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Hotel Beatriz Fuengirola 2008 JJGD. ESTATINAS. LO NUEVO EN PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA HDL Y LA HISTORIA DEL TORCETRAPIB. OBESIDAD. CULEBRON GLITAZONAS.

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1 Hotel Beatriz Fuengirola 2008 JJGD

2 ESTATINAS. LO NUEVO EN PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA HDL Y LA HISTORIA DEL TORCETRAPIB. OBESIDAD. CULEBRON GLITAZONAS.

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4 Se investigo la asociación entre el BMI en niños (7 a 13 años) y la aparicion de cardiopatía isquémica en edad adulta (> 25 años), con y sin ajuste por el peso al nacer. Se trata de una cohorte de 276,835 escolares daneses cuyo peso y talla fue medida nacidos entre 1930 y 1976 Los eventos fueron evaluados a través de registros nacionales.

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6 Baker J et al. N Engl J Med 2007;357: Adjusted Hazard Ratio for the Risk of a Fatal or a Nonfatal CHD Event in Adulthood in Relation to a 1-Unit Increase in BMI z Score in a Cohort of 276,835 Children

7 Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2007;357: Annual Excess Coronary Heart Disease (CHD) Events from 2020 to 2035 Associated with Three Projections of Future Adult Obesity

8 Reducción del 24 %

9 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Rucker, D. et al. BMJ 2007;335: Fig 1 Results of search for relevant studies

10 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Rucker, D. et al. BMJ 2007;335: REDUCCION PESO CON ORLISTAT (kg)

11 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Rucker, D. et al. BMJ 2007;335: REDUCCION PESO CON SIBUTRAMINA

12 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Rucker, D. et al. BMJ 2007;335: REDUCCION PESO CON RIMONABANT (KG)

13 Rimonabant, sibutramina y orlistat reducen de forma modesta el peso (menos de 5kg) con efectos diferentes sobre los factores de riesgo cardiovascular y diferentes perfiles de efectos adversos. No existen en la actualidad datos sobre su efecto en endpoints clinicos aunque existen estudios en marcha

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16 14-JUNIO2007

17 5-julio-2007

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19 12-SEPTIEMBRE-2007

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22 12-diciembre-2007

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24 No hay por tanto dudas con la información actual que el uso de glitazonas suponen un aumento del riesgo de IC, tanto con pioglitazona como rosiglitazona Existe una duda mas que razonable sobre los efectos de la rosiglitazona pero no de la pioglitazona sobre la incidencia de IAM y un posible aumento de la mortalidad cardiovascular.

25 PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA

26 WOSCOPS 7,9 % p < 0,001 5,5 %

27 5778 (91.1%) aceptaron el seguimiento a 10 años. El % de pacientes tratados con estatinas según los grupos iniciales son respectivamente : % y 24.3% a 1 año, % y 29.4% a 3 años, y % y 35.2% a 5 años. (p<0.001 para todas las comparaciones).

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29 Estos resultados beneficiosos a los 10 años de finalizado el estudio no pueden extrapolarse al campo de la prevención secundaria. A destacar la ausencia a los 15 años de un aumento de la mortalidad por causas no cardiovasculares ni por cáncer excepto en el cáncer de próstata. 1.8% a 2.7% (P = 0.03).

30 Datos obtenidos de 61 estudios prospectivos observacionales, consistente en casi adultos sin enfermedad previa y con medidas basales de colesterol total y tension arterial. Durante cerca de 12 millones persona-año en riesgo entre edades de 40 a 89 años se produjeron muertes vasculares( Card. isquémica, ACV, otros). Se dispuso de información sobre su HDL c en participantes entre los que se produjeron 5000 muertes vasculares (3000 Card. Isquémica, 1000 ACV, 1000 otros).

31 MORTALIDAD POR CARDIOPATIA ISQUEMICA AJUSTADO POR EDAD

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33 Ajustando por edadAjustando por tensión arterial

34 En el PSC la relación continua observada entre los niveles de colesterol total y mortalidad por cardiopatía isquémica entre todos los rangos de edad es acorde con los resultados de los estudios randomizados y con la estrategia de reducir los niveles de colesterol en todos los grupos de edad. La ausencia de una asociación independiente positiva entre colesterol total y mortalidad por ACV en edad media o en aquellos con TA >145 mm Hg e incluso su relación negativa con la mortalidad por ACV a edades avanzadas o mayor tensión arterial, es inexplicada y necesita mas valoración.

35 Prevención secundaria. No hay dudas. Prevención primaria. Mortalidad total. RR 0,95(0, ) No se ve reducida por estatinas. Eventos CV. RR 0,82 (0,77-0,87).RR absoluto 1,5 %. 67 personas tratadas 5 años para prevenir 1 ECV. No hay reducción de eventos CV ni en mujeres ni en > 69 años independientemente del sexo. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet Jan 20;369(9557):168-9.

36 CRITERIOS DE INCLUSION 1.Randomizacion a estatinas o placebo 2.Cardiopatía isquémica documentada en el momento de la randomizacion 3.Al menos incluir 50 pacientes ancianos por estudio (definido como >65años) 4.Al menos 6 meses de seguimiento 5.Datos de mortalidad global, por Card. Isquémica, IAM no fatal, necesidad de revascularización o ACV. J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

37 El uso de estatinas reduce el 22 % el riesgo de muerte a los 5 años en pacientes >65 años con Cardiopatía isquémica comparado con placebo. El numero de pacientes a tratar para salvar una vida es de 28 J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

38 El uso de estatinas reduce un 30 % el riesgo de muerte por cardiopatia isquemica a los 5 años en pacientes > 65 años con Cardiopatía isquémica comparado con placebo. El numero de pacientes a tratar para salvar una vida es de 34 J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

39 El uso de estatinas reduce el 25 % el riesgo de ACV a los 5 años en pacientes > 65 años con Cardiopatía isquémica comparado con placebo. J Am Coll Cardiol 2008;51:37–45

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41 771 pts with NSTE-ACS sent to early coronary angiography (<48 hours) Jan 05 - Dec 06 Randomization (N=191) Atorvastatin 80 mg 12 hrs pre-angio; further 40 mg 2 hrs before N=96 Coronary angiography Placebo 12 hrs pre-angio; further dose 2 hrs before N=95 Primary combined end point: 30-day death, MI, TVR 1 st blood sample (pre-PCI) CK-MB, troponin-I, myoglobin, CRP ARMYDA-ACS : Diseño 2 nd and 3 rd blood samples (8 and 24 hrs post-PCI) 30 days 580 pts excluded for: statin therapy - 41 emergency angiography - 43 LVEF <30% - 30 contraindications to statins - 15 severe renal failure PCI atorvastatin N=86 PCI placebo N=85 20 pts excluded for indication to: - medical therapy (N=8) - bypass surgery (N=12) atorvast. Patti et al. J Am Coll Cardiol.2007; 49:

42 Individual and Combined Outcome Measures of the Primary End Point at 30 days ARMYDA-ACS 4/86 (5%) 13/85 (15%) 1/85 (2%) 14/85 (17%) 4/86 (5%) P=0.04 P=0.01 % Endpoint primario combinado Patti et al. J Am Coll Cardiol.2007; 49:

43 ARMYDA-ACS: CONCLUSIONES ARMYDA-ACS indica que incluso un tratamiento de corta duración con atorvastatina previo a ICP puede mejorar la evolución en pacientes con SCASET. Este beneficio ocurre a expensas fundamentalmente de la reducción de IAM periprocedimiento (reduccion de riesgo relativo del 70 %) Los efectos pleiotropicos de las estatinas pueden ser las responsables de este efecto.

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45 En el Treating to New Targets (TNT) trial 2661 pacientes alcanzaron un LDLc < 70 mg/dl. El objetivo de este estudio era comprobar si la asociacion inversa entre HDLc y eventos CV se mantiene a bajos niveles de LDL. N Engl J Med 357:1301, September 27, 2007

46 Pacientes LDL <70 N Engl J Med 357:1301, September 27, 2007

47 Las estatinas reducen los niveles de LDLc y enlentecen la progresión de la arteriosclerosis coronaria. Las estatinas aumentan los niveles de HDLc entre un 5 a un 15 % pero no se ha establecido si este aumento se traduce en un beneficio clínico significativo. El objetivo de este estudio es determinar la contribución relativa del aumento de HDLc por las estatinas en la progresion de la arteriosclerosis coronaria. Las estatinas reducen los niveles de LDLc y enlentecen la progresión de la arteriosclerosis coronaria. Las estatinas aumentan los niveles de HDLc entre un 5 a un 15 % pero no se ha establecido si este aumento se traduce en un beneficio clínico significativo. El objetivo de este estudio es determinar la contribución relativa del aumento de HDLc por las estatinas en la progresion de la arteriosclerosis coronaria. Nicholls SJ, et al. JAMA Feb; 297(5):

48 18 o 24 meses de seguimiento Nicholls SJ, et al. JAMA Feb; 297(5):

49 En el análisis multivariable los niveles medios de LDLc y de aumento de HDLc fueron predictores independientes de la regresión de ateroma. La regresión de ateroma significativa (> 5% reducción de volumen de ateroma) se observo en pacientes con reducciones de LDL c por debajo de la media con tratamiento e incrementos de HDLc por encima de la media(7,5 %)

50 El tratamiento con estatinas se asocia con regresión de la arteriosclerosis coronaria cuando LDLc es reducido sustancialmente y HDL c aumenta mas de un 7,5% Estos hallazgos sugieren que el beneficio de las estatinas son derivados de reducción en los niveles de lipoproteínas aterogénicas y aumentos en HDL c El tratamiento con estatinas se asocia con regresión de la arteriosclerosis coronaria cuando LDLc es reducido sustancialmente y HDL c aumenta mas de un 7,5% Estos hallazgos sugieren que el beneficio de las estatinas son derivados de reducción en los niveles de lipoproteínas aterogénicas y aumentos en HDL c Nicholls SJ, et al. JAMA Feb; 297(5):

51 N Engl J Med 2007;356:

52 Objetivo Primario: Cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma Objetivo secundario: Volumen total de ateroma normalizado; cambio en el volumen de ateroma en el segmento de 10 mm más afectado Objetivo Primario: Cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma Objetivo secundario: Volumen total de ateroma normalizado; cambio en el volumen de ateroma en el segmento de 10 mm más afectado R 24 meses de seguimiento 4-10 semanas de tratamiento continuo con atorvastatina dirigido a alcanzar niveles de LDL de mg/dl N Engl J Med 2007;356:

53 El cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma no fue diferente entre los grupos de tratamiento Cambio del volúmen del ateroma desde la evaluación de inicio(%) n = 591 n = 597 p = 0.72 Cambio en el porcentaje del volúmen del ateroma N Engl J Med 2007;356:

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55 Torcetrapib demostró en este estudio ser una estrategia efectiva en aumentar los niveles de HDL. Sin embargo, no hubo ningún efecto sobre la progresión de ateroesclerosis, a pesar de haber logrado el efecto esperado al incrementar el HDL y bajar los niveles de LDL. Torcetrapib demostró en este estudio ser una estrategia efectiva en aumentar los niveles de HDL. Sin embargo, no hubo ningún efecto sobre la progresión de ateroesclerosis, a pesar de haber logrado el efecto esperado al incrementar el HDL y bajar los niveles de LDL. N Engl J Med 2007;356:

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57 Kastelein J et al. N Engl J Med 2007;356: Changes in Levels of High-Density Lipoprotein (HDL) and Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol in Patients Receiving Atorvastatin Alone or Atorvastatin plus Torcetrapib

58 Kastelein J et al. N Engl J Med 2007;356: Average Maximum Carotid Intima-Media Thickness during 24 Months of Treatment Los eventos hipertensivos fueron mas comunes en el grupo de tratamiento combinado (8.9% vs. 3.7%), y los valores de tensión arterial >140/90 fueron superiores en el grupo de torcetrapib. Un aumento sostenido de mas de 15 mm hg de TA sistólica ocurrió en un 2,2 % de pacientes con torcetrapib y atorvastatina frente a un 0,9 % de los pacientes tratados con solo atorvastatina.

59 El uso de torcetrapib en pacientes con hipercolesterolemia familiar no resulto en regresion de la arteriosclerosis, evaluada por por una medidad combinada de grosor de la pared de la arteria carotida, e incluso causo progresion de la enfermedad en los segmentos de la carotida comun. Este efecto ocurrio pese a un incremento no paralelo en los niveles de HDL colesterol (52%) y a una reduccion sustancial de LDL colesterol (21 %)

60 Lancet 2007; 370: 153–60

61 Atorvastatina + TorcetrapibAtorvastatina Lancet 2007; 370: 153–60

62 Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:

63 Seguimiento planeado a 4,5 años Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:

64 Comparado con Atorvastatina, Torcetrapib/Atorva aumento HDL-C en un 72% y redujo LDL-C en un 25%

65 ACV fatal Trauma/suicidio/homicidio Otras causas no cardiovasculares Infeccion Cancer Otras muertes vasculares Insuficiencia cardiaca fatal Otras muertes cardiacas IAM fatal Muerte subita Torcetrapib/ Atorvastatina (n=93) Atorvastatina (n=59 ) Barter PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:

66 Cox proportional hazard model adjusted for age, gender and baseline HDL-C. Excludes 265 patients with missing month 3 HDL-C. Hazard ratios para muerte por Cardiopatia isquemica o IAM no fatal por quintiles de HDLc (grupo de referencia es HDL-C < 60 mg/dL ) CHD Death or Non-Fatal MI (Hazard Ratio) < >93 Quintiles of HDL-C (mg/dL) at Month 3 *P<0.05 * * * Analisis post hoc en el grupo de Atorvastatina- Torcetrapib

67 En los pacientes bajo tratamiento con torcetrapib/atorvastatina (pero no en los pacientes con solo atorvastatina) existía de forma significativa: Aumento de la tensión arterial Reducción del potasio sérico Aumento del bicarbonato sérico Aumento del sodio sérico Aumento de los niveles de aldosterona Estos cambios son consistentes con una activación del sistema renina-angiotensina

68 DISLIPEMIA MAPA- 24 H

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