortalitat reducida mortalitat reducida

10 MALNUTRICIÓN PROTÉICA Frecuente en ancianos (demència, Parkinson) Frecuente en ancianos (demència, Parkinson) Aparece tras mantener durante un tiempo prolongado una ingesta protéica inadecuada (Dieta selectiva) Aparece tras mantener durante un tiempo prolongado una ingesta protéica inadecuada (Dieta selectiva) Albúmina sérica disminuida Albúmina sérica disminuida Elevada morbi-mortalidad Elevada morbi-mortalidad

11 MALNUTRICIÓN PROTÉICA síntomas inespecíficos: anorèxia, fatiga, irritabilidad, ansiedad, úlceras por presión, deterioro cognitivo o funcional, "failure to thrive" síntomas inespecíficos: anorèxia, fatiga, irritabilidad, ansiedad, úlceras por presión, deterioro cognitivo o funcional, "failure to thrive" signos físicos: alopecia, dermatitis descamativa, hiperqueratosis folicular, queilosis, glosistis, edemas signos físicos: alopecia, dermatitis descamativa, hiperqueratosis folicular, queilosis, glosistis, edemas Enfermo aparentemente bien nutrido Enfermo aparentemente bien nutrido

12 ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA PÉRDIDA DE PESO Y DEPLECIÓN PROTÉICA Alteración de la función muscular: Alteración de la función muscular: pérdida de masa muscular pérdida de masa muscular pérdida de potencia muscular pérdida de potencia muscular Alteración de la función inmunológica Alteración de la función inmunológica disminución de la hipersensibilidad retardada cutánea disminución de la hipersensibilidad retardada cutánea Linfopenia CD4 Linfopenia CD4 disminución síntesis IL-2 disminución síntesis IL-2 disminución respuesta a mitógenos disminución respuesta a mitógenos disminución activitat celular citolítica disminución activitat celular citolítica aumento de la susceptibilidad a infecciones aumento de la susceptibilidad a infecciones

13 ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA PÉRDIDA DE PESO Y DEPLECIÓN PROTÉICA Anemia Anemia Fatiga fácil Fatiga fácil Disminución del gasto cardíaco Disminución del gasto cardíaco Disminución del líquido intravascular (deshidratación) Disminución del líquido intravascular (deshidratación) Alteración del metabolismo de los fármacos Alteración del metabolismo de los fármacos Disminución de la capacidad máxima respiratoria Disminución de la capacidad máxima respiratoria Disminución de la masa muscular (sarcopenia) Disminución de la masa muscular (sarcopenia) Disminución de la masa ósea (osteoporosis) Disminución de la masa ósea (osteoporosis) Caídas (fractura de fémur) Caídas (fractura de fémur) Deterioro del estado funcional (dependencia) Deterioro del estado funcional (dependencia) Deterioro cognitivo Deterioro cognitivo Úlceras por decúbito Úlceras por decúbito Incremento de la mortalidad Incremento de la mortalidad

14 PRINCIPALES INDICADORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN Pérdida de > 5 kgs peso Pérdida de > 5 kgs peso Sobrepeso o bajo peso (IMC 27) Sobrepeso o bajo peso (IMC 27) Albúmina sérica < 3.5 gr/dl Albúmina sérica < 3.5 gr/dl Cambios del estado funcional Cambios del estado funcional Ingesta inadecuada de alimentos Ingesta inadecuada de alimentos Circunferencia braquial < 10% Circunferencia braquial < 10% Pliegue tricipital 95% Pliegue tricipital 95% Déficits carenciales (folatos o B12) Déficits carenciales (folatos o B12)

15 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL estrategia peventiva estrategia peventiva detección factores de riesgo detección factores de riesgo detección déficits nutricionales detección déficits nutricionales Intervención precoz Intervención precoz

16 VALORACIÓN NUTRICIONAL Historia clínica: identificar situaciones de riesgo Historia clínica: identificar situaciones de riesgo Tests de cribaje de riesgo de malnutrición Tests de cribaje de riesgo de malnutrición Encuesta dietética Encuesta dietética Exploración física Exploración física Medida de la composición corporal: Medida de la composición corporal: Evaluación antropométrica Evaluación antropométrica IMC IMC Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio

17 TEST DE CRIBAJE DE FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN DETERMINE (Nutrition screening initiative): DETERMINE (Nutrition screening initiative): Padezco una enfermedad que me ha hecho cambiar el tipo y/o la cantidad de alimento que consumo …………………………… 2 Padezco una enfermedad que me ha hecho cambiar el tipo y/o la cantidad de alimento que consumo …………………………… 2 Consumo menos de dos comidas diarias ……………………….. 3 Consumo menos de dos comidas diarias ……………………….. 3 Consumo pocas frutas, verduras o productos lácteos …. …….. 2 Consumo pocas frutas, verduras o productos lácteos …. …….. 2 Consumo 3 o más vasos de cerveza, licor o vino al día ………. 2 Consumo 3 o más vasos de cerveza, licor o vino al día ………. 2 Tengo problemas dentales que dificultan mi alimentación ……. 2 Tengo problemas dentales que dificultan mi alimentación ……. 2 No simpre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito ……………………………………………. 4 No simpre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito ……………………………………………. 4 Como solo la mayoría de las veces ……………………………… 1 Como solo la mayoría de las veces ……………………………… 1 Consumo 3 o más medicamentos al día ………………………… 1 Consumo 3 o más medicamentos al día ………………………… 1 Sin proponermelo he perdido o aumentado 4,5 kg en los últimos 6 meses ……………………………………………………. 2 Sin proponermelo he perdido o aumentado 4,5 kg en los últimos 6 meses ……………………………………………………. 2 No siempre soy físicamente capaz de hacer la compra, cocinar o alimentarme …………………………………………….. 2 No siempre soy físicamente capaz de hacer la compra, cocinar o alimentarme …………………………………………….. 2 Puntuación total: 21 puntos; 0-2= buena; 3-5= riesgo nutricional moderado; > 6 puntos: riesgo nutricional elevado

18 VALORACIÓN DE LA INGESTA: HISTORIA DIETÈTICA Ingesta en las últimas 24 horas Ingesta en las últimas 24 horas Ingesta en los últimos 3 días (uno festivo) Ingesta en los últimos 3 días (uno festivo) Ingesta en la última semana Ingesta en la última semana

19 EXPLORACIÓN FÍSICA atrofia muscular atrofia muscular grasa subcutánea grasa subcutánea edemas edemas alopecia alopecia queilosis o estomatitis angular queilosis o estomatitis angular hipertrofia gingival hipertrofia gingival dermatitis dermatitis

20 VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA Talla: longitud total del brazo o del peroné Talla: longitud total del brazo o del peroné Peso: Peso: % pérdida de peso= peso habitual - peso actual x 100 % pérdida de peso= peso habitual - peso actual x 100 pérdida involuntaria del 5% del peso en un mes o >10% en los últimos 6 meses pérdida involuntaria del 5% del peso en un mes o >10% en los últimos 6 meses Peso < 20% al peso ideal estimado Peso < 20% al peso ideal estimado peso habitual

21 VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA ÍNDICE DE MASA CORPORAL: ÍNDICE DE MASA CORPORAL: IMC = peso (Kg) / talla (m2) IMC = peso (Kg) / talla (m2) Criterios de Garrow: Criterios de Garrow: bajo peso = IMC < 20 bajo peso = IMC < 20 normopeso = IMC normopeso = IMC sobrepeso y obesidad = IMC > 25 sobrepeso y obesidad = IMC > 25 El IMC aumenta con la edad hasta los 75 años, y después disminuye progresívamente. Ancianos (> 70 años): IMC= 22-25

22 VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA Valoración compartimentos corporales: Valoración compartimentos corporales: Valoración de la grasa corporal : pliegue trícipital, bícipital o subescapular Valoración de la grasa corporal : pliegue trícipital, bícipital o subescapular Valoración reserva protéica: Valoración reserva protéica: proteína muscular: perímetro braquial, circunferencia braquial, área muscular del brazo, índice de excreción de creatinina proteína muscular: perímetro braquial, circunferencia braquial, área muscular del brazo, índice de excreción de creatinina proteína visceral: bioquímica proteína visceral: bioquímica

23 VALORACIÓN COMPARTIMENTOS CORPORALES pliegues cutáneos: pliegues cutáneos: pliegue tricipital (masa grasa) pliegue tricipital (masa grasa) circunferencia muscular del brazo o pantorrilla (masa magra) circunferencia muscular del brazo o pantorrilla (masa magra) Circunferencia cintura y cadera (masa grasa interna) Circunferencia cintura y cadera (masa grasa interna) Cambios fisiológicos: -sarcopenia -redistribución grasa corporal

24 Pliegue tricipital (PCT) y circunferencia muscular del brazo (CMB): Pliegue tricipital (PCT) y circunferencia muscular del brazo (CMB): a: a: PCT (V): 11,63 y CMB: 22,6 PCT (V): 11,63 y CMB: 22,6 PCT (M): 23,12 y CMB: 19,73 PCT (M): 23,12 y CMB: 19,73 >70 años: >70 años: PCT (V): 10,46 y CMB: 21,67 PCT (V): 10,46 y CMB: 21,67 PCT (M): 16,44 y CMB: 20,07 PCT (M): 16,44 y CMB: 20,07

25 PARAMETROS BIOQUÍMICOS Y HEMATOLÓGICOS albúmina sèrica: t1/2= 20 días albúmina sèrica: t1/2= 20 días gr/dl= desnutrición leve gr/dl= desnutrición leve gr/dl= desnutrición moderada gr/dl= desnutrición moderada < 2.5 gr/dl= desnutrición severa < 2.5 gr/dl= desnutrición severa transferrina sérica: t 1/2= 8-10 días transferrina sérica: t 1/2= 8-10 días prealbúmina sèrica: t 1/2= 2 días prealbúmina sèrica: t 1/2= 2 días proteína ligada al retinol: t 1/2= 10 horas proteína ligada al retinol: t 1/2= 10 horas recuento limfocitario: < 1.500/ mm3 recuento limfocitario: < 1.500/ mm3 creatinína: mal índice de nutrición (disminució de la massa muscular) creatinína: mal índice de nutrición (disminució de la massa muscular) Colesterol < 160 mg/dl Colesterol < 160 mg/dl

26 INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL: INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL: MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) ¿ha perdido el apetito o ha comido menos en los últimos 3 meses por problemas de masticación o deglución? ¿ha perdido el apetito o ha comido menos en los últimos 3 meses por problemas de masticación o deglución? 0= anorexia grave 1= anorexia moderada 2= no anorexia 0= anorexia grave 1= anorexia moderada 2= no anorexia Perdida reciente de peso (< 3 meses) Perdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = pérdida > 3 kg 1= no lo sabe 2 = pérdida de 1-3 kg 3= no pérdida de peso 0 = pérdida > 3 kg 1= no lo sabe 2 = pérdida de 1-3 kg 3= no pérdida de peso Movilidad: Movilidad: 0= de la cama al sillón 0= de la cama al sillón 1= autónomo en el interior 1= autónomo en el interior 2= sale del domicilio 2= sale del domicilio

27 MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) ¿ ha tenido alguna enfermedad aguda o stress psicilógico en los últimos 3 meses ? ¿ ha tenido alguna enfermedad aguda o stress psicilógico en los últimos 3 meses ? 0= si 1=no 0= si 1=no problemes neuropsicológicos problemes neuropsicológicos 0= demencia o depresión severa 0= demencia o depresión severa 1= demencia o depresión moderada 1= demencia o depresión moderada 2= sin problemas 2= sin problemas Índice de masa corporal Índice de masa corporal 0= IMC < 19 0= IMC < 19 1= 19 < IMC < 21 1= 19 < IMC < 21 2= 21 < IMC < 23 2= 21 < IMC < 23 3= IMC > 23 3= IMC > 23 Maximo subtotal = 14 ptos Si 12 o más= normal, no es necesario continuar la evaluación

28 MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) PARAMETROS DIETETICOS PARAMETROS DIETETICOS Comidas completas/día (dos platos y un postre) Comidas completas/día (dos platos y un postre) 0= 1 comida 1= 2 comidas 3= 3 comidas 0= 1 comida 1= 2 comidas 3= 3 comidas ¿consume el paciente productos lácteos al menos 1 vez/día? ¿consume el paciente productos lácteos al menos 1 vez/día? ¿huevos o legumbres 1o 2 veces por semana ? ¿huevos o legumbres 1o 2 veces por semana ? ¿carne,pescado o aves diariamente? ¿carne,pescado o aves diariamente? 0,0= 0 o 1 sí 0,0= 0 o 1 sí 0,5= 2 síes 0,5= 2 síes 1,0 = 3 síes 1,0 = 3 síes ¿ consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? ¿ consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0= no 1= si 0= no 1= si

29 MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) ¿ cuantos vasos de agua o líquidos bebe al día? ¿ cuantos vasos de agua o líquidos bebe al día? 0 = menys de 3 0.5= 3-5 vasos 1= > 5 vasos 0 = menys de 3 0.5= 3-5 vasos 1= > 5 vasos forma de alimentarse forma de alimentarse 0= necesita ayuda 1= come con dificultad 2= come solo 0= necesita ayuda 1= come con dificultad 2= come solo PARAMETROS GLOBALES PARAMETROS GLOBALES ¿se considera el enfermo bien nutrido? ¿se considera el enfermo bien nutrido? 0= malnutrición grave 0= malnutrición grave 1= no lo sabe 1= no lo sabe 2= sin problemas 2= sin problemas si se compara con gente de su edad ¿ como considera su estado de salud? si se compara con gente de su edad ¿ como considera su estado de salud? 0= peor 0,5 = no lo sabe 1= igual 2= mejor 0= peor 0,5 = no lo sabe 1= igual 2= mejor

30 MININUTRITIONAL ASSSESSMENT (MNA) PARAMETROS ANTROPOMETRICOS Circunferencia braquial (cm) Circunferencia braquial (cm) 0,0= CB < 21 0,0= CB < 21 0,5= 21 < CB < 22 0,5= 21 < CB < 22 1= CB > 22 1= CB > 22 Circunferencia de la pantorrilla (cm) Circunferencia de la pantorrilla (cm) 0= CP < 31 0= CP < 31 1= CP > 31 1= CP > 31 Evaluación: máximo= 16 puntos Puntuación global: máximo = 30 puntos de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos: malnutrición

31 MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

32 MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO: MEALS ON WEELS M: Medications M: Medications E: Emotional problems (deoression) E: Emotional problems (deoression) A: Anorexia (Alcoholism) A: Anorexia (Alcoholism) L: Late-life paranoia L: Late-life paranoia S: Swallowing problems S: Swallowing problems O: Oral factors O: Oral factors N: No money N: No money W: Wandering and other dementia-related behaviour W: Wandering and other dementia-related behaviour H: Hypertyroidism, Hyperparatyroidism, Hypoadrenalism H: Hypertyroidism, Hyperparatyroidism, Hypoadrenalism E: Enteric problems (malabsortion) E: Enteric problems (malabsortion) E: Eating problems (inability to feed self) E: Eating problems (inability to feed self) L: Low-salt, low-cholesterol diets L: Low-salt, low-cholesterol diets S: Social problems (ethnic food preferneces, isolation) S: Social problems (ethnic food preferneces, isolation)

33 MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA Deteción precoz Deteción precoz Evitar dietas muy restrictivas (sal, grasas, alcohol) Evitar dietas muy restrictivas (sal, grasas, alcohol) Fármacos Fármacos Falta de soporte durante la enfermedad aguda Falta de soporte durante la enfermedad aguda Disfagia Disfagia Entorno inadecuado: Entorno inadecuado: buena iluminación buena iluminación cuidadores suficientes cuidadores suficientes evitar que la comida esté fría evitar que la comida esté fría Rudman et al. Protein-calorie undernutrition in the nursing home. JAGS 1989

34 MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA presentación apetitosa de la comida presentación apetitosa de la comida aportar alimentos de textura densa: yogourth, natillas, petit suisse, compotes, etc., como suplementos aportar alimentos de textura densa: yogourth, natillas, petit suisse, compotes, etc., como suplementos evitar cocción a la plancha ("bola") evitar cocción a la plancha ("bola") espesantes (textura yogourth o púding) espesantes (textura yogourth o púding) Rudman et al. JAGS 1988

35 MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA Mejorar el estado de las piezas dentales Mejorar el estado de las piezas dentales suprimir fármacos anorexígenos (fluoxetina, digoxina) o que produzcan sequedad oral (diuréticos, antidepresivos, IECAs) suprimir fármacos anorexígenos (fluoxetina, digoxina) o que produzcan sequedad oral (diuréticos, antidepresivos, IECAs) Hacer agradable la hora de la comida (compañía) Hacer agradable la hora de la comida (compañía) evitar horarios rígidos evitar horarios rígidos Dormenval et al. Associations between malnutrition, poor general health and oral dryness in hospitalized elderly patients. Age Ageing 1998; 27:

36 MALNUTRICIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA evitar aislamiento social evitar aislamiento social tratar depresión tratar depresión facilitar el acceso a la alimentación: comedores sociales, cattering, centros de día facilitar el acceso a la alimentación: comedores sociales, cattering, centros de día recomendar ejercicio antes de las comidas (20 minutos) recomendar ejercicio antes de las comidas (20 minutos)

37 MALNUTRICIÓN:TRATAMIENTO Dieta equilibrada Dieta equilibrada Suplementación oral Suplementación oral Nutrición Enteral Nutrición Enteral Nutrición Parenteral Nutrición Parenteral Hipodermoclisis (infusión subcutánea AA) Hipodermoclisis (infusión subcutánea AA) Orexígenos Orexígenos

38 MALNUTRICIÓN:TRATAMIENTO Dieta equilibrada: Dieta equilibrada: Lácteos: 2-3 raciones Lácteos: 2-3 raciones Carne: 4-5 raciones/semana Carne: 4-5 raciones/semana Huevos: 2-3 raciones/semana Huevos: 2-3 raciones/semana Verduras: 2 raciones/día Verduras: 2 raciones/día Frutas: 2-3 raciones/día Frutas: 2-3 raciones/día

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40 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Las necesidades calóricas se reducen un 5% cada década desde los años y un 7% a partir de los 75 años Las necesidades calóricas se reducen un 5% cada década desde los años y un 7% a partir de los 75 años el consumo basal de oxígeno disminuye con la edad por disminución del tejido metabólicamente activo (TMB, Kcal/dia) y del gasto energético (- 400 Kcal/dia) debido a la reducción de actividad física el consumo basal de oxígeno disminuye con la edad por disminución del tejido metabólicamente activo (TMB, Kcal/dia) y del gasto energético (- 400 Kcal/dia) debido a la reducción de actividad física

41 REQUERIMENTOS NUTRICIONALES Se recomienda un aporte total energético de 30 Kcal/Kg peso/día que corresponde a una ingesta diaria de: Se recomienda un aporte total energético de 30 Kcal/Kg peso/día que corresponde a una ingesta diaria de: 1800 kcal/día (1.200 Kcal/día a Kcal/día) para las mujeres 1800 kcal/día (1.200 Kcal/día a Kcal/día) para las mujeres Kcal/día para los hombres (1.600 Kcal/día a Kcal/día) Kcal/día para los hombres (1.600 Kcal/día a Kcal/día) con modificaciones en función de la actividad física y la estabilidad del peso con modificaciones en función de la actividad física y la estabilidad del peso

42 REQUERIMENTOS NUTRICIONALES GASTO ENERGÉTICO Gasto energético basal (GEB): depende de la edad, altura, peso y sexo Gasto energético basal (GEB): depende de la edad, altura, peso y sexo Ecuación de Harris y Benedict: Ecuación de Harris y Benedict: Varones: (13.75 x peso) + (5.03 x altura) – (6.75 x edad) Varones: (13.75 x peso) + (5.03 x altura) – (6.75 x edad) Mujeres: (9.56 x peso) + (1.85 x altura) – (4.68 x edad) Mujeres: (9.56 x peso) + (1.85 x altura) – (4.68 x edad) Fórmula de Grande-Covian: Fórmula de Grande-Covian: GEB= Peso (kg) x 24 (hombres) GEB= Peso (kg) x 24 (hombres) GEB= Peso (kg) x 24 x 0.9 (mujeres) GEB= Peso (kg) x 24 x 0.9 (mujeres) Gasto energético total (GET)= GEB x factor de actividad o estrés

43 REQUERIMENTOS NUTRICIONALES GASTO ENERGÉTICO Tipo de actividad física o estrés Factor de actividad o agresión Reposo Muy ligera: levantarse, coser Ligera: caminar Moderada: bailar, bicicleta Intensa: nadar Cirugia programada TraumatismosSépsisQuemados

44 REQUERIMIENTOS PROTÉICOS no disminuyen con la edad no disminuyen con la edad existe un mayor recambio protéico a nivel hepático e intestinal existe un mayor recambio protéico a nivel hepático e intestinal el catabolismo protéico está aumentado el catabolismo protéico está aumentado

45 REQUERIMIENTOS PROTÉICOS El encamamiento y la inmovilización inducen un balance nitrogenado negativo El encamamiento y la inmovilización inducen un balance nitrogenado negativo se recomienda para mantener el balance nitrogenado un aporte de gr/Kg peso en adultos de más de 65 años (12-14% del aporte calórico total) se recomienda para mantener el balance nitrogenado un aporte de gr/Kg peso en adultos de más de 65 años (12-14% del aporte calórico total) las necesidades protéicas se incrementan en enfermos con úlceres por presión o enfermedades agudas, hasta el 1.5 gr/Kg pes las necesidades protéicas se incrementan en enfermos con úlceres por presión o enfermedades agudas, hasta el 1.5 gr/Kg pes

46 REQUERIMIENTOS PROTÉICOS excepto si existe insuf. renal o hepática, las personas mayores toleran bien un aporte calórico elevado excepto si existe insuf. renal o hepática, las personas mayores toleran bien un aporte calórico elevado Se han de aportar un 60% de proteínes de alto valor biológico (AA essenciales): huevos, carne, leche, cerales y leguminosas Se han de aportar un 60% de proteínes de alto valor biológico (AA essenciales): huevos, carne, leche, cerales y leguminosas

47 REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS La edad se asocia con disminución de la tolerancia a la glucosa, en parte por aumento de la proporción de proinsulina circulante, i por aumento de la resistencia a la insulina a nivell celular La edad se asocia con disminución de la tolerancia a la glucosa, en parte por aumento de la proporción de proinsulina circulante, i por aumento de la resistencia a la insulina a nivell celular han de administrarse aproximadamente 4gr/Kg peso/día de glúcidos (55% del aporte calórico total) han de administrarse aproximadamente 4gr/Kg peso/día de glúcidos (55% del aporte calórico total)

48 REQUERIMENTOS DE CARBOHIDRATOS han de evitarse azúcares sencillos (monosacáridos y disacáridos) que incrementan las necesidades de vit. B1 y B6. han de evitarse azúcares sencillos (monosacáridos y disacáridos) que incrementan las necesidades de vit. B1 y B6. No han de representar más del 15% del aporte calórico (dulces, miel, almíbares, zumos de frutas, frutas frescas, frutos secos) No han de representar más del 15% del aporte calórico (dulces, miel, almíbares, zumos de frutas, frutas frescas, frutos secos)

49 REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS los glúcidos complejos han de ingerirse al menos una vez al día: farináceos (trigo, arroz, maiz, pan, pastas, sémolas, tapioca) y féculas (patatas y legumbres) los glúcidos complejos han de ingerirse al menos una vez al día: farináceos (trigo, arroz, maiz, pan, pastas, sémolas, tapioca) y féculas (patatas y legumbres)

50 REQUERIMIENTOS DE GRASAS Las grasas han de suponer un 30% del aporte calórico total Las grasas han de suponer un 30% del aporte calórico total les dietas muy bajas en grasas favorecen los trastornos cutáneso, oculares, cerebrales y metabólicos les dietas muy bajas en grasas favorecen los trastornos cutáneso, oculares, cerebrales y metabólicos se recomienda aceite de oliva rico en AG monoinsaturados se recomienda aceite de oliva rico en AG monoinsaturados se recomienda la ingesta de carnes rojas, huevos, hígado y pescado azul se recomienda la ingesta de carnes rojas, huevos, hígado y pescado azul

51 REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS han de administrarse 30 ml/Kg de peso/día o 1 ml/Kcal ingerida (1-1,5 litres d'aigua/dia) han de administrarse 30 ml/Kg de peso/día o 1 ml/Kcal ingerida (1-1,5 litres d'aigua/dia) Se recomienda: Se recomienda: leche leche agua agua zumos zumos infusiones infusiones No bebidas con gas, ni café o té (dism. Fe, Ca) No bebidas con gas, ni café o té (dism. Fe, Ca)

52 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PROTEINAS: 12-15% PROTEINAS: 12-15% LÍPIDOS 30% LÍPIDOS 30% HIDRATOS DE CARBONO 55% HIDRATOS DE CARBONO 55%

53 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALeS requerimientos diarios : requerimientos diarios : 100 grs de carne, pescado o huevos 100 grs de carne, pescado o huevos 150 grs de pan 150 grs de pan 250 grs de patatas 250 grs de patatas 1/2 litro de leche semidescremada y 2 yogourths 1/2 litro de leche semidescremada y 2 yogourths 30 grs de queso 30 grs de queso 300 grs de verduras 300 grs de verduras 50 grs de azúcar 50 grs de azúcar 20 grs de aceite (2 cucharadas soperas) 20 grs de aceite (2 cucharadas soperas) 20 grs de mantequilla 20 grs de mantequilla 2 frutas 2 frutas

54 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES DESAYUNO: DESAYUNO: 1 zumo 1 zumo Pan con mantequilla y mermelada o jamon dulce Pan con mantequilla y mermelada o jamon dulce 1 taza de leche con azúcar o 1 yogourth 1 taza de leche con azúcar o 1 yogourth

55 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES COMIDA: COMIDA: ensalada (1 cuch sopera de aceite) ensalada (1 cuch sopera de aceite) Carne o pescado (2-3 veces/semana), huevos Carne o pescado (2-3 veces/semana), huevos féculas (legumbres 1 vez/semana) féculas (legumbres 1 vez/semana) 1 fruta 1 fruta 1 rebanada de pan integral 1 rebanada de pan integral

56 RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES MERIENDA: MERIENDA: 1 taza de leche o 1 yogourt, o 1 zumo de fruta, o arroz con leche, o flan 1 taza de leche o 1 yogourt, o 1 zumo de fruta, o arroz con leche, o flan

57 APORTE DE CALCIO Y VITAMINA D Calç: Calç: leche, helados, yogourth, queso, cereales, almendras leche, helados, yogourth, queso, cereales, almendras Leche pretratada con lactasas Leche pretratada con lactasas suplementos orales de carbonato cálcico 500mg (1500 mg/día) suplementos orales de carbonato cálcico 500mg (1500 mg/día) Vitamina D: Vitamina D: calcifediol (Hidroferol) calcifediol (Hidroferol) colecalciferol (Calcium Sandoz Forte Vit D) colecalciferol (Calcium Sandoz Forte Vit D) calcitriol (Rocaltrol) calcitriol (Rocaltrol) Hypovitaminosis D in Medical Inpatients. N Engl J Med 1998; 19:

58 ESTADO NUTRICIONAL Y REQUERIMIENTOS Valoración ingesta oral IMC < 20 kg/m2 peso > 4% l SUPLEMENTOS ¿puede alimentarse por boca? SI ¿tiene dificultad para masticar? NOSI Dieta normal Dieta triturada ¿cubre totalmente los requerimientos Diarios? SI NO Disfagia Leve/moderadagrave espesantes NUTRICION ENTERAL Ingesta < 50% necesidades Pronóstico vital > 6 semanas GEP

59 SUPLEMENTOS ORALES Indicaciones: Indicaciones: Malnutrición protéica o calórica Malnutrición protéica o calórica Requerimientos especiales Requerimientos especiales Limitación para ingerir, absorber o metabolizar alimentos ordinarios o ciertos nutrientes Limitación para ingerir, absorber o metabolizar alimentos ordinarios o ciertos nutrientes Ingesta inferior a 1000 kcal/día y/o inferior a 30 gr proteínas/día o < 50% requerimientos nutricionales Ingesta inferior a 1000 kcal/día y/o inferior a 30 gr proteínas/día o < 50% requerimientos nutricionales

60 SUPLEMENTOS ORALES Suplementos naturales: Suplementos naturales: clara de huevo clara de huevo Tapioca Tapioca Petit suïsse descremados Petit suïsse descremados Compotas Compotas Flanes, natillas Flanes, natillas Arroz con leche Arroz con leche

61 SUPLEMENTOS ORALES Suplementos preparados Suplementos preparados Los suplementos orales han de darse entre comidas y al menos 1 hora antes de la siguiente comida Los suplementos orales han de darse entre comidas y al menos 1 hora antes de la siguiente comida

62 SUPLEMENTOS ORALES Tipos según consistencia: Tipos según consistencia: Fórmulas en polvo para añadir a: Fórmulas en polvo para añadir a: Lácteos Lácteos Preparaciones culinarias Preparaciones culinarias Agua o zumos Agua o zumos Fórmula líquidas Fórmula líquidas Fórmulas de consistencia crema Fórmulas de consistencia crema

63 SUPLEMENTOS ORALES Tipos según su composición: Tipos según su composición: Formulación dieta completa Formulación dieta completa Formulación dieta incompleta Formulación dieta incompleta Suplementos calóricos (1,2 kcal/ml) Suplementos calóricos (1,2 kcal/ml) Suplementos hidrocarbonados Suplementos hidrocarbonados Suplementos especiales: IR, DM Suplementos especiales: IR, DM

64 NUTRICION ENTERAL INDICACIONES incapacidad para alimentarse por vía oral, permanente o transitoria incapacidad para alimentarse por vía oral, permanente o transitoria ingesta oral insuficiente o inadecuada para cubrir las necesidades calóricas ingesta oral insuficiente o inadecuada para cubrir las necesidades calóricas alteraciones de la absorción intestinal alteraciones de la absorción intestinal

65 NUTRICIÓN ENTERAL CONTENIDO proteínas: proteínas: caseina, lactoalbùmina, proteïna de soja caseina, lactoalbùmina, proteïna de soja hidratos de carbono: hidratos de carbono: polímeros de glucosa derivados del almidón polímeros de glucosa derivados del almidón lípidos: lípidos: mg por cada 100 kcal de ácido linoléico y un 10% de linoléico mg por cada 100 kcal de ácido linoléico y un 10% de linoléico 25-45% de aceites vegetales (AG esencials) 25-45% de aceites vegetales (AG esencials) MCT i LCT MCT i LCT

66 NUTRICIÓN ENTERAL Si no existe malabsorción: dietas poliméricas Si no existe malabsorción: dietas poliméricas Si la fórmula es hiperosmolar iniciar la administración al 50% de concentración Si la fórmula es hiperosmolar iniciar la administración al 50% de concentración Si la fórmula es isoosmolar iniciar a concentración completa Si la fórmula es isoosmolar iniciar a concentración completa Administrar en bomba a ml/h Administrar en bomba a ml/h Cabezal de la cama a 30º Cabezal de la cama a 30º Drickamer MA et al. A Geriatricians guide to enteral feeding. JAGS 1993; 41: 672-9

67 NUTRICION ENTERAL COMPLICACIONES Intolerancia a la glucosa Intolerancia a la glucosa insulina si glucemia > 200 mg/dl insulina si glucemia > 200 mg/dl no hipoglicemiantes orals no hipoglicemiantes orals hiponatremia (por disregulación de la ADH o depleción intravascular de volúmen) hiponatremia (por disregulación de la ADH o depleción intravascular de volúmen) sólo tratar si natremia < 125 sólo tratar si natremia < 125 diarreas diarreas

68 NUTRICIÓN ENTERAL vías de acceso: vías de acceso: SNG o duodenal SNG o duodenal GASTROSTOMIA QUIRURGICA GASTROSTOMIA QUIRURGICA GASTROSTOMIA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA GASTROSTOMIA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA Técnicas de administración: Técnicas de administración: infusión contínua en bomba infusión contínua en bomba bolus intermitentes bolus intermitentes cíclica (JAMA 1995; 273: ) cíclica (JAMA 1995; 273: )

69 SONDA NASOGASTRICA COMPLICACIONES irritación nasofarìngea o labial irritación nasofarìngea o labial otitis media otitis media sinusitis aguda sinusitis aguda ulceración laríngea ulceración laríngea ulceración esofágica ulceración esofágica desplazamiento de la sonda desplazamiento de la sonda obstrucción de la sonda obstrucción de la sonda broncoaspiración broncoaspiración

70 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA ayuno 6 h y antibioterapia 24h post-colocación ayuno 6 h y antibioterapia 24h post-colocación colocación en 15 min con anestesia local colocación en 15 min con anestesia local iniciar alimentación en horas iniciar alimentación en horas curas locales con povidona iodada, movilización diaria, y lavado con cc de agua después de cada administración curas locales con povidona iodada, movilización diaria, y lavado con cc de agua después de cada administración recambio als 3-9 meses (6m) recambio als 3-9 meses (6m)

71 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (PEG) CONTRAINDICACIONES IAM (1ª semana) IAM (1ª semana) sépsis abdominal sépsis abdominal patología gástrica grave patología gástrica grave gastrectomia gastrectomia ascitis massiva o HT portal ascitis massiva o HT portal alteración de la hemostasia alteración de la hemostasia obesidad mórbida obesidad mórbida cirurgia abdominal previa cirurgia abdominal previa

72 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA COMPLICACIONES menors (4-19%): menors (4-19%): infección del estoma infección del estoma hematoma de pared hematoma de pared neumoperitoneo neumoperitoneo pérdidas de contenido gástrico por el estoma pérdidas de contenido gástrico por el estoma Fiebre Fiebre mayores (1-4%): mayores (1-4%): fascitis necrotizante fascitis necrotizante peritonitis peritonitis fístula gastrocólica fístula gastrocólica

73 ANOREXIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Hormona del crecimiento (caquexia extrema) Hormona del crecimiento (caquexia extrema) Megestrol 320 mg/dia (CI: DM, ICC, TVP) Megestrol 320 mg/dia (CI: DM, ICC, TVP) Ciproheptadina 8 mg/ 8 horas Ciproheptadina 8 mg/ 8 horas Hormonas anabolizantes: corticoesteroides, testosterona Hormonas anabolizantes: corticoesteroides, testosterona Procinéticos: metoclopramida, cisapride Procinéticos: metoclopramida, cisapride

74 ALIMENTACIÓN EN PACIENTES CON DEMENCIA AVANZADA ¿ SONDA NASOGÁSTRICA? ¿ SONDA NASOGÁSTRICA? ¿GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA ? ¿GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA ?

75 ¿Debe colocarse SNG para alimentación en pacientes con demencia terminal ? ¿Debe colocarse SNG para alimentación en pacientes con demencia terminal ? ¿Mejorará el confort del paciente si le nutrimos mediante SNG ? ¿Mejorará el confort del paciente si le nutrimos mediante SNG ?

76 SONDA NASOGÁSTRICA Hasta un 50% de los pacientes portadores de SNG para alimentación broncoaspiran Hasta un 50% de los pacientes portadores de SNG para alimentación broncoaspiran Finucane et al. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet Finucane et al. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet 1996.

77 SONDA NASOGÁSTRICA No existe evidencia de que la SNG mejore la supervivencia No existe evidencia de que la SNG mejore la supervivencia Mitchell et al. The risck factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Intern Med 1997 Mitchell et al. The risck factors and impact on survival of feeding tube placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch Intern Med 1997

78 NUTRICIÓN ENTERAL Y DEMENCIA GRAVE 1386 enfermos institucionalizados > 65 a Seguimiento 639 días 1386 enfermos institucionalizados > 65 a Seguimiento 639 días 10% (135) portadores de SNG 10% (135) portadores de SNG Indicaciones SNG: alteración de la deglución, aspiraciones recurrentes, úlceras por presión, demencia, pérdida de peso reciente, AVC, dependencia funcional menor Indicaciones SNG: alteración de la deglución, aspiraciones recurrentes, úlceras por presión, demencia, pérdida de peso reciente, AVC, dependencia funcional menor Resultados: Resultados: 50% con IMC < 21 50% con IMC < 21 No mejoría de la supervivencia con NE No mejoría de la supervivencia con NE

79 NUTRICIÓN ENTERAL Y DEMENCIA GRAVE 77 pacientes (1136, 6,5%) con edad media de 81 a valorados por UFISS de un Hospital General y dados de alta con SNG 77 pacientes (1136, 6,5%) con edad media de 81 a valorados por UFISS de un Hospital General y dados de alta con SNG 45 con demencia, 37 con úlceras por presión, 20 con AVC, 8 con Parkinson 45 con demencia, 37 con úlceras por presión, 20 con AVC, 8 con Parkinson Ingreso hospitalario prolongado Ingreso hospitalario prolongado Barthel previo 35,5 Barthel previo 35,5 95% con deterioro cognitivo grave 95% con deterioro cognitivo grave Mortalidad a 6 m: 62,5% y a 1 a 75% Mortalidad a 6 m: 62,5% y a 1 a 75% Mañas M et al. Pacientes geriátricos y nutrición enteral. Rev Gerontol 1998

80 SONDA NASOGÁSTRICA La nutrición por SNG no mejora sustancialmente la evolución de las úlceras por presión en pacientes con demencia terminal La nutrición por SNG no mejora sustancialmente la evolución de las úlceras por presión en pacientes con demencia terminal Finucane et al. Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of evidence. JAMA 1999 Finucane et al. Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of evidence. JAMA 1999

81 ALIMENTACIÓN EN PACIENTES CON DISFAGIA OROFARÍNGEA En pacientes con disfagia orofaríngea secundaria a un AVC, la alimentación enteral por gastrostomia endoscópica es la via de elección En pacientes con disfagia orofaríngea secundaria a un AVC, la alimentación enteral por gastrostomia endoscópica es la via de elección Norton et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute disphagic stroke. BMJ 1996

82 ALIMENTACIÓN EN PACIENTES CON DISFAGIA OROFARÍNGEA La nutrición mediante gastrostomia endoscópica mejora la supervivencia y el estado funcional de los pacientes con disfagia orofaríngea secundaria a una AVC La nutrición mediante gastrostomia endoscópica mejora la supervivencia y el estado funcional de los pacientes con disfagia orofaríngea secundaria a una AVC James et al. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with disphagic stroke. Age Ageing 1998)


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