Detección temprana del daño vascular

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1 Detección temprana del daño vascular
III Jornadas de la Asociación de Medicina Interna de Venado Tuerto (Amivet) Jueves 4 de noviembre de 2010 Detección temprana del daño vascular Roberto Parodi 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica Presidente Asociación de Hipertensión Arterial de Rosario

2 Intentar llevar evidencias al consultorio y la práctica cotidiana
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Enfoque del tema Investigador Aspectos técnicos Superespecialista Intentar llevar evidencias al consultorio y la práctica cotidiana

3 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Introducción ¿Qué hacemos actualmente en nuestra consulta de pacientes para prevención cardiovascular? ESTRATIFICAMOS RIESGO ESTABLECEMOS OBJETIVOS ADOPTAMOS CONDUCTA

4 Estratificación de riesgo
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Estratificación de riesgo HTA Sexo Edad Tabaquismo Dislipidemia Obesidad Síndrome metabólico Antec. familiares ECV GAA. POTG anormal DBT Factores de Riesgo Lesión subclínica de órgano blanco ECV o renal establecida HVI (ECG o ecocardiográfico) Engrosamiento carotídeo VOP aumentada Índice PA tobillo/brazo < 0,9 Ligero aumento creatinina Filtrado glomerular bajo Microalbuminuria Cerebrovascular: ACV, AIT Cardíaca: IAM, angina de pecho, ICC, revascularización Renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal, proteinuria Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada Sociedad Europea de Hipertensión/Cardiología 2007

5 2007 GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones 2007 GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL FACORES DE RIESGO CLASICOS + LOB + CONDICIONES ASOCIADAS ESTABLECEMOS Y CLASIFICAMOS AL PACIENTE SEGÚN RIESGO Sociedad Europea de Hipertensión/Cardiología 2007

6 Introducción Agenda: - Introducción
Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Introducción FACORES DE RIESGO CLASICOS + LOB + CONDICIONES ASOCIADAS ESTABLECEMOS Y CLASIFICAMOS AL PACIENTE SEGÚN RIESGO

7 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones ¿Cómo calificamos y cuáles son las limitaciones de establecer riesgo en base a scores?

8 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO Herramientas de evaluación de factores de riesgo sólo predicen el 60-65% de eventos, así muchos eventos ocurren en individuos sin factores de riesgo tradicionales para aterosclerosis Raggi P. J La State Med Soc 2002;154:314–18. Escore de Framingham subestimó riesgo y aterosclerosis subclínica en mujeres 84% de mujeres con significativo score de calcio coronario > 75% percentilo fueron clasificados como bajo riesgo Michos ED, et al. Framingham risk equation underestimates subclinical atherosclerosis risk in asymptomatic women. Atherosclerosis 2006;184:201–216. (prevalencia de >1 factor de riesgo mayor es muy elevada entre pacientes mayores de 40 años que desarrollan enfermedad coronaria, sin embargo también la prevalencia es alta entre aquellos que no la desarrollan

9 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO D’Agostino RB. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation.JAMA 2001;286:180 –187. Cooper JA. A comparison of the PROCAM and Framingham point-scoring systems for estimation of individual risk of coronary heart disease in the Second Northwick Park Heart Study. Atherosclerosis 2005;181:93–100. Liu J. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-Provincial Cohort Study. JAMA 2004;291:2591–2599. Brindle P, Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study. BMJ 2003;327:1267. Empana JP. Are the Framingham and PROCAM coronary heart disease risk functions applicable to different European populations? The PRIME Study. Eur Heart J 2003;24:1903–1911. Neuhauser HK. A comparison of Framingham and SCORE-based cardiovascular risk estimates in participants of the German National Health Interview and Examination Survey Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:442– 450. Bastuji-Garin S,. The Framingham prediction rule is not valid in a European population of treated hypertensive patients. J Hypertens 2002;20:1973–1980. Bhopal R. Predicted and observed cardiovascular disease in South Asians: application of FINRISK, Framingham and SCORE models to Newcastle Heart Project data. J Public Health (Oxf) 2005;27:93–100 Estudios prospectivos con seguimiento clínico Índice de eventos observado Difiere marcadamente entre poblaciones predichas de tener un riesgo similar según lo scores de riesgo tradicionales

10 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO Problema de la alta prevalencia de factores de riesgo le quita poder predictivo. Wald NJ. When can a risk factor be used as a worthwhile screening test? BMJ 1999;319:1562–1565. (prevalencia de >1 factor de riesgo mayor es muy elevada entre pacientes mayores de 40 años que desarrollan enfermedad coronaria, sin embargo también la prevalencia es alta entre aquellos que no la desarrollan

11 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO Fuente: Feldman R, Scapin O, Bochatay L, Brondino A, Flichtentrei D. Prevención Cardiovascular en el siglo XXI Importante superposición en la distribución de los principales factores de riesgo, colesterol y PA en pacientes con eventos y sin eventos Law MR. Med Screen 2004;11:3–7

12 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO Estratificación basado en factores de riesgo tradicionales (Framingham y SCORE) identifican bien personas con muy bajo o muy alto riesgo de IAM y Stroke Distribucion piramidal de la poblacion según riesgo, la mayoría pertenecen a riesgo intermedio, la mayoria de eventos ocurren en riesgo intermedio

13 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO La mayoría de la población es de riesgo intermedio La mayoría de los eventos CV suceden en riesgo intermedio Bajo poder predictivo de los scores tradicionales (Framingham – SCORE) en población de riesgo intermedio Distribucion piramidal de la poblacion según riesgo, la mayoría pertenecen a riesgo intermedio, la mayoria de eventos ocurren en riesgo intermedio Individuos en riesgo no adecuadamente identificados y no apropiadamente tratados

14 LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones LIMITACIONES DE SCORES DE RIESGO PROPUESTA Factores de riesgo tradicionales La detección y el grado de severidad de la aterosclerosis subclínica permitiría una mejor estratificación de riesgo y adoptar medidas para mejorar resultados Una mejor evaluación de riesgo puede ser útil en disminuir eventos a través de medidas preventivas más apropiadas

15 ¿Por qué buscar aterosclerosis subclínica?
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones ¿Por qué buscar aterosclerosis subclínica? Base Racional

16 Gran parte son diagnosticados cuando sucede el evento (TARDE)
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR BASE RACIONAL Concepto de Continuum… Desde la disfunción endotelial al evento cardiovascular Atersoclerosis es una enfermedad inflamatoria, crónica, progresiva con una larga fase asintomática Gran parte son diagnosticados cuando sucede el evento (TARDE)

17 DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR BASE RACIONAL
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR BASE RACIONAL 30-50% de pacientes con aterosclerosis asintomática su primera manifestación es una IAM American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2006 Update. Zipes DP. Circulation 1998;98: 2334–2351. Zheng ZJ. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:123–126. Enfermedad arterial no reconocida (asintomática) o mal clasificada por score de FRCV tradicionales Eventos en pacientes sin tratamiento preventivo

18 DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR BASE RACIONAL
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR BASE RACIONAL ¿Qué implicancias tienen identificar a los pacientes con enfermedad subclínica? Metaanálisis de marcadores subrogantes de aterosclerosis y predicción de eventos CV (estudios prospectivos de enfermedad subclínica) EIMC Score de calcio coronario Índice tobillo/brazo Velocidad de onda de pulso Simon A. Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006; 48: 392–6. Incidencia anual de eventos coronarios < 1% en ausencia de aterosclerosis y aumenta entre >1-3% en presencia de aterosclerosis subclínica. La detección de enfermedad asintomática es un método útil de screening para la predicción de eventos vasculares

19 ¿Cómo buscar aterosclerosis subclínica?
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones ¿Cómo buscar aterosclerosis subclínica? Los métodos

20 Los métodos para buscar aterosclerosis subclínica
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Los métodos para buscar aterosclerosis subclínica

21 DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones DETECCIÓN TEMPRANA DE DAÑO VASCULAR BASE RACIONAL Mediciones no invasivas de aterosclerosis en relación a diferentes estadio del proceso aterosclerótico ATEROSCL TEMPRANA ATEROSCL. AVANZADA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL RIGIDEZ VASCULAR MORFOLOGÍA - EIMC - Score calcio coronario - RMI Deterioro de la función endotelial y rigidez arterial constituyen eventos tempranos en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares Adaptado de ter Avest E, et al. Clinical Science 2007;112,

22 CALCULO DEL RIESGO CV GLOBAL
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones CALCULO DEL RIESGO CV GLOBAL RIESGO GENETICO (FACTORES HEREDOFAMILIARES) RIESGO CV CLINICO (FACTORES DE RIESGO CV) RIESGO CV TISULAR (MARCADORES DE RIESGO TISULAR) RIESGO CV BIOQÚIMICO (MARCADORES DE RIESGO BIOQUIMICOS) Gentileza Dr. Pedro Forcada

23 Espesor íntima-media Agenda: - Introducción
Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Espesor íntima-media Desde 1990 evaluacion EIMC con eco alta resolucion mas poderosa herramienta para evaluar atc sub clinica

24 Espesor íntima-media EL ESPESOR MIOINTIMAL COMO FACTOR
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Espesor íntima-media EL ESPESOR MIOINTIMAL COMO FACTOR DE PREDICCIÓN DE INFARTO Y ATAQUE CEREBRAL < 0.87 mm 0.87 – 0.96 mm 0.97 – 1.05 mm 1.06 – 1.17 mm > 1.18 mm Cardiovascular Health Study N Engl J Med 1999; 340:

25 Espesor intima-media y eventos cardiovasculares
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Espesor íntima-media Espesor intima-media y eventos cardiovasculares Tasa de IAM o ACV/1000 pac año Quintilos de Espesor Intima Media Cardiovascular Health Study O’Leary DH y col. NEJM 1999; 340:14-22

26 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Espesor íntima-media Meta-análisis de 8 estudios examinan la relación entre EIMC y eventos CV RR de IAM para 1 DS de diferencia en carótida común fue 1.26 [95% CI: 1.21–1.30] y para 0.10 mm de diferencia 1.15 (95% CI: 1.12–1.17). RR para Stroke para 1 DS de diferencia en carótida común fue 1.32 (95% CI: 1.27–1.38), y para 0.10 mm de diferencia 1.18 (95% CI: 1.16–1.21). Lorenz MW. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2007; 115: 459–67. Espesor íntima-media carotídeo constituye un fuerte y válido predictor de eventos cardiovasculares

27 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones ¿EIMC mejora la predicción de eventos coronarios comparado con score de Framingham? Estudio de 1969 pacientes dislipémicos de bajo e intermedio riesgo Score Framingham riesgo independiente (p < 0,04) EIMC riesgo independiente (p < 0,04) EIMC mejoró significativamente el valor predictivo de FRS (p=0,04) Baldassarre . Measurement of carotid intima-media thickness in dyslipidemic patients increases the power of traditional risk factors to predict cardiovascular events. Atherosclerosis 2007; 191: 403–8. Ahora bien sabemos que es util como predictor de eventos en pacientes asintomaticos, pero que nos ofrece sobre la practica habitual de prediccion de riesgo basado en escore de riesgo

28 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Guías Europeas de HTA lo incluyen como procedimiento recomendado para la evaluación de daño de órgano blanco en hipertensos

29 APLICACION EIMC PARA LA EVALUACION DEL RIESGO CV
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones APLICACION EIMC PARA LA EVALUACION DEL RIESGO CV Pacientes con riesgo intermedio según FRS (6-20 %) sin EAC establecida, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, diabetes o AAA. Historia familiar de enfermedad CV prematura (H< 55 y M<65) Menores de 60 años con un factor de riesgo muy elevado que per se no serían para medicación Mujeres menores de 60 años con dos o más FRC Journal of the American Society of Echocardiography; 2007; 21(2):

30 Score de calcio coronario
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Score de calcio coronario Cerca de 1000 artículos sobre detección de calcio coronario por TC Pocos estudios de intervención basados en el score de calcio (St. Francis Heart Study)

31 Score de calcio coronario
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Score de calcio coronario Estudio prospecivo de individuos asintomáticos 1.00 0 (n=11,044) 1-10 (n=3,567) (n=5,032) 0.95 (n=2,616) 0.90 (n=561) (n=955) 0.85 Sobrevida acumulada (n=514) 0.80 0.75 1,000+ (n=964) 0.70 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 Tiempo de seguimiento en años Budoff, et al. JACC 2007; 49:

32 Score de calcio coronario
Curvas ROC que muetran el valor adicional del score de calcio coronario sobre el número total de factores de riesgo clínicos y sobre la edad Valor adicional sobre el número total de FRCV Valor adicional sobre la edad 1.0 1.0 0.813 ( ) 0.813 ( ) 0.8 0.8 0.6 0.6 Sensitivity 0.771 ( ) 0.611 ( ) 0.4 0.4 0.2 0.2 p<0.0001 p<0.0001 0.0 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 - Specificity 1 - Specificity Budoff, et al. JACC 2007; 49:

33 Score de calcio coronario
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Score de calcio coronario 2005 AHA Scientific Statement Recomienda su uso en pacientes con riesgo intermedio por de Framingham (riesgo a 10 años entre 10 y 20%) Limitaciones: costo, disponibilidad, radiación

34 Score de calcio coronario
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Score de calcio coronario Medición de calcio coronario por TC y EIMC y placa por ecografía, mayor tiempo de uso y capaces de proveer evidencias directa de la presencia y extensión de la aterosclerosis

35 Dilatación mediada por flujo
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Función endotelial Dilatación mediada por flujo

36 Dilatación mediada por flujo
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Función endotelial Dilatación mediada por flujo Función endotelial y pronóstico CV en hipertensos Buena correlación con riesgo de eventos CV Kuvin JT, Karas RH. Clinical utility of endothelial function testing: ready for prime time? Circulation 2003,107:3243–7. Predicción de morbilidad CV independiente de FRCV tradicionales Chan SY. The prognostic importance of endothelial dysfunction and carotid atheroma burden in patients with coronary artery disease. Am Coll Cardiol. 2003;42:1037–1043. Limitaciones: reproducibilidad, variabilidad de aspectos técnicos y biológicos, estandarización ter Avest E, et al. What is the role of non-invasive measurements of atherosclerosis in individual cardiovascular risk prediction?. Clinical Science 2007;112, Circulation 2001;104:191-6

37 RIGIDEZ ARTERIAL Agenda: - Introducción
Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones RIGIDEZ ARTERIAL

38 EVA: early vascular aging
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones RIGIDEZ ARTERIAL EVA: early vascular aging ADAM: aggressive decrease of atherosclerosis modifiers

39 RIGIDEZ ARTERIAL Rigidez arterial (marcadores subrogantes)
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones RIGIDEZ ARTERIAL Rigidez arterial (marcadores subrogantes) Velocidad onda de pulso carótida/femoral (gold standard) Presión sistólica y de pulso central aórtica Análisis de onda de pulso (onda reflejada, índice de aumentación) Cálculo del cambio en el diámetro (área) de una arteria con respecto a la presión de distensión

40 Concepto de “Biomarcador tisular”
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones RIGIDEZ ARTERIAL Concepto de “Biomarcador tisular” . Arterial stiffness is a cumulative measure of the damaging effects of CV risk factors on the arterial wall with aging. Arterial stiffness, which reflects the true arterial wall damage of CV risk factors, increases with aging. By contrast, mean BP (MBP), glycemia, and lipids, which are fluctuating along the follow-up of patients, may give a constant value when combined into a CV risk score if their fluctuations occur in opposite directions, and their mean variation compensates for the effects of aging. Thus, measuring circulating biomarkers at a certain time may give only a snapshot and not the whole history of arterial wall damage. The gray zone before the time at measurement indicates that, most often, the physician does not know the amount of exposure to CV risk factors. La rigidez arterial integra los efectos acumulados a lo largo del tiempo de los factores de riesgo conocidos y no conocidos Rigidez arterial refleja el verdadero daño sobre el árbol arterial

41 Concepto de “Biomarcador tisular”
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones RIGIDEZ ARTERIAL Concepto de “Biomarcador tisular” La rigidez arterial integra los efectos acumulados a lo largo del tiempo de los factores de riesgo conocidos y no conocidos, y pueden ser detectados antes de que ocurra el evento, en un estadio donde la intervención puede revertir el daño

42 RIGIDEZ ARTERIAL Predictor de riesgo
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones RIGIDEZ ARTERIAL Predictor de riesgo Aumento de velocidad de onda de pulso (VOP) y presión de pulso aórtica central son importantes predictores independientes de eventos más allá de los FRCV Lane H, et al. Noninvaive assesment of preclinical atherosclerosis. Vascular Health and Risk Management 2006:2(1) 19-30 Velocidad onda de pulso marcador de riesgo independiente para: Mortalidad cardiovascular (Laurent S, Boutouyrie P, et al. Hypertension 2001;37:1236–41) (Meaume S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:2046–50) Eventos cerebrovasculares (Laurent S, Boutouyrie P. CNS Drugs 2005;19:1–11)

43 Rigidez Arterial Rigidez arterial particularmente asociada a:
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Rigidez Arterial Rigidez arterial particularmente asociada a: Enfermedad cerebral silente de pequeños vasos Henskens LH. Hypertension. 2008;52:1120 –1126. Disminución de la función cognitiva estudios tranversales Hanon O. Stroke. 2005;36: 2193–2197. Predictor independiente de pérdida de función cognitiva en estudios longitudinales Scuteri A. J Hypertens. 2007;25: 1035–1040.

44 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Valor predictivo adicional de la rigidez arterial a los factores de riesgo CV clásicos 2835 pacientes añosos del Rotterdam Study adición de VOP mejoró significativamente el valor predictivo de criterios combinados (FRCV clásicos + índice tobillo/brazo + EIMC + presión pulso braquial) Mattace-Raso FU. Circulation. 2006;113:657–663. In a group of low-to-medium–risk hypertensive patients19 with a longitudinal follow-up of 5.9 years, the predictive values of aortic stiffness (CF-PWV) and FRS for CHD events were assessed from the AUC. PWV and FRS had similar predictive values (AUC: and , respectively, meanSD). When PWV and FRS were combined, the predictive value significantly increased (AUC: ; P0.001 vs each component), indicating that PWV improved the prediction of CHD events beyond FRS. Similarly, in a population of 2835 elderly subjects participating in the Rotterdam study,20 the addition of aortic stiffness (PWV) significantly improved the predictivevalue of a combined criteria (classic CV risk factorsanklearm indexcarotid intima-media thicknessbrachial pulse pressure) for future CV events. 1045 pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado con seguimiento de 5,9 años Boutouyrie P. Hypertension 2002;39:10–15.

45 Kullo, I. J. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1413-1426
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Algoritmo propuesto incorporando evaluación arterial en prevención primaria Kullo, I. J. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:

46 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones ¿Qué requisitos debería cumplir un método de detección temprana de lesión vascular para utilizarlo en la práctica cotidiana?

47 EL MÉTODO IDEAL Accesible y disponible Costo aceptable
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones EL MÉTODO IDEAL Accesible y disponible Costo aceptable No invasivo y seguro Reproducible y simple No operador dependiente Preciso (mediciones no varía una de otra) Validado (el promedio del múltiples mediciones se aproxima al valor exacto y verdadero)

48 EL MÉTODO IDEAL Detección temprana de lesión vascular
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones EL MÉTODO IDEAL Detección temprana de lesión vascular Valor predictivo de riesgo vascular (eventos) Valor predictivo adicional sobre scores de riesgo basados en FRCV tradicionales Su resultado modifique conducta previa Las intervenciones adoptadas en base a sus resultados modifiquen pronóstico y puntos finales duros

49 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Conclusiones ¿ Cómo aplicar toda esta evidencia mañana en nuestros consultorios? ¿Qué ocurre en la práctica diaria? pendientes estudios randomizados y prospectivos que correlacionen reducción de aterosclerosis subclínica y disminución de eventos clínicos duros

50 Control de la P.A. en el mundo
<140 / <90 mmHg <160 / <95 mmHg 27% 16% 20,5% 20% 19% Canadá EUA Finlandia España Australia Tanto en países del primer mundo como en países del tercer mundo las tasas de control de la presión arterial son insuficientes. Esto también se observa cuando los niveles de PA son mas elevados (<160/95 mmHg). 1. MRFIT. JAMA 1982; 248: 2. JNC VI. Arch Intern Med 1997; 157: 3. Hypertension 1991; 26: 60-69 4. Am J Hypertens 1999; 12: 113S-120S 5. J Hypertens 1998; 16: 6% 24% 22,5% 17,5% 9% Inglaterra Francia Alemania Escocia India Mancia und Grassi, Eur. Heart J. (Suppl. 1): 14-19, 1999

51 Cumplimiento de metas en la práctica diaria
Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Conclusiones Cumplimiento de metas en la práctica diaria Gentileza Dr. Daniel Flichtentrei

52 Conclusiones Agenda: - Introducción
Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Conclusiones Gentileza Dr. Daniel Flichtentrei

53 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Conclusiones ¿Cuál o cuáles es el mejor método para aplicar en estratificación de riesgo poblacional? ¿A qué población someter a búsqueda de lesión vascular temprana? pendientes estudios randomizados y prospectivos que correlacionen reducción de aterosclerosis subclínica y disminución de eventos clínicos duros

54 ¿Está en riesgo?

55 Agenda: - Introducción Limitaciones scores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Score calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Conclusiones ¿Cuál o cuáles es el mejor método para aplicar en estratificación de riesgo poblacional? ¿A qué población someter a búsqueda de lesión vascular temprana? ¿Cuáles son los puntos de corte de cada determinación para modificar conductas (normalidad)? ¿Puntos de corte o riesgo continuo, valores según población? ¿Deben los pacientes con aterosclerosis subclínicas ser tratados? pendientes estudios randomizados y prospectivos que correlacionen reducción de aterosclerosis subclínica y disminución de eventos clínicos duros

56 Agenda: - Introducción Limitaciones escores de riesgo tradicionales Búsqueda ATC subclínica (Base racional) Métodos de detección: . EIMC . Escore calcio . Función endotelial . Rigidez arterial - El método ideal - Conclusiones Conclusiones “Llega un momento en que el espíritu prefiere lo que confirma su saber a lo que lo contradice, o prefiere las respuestas a las preguntas” Gastón Bachelard

57 Gracias por su atención
Agradecimientos: Diego Nannini, Daniel Flichtentrei, Alcides Greca, Daniel Piskorz, Pedro Forcada, Fernando Filippini, Gustavo Lavenia, Alfredo Rovere