Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos

Presentación del tema: "Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos"— Transcripción de la presentación:

1 Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos
FLUIDOTERAPIA Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos

2 Objetivos Definir los objetivos de la resucitacion con fluidos
Evaluar una adecuada resucitación Examinar las opciones a administrar.

3 Cual es su elección de fluidos ?

4 Paciente 1 22 años hombre involucrado en accidente de moto Lesiones
laceracion hepática grado III Hemorragia controlada en SOP Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr laboratorio Inicial Hgb 10 g/dL, PT 14.8 sec

5 Opciones Para Resucitacion
Tu opción para resucitación incial podría ser : a) 1500 mL Lactated Ringer’s b) 500 mL 5% albumin c) 500 mL 6% hetastarch d) 2 units paquetes globulares

6 Paciente 2 52 Mujer 4 días despues de trasplante de médula osea por cancer de mama Oncologist sospecha sepsis Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr Hemodinamica Inicial CI 2.2 L/min/m2, SVRI 3000 dynes.sec/cm-5 Labs Inicial Hgb 10 g/dL Sense of deja vu with vital signs

7 Opciones para Resucitación con fluidos
Su fluido inicialmente sería : a) 1500 mL Lactated Ringer’s b) 500 mL 5% albumin c) 500 mL 6% hetastarch d) 2 units paquete globular

8 Paciente 3 60 varón 7 días despues de un bypass aortobifemoral
Transferido a ICU por Falla Respiratoria PEEP 10 cm H2O, FiO2 0.50, PaO2 60 torr Rx Torax demuestra infiltardos bilaterales Vital signs PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto Urinario 20 mL/hr Inicial labs Hgb 10 g/dL

9 Opciones para Resucitación con fluidos
Su fluido inicialmente sería : a) 1500 mL Lactated Ringer’s b) 500 mL 5% albumin c) 1000 mL 6% hetastarch d) 2 units Paquete globular

10 Respuesta Correcta Los tres pacientes deberían ser tratados inicialmente con cristaloides , basados en la literatura o recomendaciones actuales.

11 Razones Para Resucitar con Fluidos
Pacientes criticamente enfermos comunmente están en shock o en riesgo. “Shock” es una inadecuada perfusión tisular manifestado por metabolismo anaeróbico y acidosis láctica . El objetivo primario de la resucitación con fluidos es restaurar el volumen intravascular e intersticial.

12 Compartimentos líquidos
Intracellular Interstitial Intravascular 66% 25% 8%

13 Normal Capillary Homeostasis

14 Compartimentos Fluidos en Shock
Intracellular Interstitial Intravascular Third-space Edema Preload

15 Capillary Leak in Shock

16 Restauracion del espacio intravascuar

17 Objetivos de la resuscitación con fluidos
Traditional goals restore vital signs blood pressure pulse urinary output cardiac output arbitrary formulas predetermined PAOP, CVP

18 Goals of Volume Resuscitation
Resuscitation goals : 1) restore tissue perfusion cellular oxygenation 2) maintain end organ function 3) optimize oxygen delivery oxygen consumption

19 Marcadores de Resuscitación Adecuada
Assessment of Global perfusion Base deficit Arterial lactate SvO2 DO2 VO2 Assessment of Regional perfusion UOP mental status Intramucosal pH (pHi)

20 El Impacto de una inadecuada Resuscitación
Organ dysfunction Organ failure Increased morbidity Increased mortality

21 Resuscitation Fluids Cristaloide Coloides

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23 Tiempo de permanencia Fluid Volume Half-life D5W ~ 0 mL 1 hr D51/2NS 90 mL 4-8 hrs Normal Saline 180 mL 4-8 hrs Lactated Ringer’s 175 mL 4-8 hrs 5% Albumin 500 mL 24 hrs Hetastarch 700 mL hrs Dextran 800 mL 4-8 hrs

24 Cristaloides

25 Cristaloides

26 Cristaloides

27 Cristaloides

28 Cristaloides

29 CRISTALOIDES mOsm/L Hypotonic D5W 274 0.45% NaCl 155 Isotonic
0.9% NaCl (“normal saline”) Lactated Ringer’s 275 Hypertonic 3% NaCl 1025 6% NaCl 2052 7.5%NaCl

30 Cristaloides Ventajas Desventaja Facilmente disponible Bajo costo
resuscita espacio intravascular e interstitial Estimula gasto urinario Desventaja No permanece en el intravascular Grandes volumenes son necesarios Formación de edema

31 Coloides

32 Coloides

33 Coloides

34 Poligelinas: Indicaciones

35 Poligelinas :Contraindicaciones

36 Poligelinas: Precauciones
Deben ser administrados con precaución en: En hipernatremia, ya que contienen sodio, por lo que debe vigilarse este parámetro. En estados de deshidratación, pues en estos casos es el balance de fluidos el que requiere corrección primaria. Disturbios de la coagulación de sangre. Insuficiencia renal, ya que la vía normal de excreción está afectada. En las enfermedades crónicas del hígado, por las posibles alteraciones de la coagulación que existen en éstas.

37 Poligelinas

38 Coloides

39 Coloides

40 Hidroxi-etilalmidones

41 Hidroxi-etilalmidones

42 Hidroxi-etilalmidones

43 Coloides No-Proteicos
Ventajas Facilmente disponibles equivalente a coloides proteicos Desventajas Caro Dosis relacionado a coagulopatia Vida media tisular prolongada (Starches) short intravascular dwell time (dextrans) anaphylaxis (dextrans >> starches) Alteraciones en pruebas cruzadas.

44 Coloides Proteicos Ventajas Desventajas
Permanecen en el intravascular más tiempo Requieren menos volumenes Desventajas caro Cada vez mas dificiles de obtener No restaura volumen interstitial Ingresan an intersticial si hay fuga capilar interfiere concoagulacion (gelatins ) Ocasionalmente anaphylaxis

45 Donde no hay Debate Los coloides permanecen más tiempo en el intravascular que los cristaloides Los coloides expanden más el volumen plasmático que los cristaloides Cristaloides son más propensos a causar edema Los paquetes de glóbulos rojos son necesarios para incrementar la capacidad de transporte de Oxígeno.

46 La gran pregunta es ?... La administración de coloides está relacionado a cambios en los resultados en la resuscitación en los pacientes criticamente enfermos? Su beneficio está por encima de los costos altos?

47 Costos Relativos de Fluidos
Relativos Costos Costos 0.9% saline (500mL) $ dextran-40 (500mL) $ % hetastarch (500mL) $ FFP (per unit) $ pRBCs (per unit) $ % albumin (500mL) $

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49 Conclusiones Cristaloides Productos Sanguíneos
Deben ser considerados de elección inicial No empeora los resultados en el paciente Son significativamente más económicos que los coloides Son tan efectivos como la albumina y non-protein coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos Productos Sanguíneos Son necesarios para incrementar el transporte de oxígeno y corregir la coagulopatía.

50 Conclusiones Albumina y coloides no-proteicos Non-protein colloids
Pueden tener un rol en pacientes sin incremento de permeabilidad capilar Son apropriados para situaciones especificas Non-protein colloids Son equivalentes a la albumina Son preferidos a la albumina basados en las consideraciones económicas.

51 Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373
Conclusiones cristaloide son la elección de resucitación inical para: hemorrhagic shock septic shock hepatic resection thermal injury cardiac surgery dialysis induced hypotension paracentesis cerebral ischemia

52 Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373
Conclusiones (continua) Coloides no-protein deberían ser usados como segunda linea en pacientes que no responden a cristaloides Coloides no-protein pueden ser usados en presencia de fuga capilar con edema pulmonar o edema periférico Cuando coloides estan indicados,coloides no-protein son preferidos a la albumina a causa de su bajo costo